Термин "острый живот" объединяет большую группу заболеваний органов брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний упомянутой группы у беременных сходна или несколько превышает таковую вне беременности. "Острый живот" - не редкость в акушерской практике. Операции по его поводу производятся примерно у 0,2 % беременных.
Чаще всего встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта: аппендикса (составляет до 90 % причин "острого живота" при беременности), желчного пузыря и поджелудочной железы, желудка, кишечника. Клинику "острого живота" могут обусловить гинекологические заболевания (перекрут ножки измененных и неизмененных придатков, нарушения питания миом , внутренние кровотечения и т. п.), различные осложнения беременности, родов и послеродового периода (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и совершившийся разрыв матки, септические осложнения), а также заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (почки, легкие, сердце).
Многообразие причин "острого живота" делает диагностику его нелегкой. При беременности поздних сроков и в родах трудности диагностики возрастают, что неминуемо сказывается на своевременности операции и играет решающую роль в ухудшении прогноза для матери и плода.
Летальность при различных заболеваниях группы "острого живота" значительно выше, чем у небеременных, хотя статистически достоверных современных сведений об этом почти не имеется. Сравнивая данные зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что при остром аппендиците она в 2,5-3 раза, а при отдельных видах кишечной непроходимости в 2-4 раза превосходит таковую у небеременных.
Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, гибель плодов, смерть новорожденных. Подобные осложнения, по данным разных авторов, отмечаются у 5-7 % женщин с острым аппендицитом, у 50-70% при отдельных формах кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90 %. Причиной этих потерь является не только инфицирование плода, плаценты, матки, но и интоксикация (в том числе лекарственная), гипертермия, нарушение гомеостаза у матери.
Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, с задержкой операции.
Симптоматика любых заболеваний при беременности та же, что и вне ее. Проявление симптомов, обычно типичное в начальные сроки беременности, может стать весьма стертым в поздние сроки и в родах. Это объясняется не только значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки, недоступностью для пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Главная причина стертости клинической картины кроется в изменениях реактивности организма женщины при беременности. Известно, что рефлекторная деятельность во многом зависит от гормонального фона, который у беременных весьма отличен от небеременных. Кроме того, фон этот непостоянен и различен в разные сроки беременности, что не может не сказаться на формировании клинических проявлений заболеваний. Поэтому закономерно, что различные патологические процессы, развиваясь на сходном фоне, нередко приобретают общие черты. Одной из них является стертость клинических проявлений заболеваний в поздние сроки беременности и в родах. Похожи и трудности дифференциальной диагностики различных форм группы "острого живота" с одними и теми же заболеваниями: пищевой интоксикацией, пиелонефритом, коликами, а также с разными формами акушерской патологии (начавшиеся схватки, преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты или даже разрыв матки).
Особую сложность для диагностики представляет то обстоятельство, что при беременности пиелонефрит или упомянутая акушерская патология могут иметь место на самом деле, спровоцированные хирургическими заболеваниями или им сопутствующие.
В мировой литературе содержится множество сообщений о том, как больных с хирургическими заболеваниями (аппендицит, холецистит , панкреатит , кишечная непроходимость и др.) оперировали по акушерским показаниям, чаще всего из-за подозрения на отслойку нормально расположенной плаценты. Причиной подобной ошибки служило необычное напряжение матки (гипертонус) в сочетании с ее болезненностью и ухудшением общего состояния больной, появляющимися иногда в поздней стадии развития любой абдоминальной катастрофы.
Ведущим в диагностике "острого живота" у беременных является внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой (последних при беременности свыше 16 нед обычно не бывает), болезненности всего живота или его отделов, защитного напряжения мышц, местного или общего вздутия живота, усиленной перистальтики кишечника, притупления перкуторного звука в отлогих местах, симптомов раздражения брюшины и т. п. Большое значение приобретают дополнительные методы исследования, хотя некоторые из них (например, рентгенологические, лапароскопия) имеют при беременности ограниченное применение.
При запущенности процесса практически при всех формах "острого живота" индивидуальные черты заболевания стираются, преобладающими становятся проявления перитонита, интоксикации. Как правило, к ним присоединяются уже выраженные признаки угрозы или начала прерывания беременности. В подобных случаях необходимость операции становится очевидной, но она уже имеет запоздалый характер, связана со значительными техническими трудностями, что нередко и предопределяет неблагоприятный исход.
Любое заболевание группы "острого живота" следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для ее устранения.
Предоперационная подготовка, необходимая при многих заболеваниях, должна быть особенно полноценной и тщательной у беременных. Корригирующую инфузионную терапию следует проводить длительно, рационально, включать в нее переливание крови и ее заменителей, введение белков, электролитов, витаминов.
Эндотрахеальный наркоз, как обеспечивающий оптимальные условия для матери и плода в отношении оксигенации, а также минимальную травматичность операции, предпочтительно использовать и в ранние сроки беременности. Во второй ее половине его применение должно стать обязательным. Операцию необходимо производить со вторым ассистентом, максимально бережно, через достаточный разрез.
Течение операции у беременных может быть осложненным из-за измененной топографии органов, хрупкости и повышенной кровоточивости тканей. Само вмешательство на органах брюшной полости производится типично, сходными являются показания к дренированию или тампонаде. Отношение к беременности является одним из самих спорных вопросов при "остром животе".
Необходимость предварительного опорожнения матки чаще всего обосновывается справедливыми опасениями за судьбу ребенка, невозможностью выполнения основной операции, боязнью генерализации перитонита в послеоперационном периоде из-за наступивших родов, а также неуверенностью в исходе заболевания для матери, на который прогрессирующая беременность может оказать неблагоприятное влияние (случаи панкреатита, паралитической кишечной непроходимости).
Многие авторы считают непоказанным прерывание беременности, если даже операция производится в родах. Наступление родов после операции считается меньшим злом, чем производство кесарева сечения при инфицированной брюшной полости. Опасения развития метроэндометрита и перитонита даже при применении своевременного и массивного лечения антибиотиками широкого спектра действия являются достаточным основанием для удаления матки в тех редких случаях, когда к кесареву сечению бывают вынуждены прибегать в условиях разлитого перитонита.
При любых острых заболеваниях органов брюшной полости следует помнить о том, что при возникновении тяжелейших ситуаций забота о безопасности женщины должна преобладать над всеми другими соображениями, в том числе и над опасениями за судьбу плода.
В последующем изложении поднятые вопросы более подробно рассмотрены применительно к отдельным заболеваниям группы "острого живота".
- Акушерский перитонит после родов
Воспаление брюшины - перитонит, является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. По определению акушерский перитонит - это реакция организма на конфликт... - Перитонит после кесарева сечения
Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования. 1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего - Перекрут ножки опухоли яичника при беременности
Опухоли яичника встречаются при беременности нередко - в 1,2-1,3 % случаев. Гистологическая структура их разнообразна: встречается описание почти всех опухолей, в том числе и злокачественных.
Острым холециститом чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ, во время беременности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Существенную роль в развитии холецистита и...- Острый панкреатит и беременность
Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место [Савельев В. С. и др., 1983]. По сводной мировой статистике, приводимой И. П. Ивановым и соавт. (1980), частота панкр... - Острая кишечная непроходимость при беременности
Острая непроходимость кишечника (ОНК) является одним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной полости. Больные с этой патологией занимают 1,2-3,5 % коек хирургических стационаров - Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и беременность
Перфорация гастродуоденальных язв при беременности встречается исключительно редко. Это объясняется не только редкостью сочетания язвенной болезни с беременностью (от 1:25000 до 1:75000), но и - Профилактика некоторых осложнений при «остром животе»
Профилактика осложнений острых заболеваний органов брюшной полости при беременности должна начинаться задолго до ее наступления. Активное выявление и плановое лечение женщин репродуктивного
А. Диагностика. Во время беременности клиническая картина острых заболеваний органов брюшной полости меняется, что сильно затрудняет их диагностику. Подробное изучение анамнеза и лабораторных данных, а также тщательное физикальное исследование помогают поставить правильный диагноз и решить вопрос о необходимости госпитализации и экстренного хирургического вмешательства. Ниже будут рассмотрены особенности хирургического лечения этих заболеваний во время беременности.
Б. Хирургическое лечение
1. Острый аппендицит. По мере увеличения размеров матки меняется локализация аппендикса, что обусловливает разнообразие клинических проявлений острого аппендицита. Риск гангренозного аппендицита и перфорации аппендикса в III триместре беременности выше (69%), чем в I и во II (31%). При перфорации перинатальная смертность достигает 28%, а в ее отсутствие — только 5%. В связи с этим, если нельзя исключить острый аппендицит, показано экстренное хирургическое вмешательство. При своевременном хирургическом лечении острого аппендицита материнскую смертность удается свести практически к нулю, при этом в 20—25% случаев имеет место гипердиагностика заболевания. Поскольку высок риск ошибочного диагноза, в I триместре беременности наиболее удобным оперативным доступом считается срединная лапаротомия. В поздние сроки беременности разрез выполняют непосредственно над местом наибольшей болезненности. Независимо от того, изменен аппендикс или нет, его удаляют. При перитоните и аппендикулярном абсцессе брюшную полость дренируют и назначают антибиотики широкого спектра действия. В редких случаях приходится накладывать цекостому. При доношенной беременности и разлитом перитоните показано кесарево сечение. При гангренозном аппендиците, если высок риск распространения воспалительного процесса на матку, производят ее экстирпацию. Осложнения аппендэктомии — преждевременные роды и раневая инфекция, поэтому обычно необходима токолитическая терапия и наложение отсроченных швов на переднюю брюшную стенку.
2. Острый холецистит — второе по распространенности (после острого аппендицита) хирургическое заболевание у беременных. Приступы желчной колики, требующие холецистэктомии, наблюдаются редко. У 3,5% беременных камни в желчном пузыре обнаруживают случайно (при плановых УЗИ). Среди женщин 16—45 лет, которым производилась холецистэктомия, беременные составляли 0,3%. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беременных такая же, как у небеременных. Локализация и характер боли у беременных не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены. Острый холецистит у беременных приходится дифференцировать с острым аппендицитом, язвенной болезнью и другими хирургическими заболеваниями. Для подтверждения диагноза вместо рентгенографии и изотопного исследования теперь используют УЗИ.
Острый холецистит вначале лечат консервативно: аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей, анальгетики. Показания к хирургическому вмешательству — неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. Имеются сообщения об успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии на сроке 13—23 нед беременности. В дальнейшем у всех женщин родились здоровые дети.
3. Хронические воспалительные заболевания кишечника. При обострении неспецифического язвенного колита обычно эффективно консервативное лечение. Показания к хирургическому вмешательству — молниеносное течение заболевания, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, не поддающийся консервативному лечению, массивное кровотечение, перитонит, подозрение на рак толстой кишки. В подобных случаях может потребоваться субтотальная колэктомия. Операции меньшего объема дают лишь временный эффект. При болезни Крона хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, кишечной непроходимости, абсцессах и свищах. Обычно производят резекцию пораженного участка кишки и профилактическую аппендэктомию.
4. Кишечная непроходимость у беременных может быть обусловлена спайками, заворотом кишки, инвагинацией и ущемлением грыжи (в порядке убывания частоты). Требуется неотложное хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка (аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд и лечение метаболических нарушений) должна занимать как можно меньше времени. После восстановления проходимости кишки производят тщательную ревизию органов брюшной полости.
5. Разрыв печени наблюдается редко и почти всегда связан с преэклампсией или эклампсией. При хирургическом лечении материнская смертность составляет 33%, при консервативном — 60—96%. Консервативное лечение допустимо только при подкапсульной гематоме печени. Разрыв печени с внутрибрюшным кровотечением — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Поврежденные сосуды перевязывают, ткань печени ушивают атравматичными иглами. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и гемостатические губки. Также эффективна селективная эмболизация кровоточащих сосудов. Для спасения ребенка, устранения преэклампсии и обеспечения оперативного доступа обычно производят кесарево сечение.
Беременность в каждом отдельном случае является сугубо индивидуальным процессом. И касается это не только особенностей вынашивания ребенка, но и формы живота. Чаще всего, по форме живота, уже прошедшие период беременности люди, стараются определить (угадать), кто родится в данном случае - мальчик или девочка.
Врачебная точка зрения на данный факт совершенно иная. Если на живот беременной женщины смотрит врач-специалист, в первую очередь он определяет положение плода и размер матки.
Форма живота и пол ребенка
Несмотря на отвержение факта определения по форме живота пола ребенка всеми медиками и учеными мира, среди простых людей, вера в эту примету остается, и будет жить еще долго.
В народе существует уверенность: если в утробе растет мальчик, форма живота острая, выпирающая вперед. Обычно по такой женщине сзади вообще не скажешь, что она беременна. Ее живот спереди напоминает форму огурчика.
Беременные девочками, согласно народной теории, имеют расплывающийся во все стороны живот, более круглый, чем у тех, кто носит под сердцем мальчика. Кроме того, будущие мамы девочек во время беременности выглядят более одутловато и отечно, и даже лицо становится менее красивым.
Какой формы должен быть живот при беременности?
На самом же деле, форма живота в каждом отдельном случае беременности может носить совершенно индивидуальные особенности, и иметь непохожую на другие форму. Живот у беременной женщины может быть круглый, овальный, острый, грушевидный, квадратный, ассиметричный, «странный», «неправильный», и так далее.
В большинстве случаев, когда течение беременности является нормальным, без патологий, а плод при этом располагается как положено - головкой вниз, то живот будет иметь овальную форму, или как говорят в акушерской среде - овоидную. Такой животик будущей мамы будет похож на яйцо, расположенное вертикально.
Но, это далеко не в каждом случае беременности. Форма живота беременной женщины напрямую зависит и от расположения в нем (в матке) ребенка, и от многих других факторов.
От чего зависит форма живота при беременности?
У любой женщины, и даже у одной и той же, но при разных беременностях, живот будет выглядеть по-разному. И , и форма живота обычно, напрямую зависят от таких факторов, как:
- состояние мышц брюшного пресса;
- наличия или отсутствия жировых отложений в животе;
- скорость набора веса ребенка;
- разновидность плодного предлежания;
- габариты плода;
- количество одновременно вынашиваемых плодов;
- женские анатомические особенности.
В медицине отмечают такие взаимосвязи:
- круглый или квадратный живот характерен для женщин со слабым тонусом мышц, большим объемом околоплодных вод, крупным плодом. Так же при небольшом росте будущей мамы ее живот будет казаться круглым и большим;
- шарообразная форма живота беременной женщины может стать поводом для дополнительного обследования на предмет околоплодных вод. В данном случае, скорее всего, будет вынесен диагноз - многоводие;
- живот в форме груши характерен для слабых мышц брюшины. Они не способны удерживать плод должным образом, отсюда появляется свисание живота вниз;
- аккуратный животик, как правило, сопровождается маловодием. Но, при этом будет играть не малую роль и , его . Обычно такая форма живота присуща миниатюрной форме тела женщины, у которых в утробе растет такой же миниатюрный плод. Чем выше по росту женщина, тем аккуратней и меньше кажется ее живот, в сравнении с низкими и полными женщинами;
- большой острый живот, как правило, бывает при многоплодной беременности (двойня или тройня), у женщин с анатомически узким тазом. Разница бывает, когда женщина рожает впервые - ее живот направлен остротой вверх, а когда роды вторичны - вниз;
- неровный, неправильный, ассиметричной формы живот у беременной женщины, как правило, указывает на косое или поперечное предлежание ребенка. Если плод расположен поперечно, форма живота будет горизонтально овальная.
В любом случае, положение ребенка внутри утробы играет главенствующую роль в форме живота будущей матери. Ребенок растет и двигается внутри него, поворачивается и выставляет вперед разные части своего тела. Поэтому и форма живота может меняться на разных сроках беременности.
Обязательно нужно сообщить врачу, если живот приобретает неправильную форму, и при этом женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота. Это может быть не очень хорошим симптомом, который немедленно требует корректировки или лечения.
В целом форма живота и его размеры зависят еще и от возрастания срока беременности, то есть, от размеров матки.
На ранних сроках матка имеет грушевидную форму. И только потом, она округляется и увеличивается в своих размерах. С увеличением срока беременности матка поднимается выше, растет, и уже на тринадцатой неделе она выходит из тазовой области.
Примерно на шестнадцатой неделе животик округляется, а уже к двадцать второй неделе - визуально увеличивается. Это период не только активного роста матки, но и самого плода. Да еще в этот период увеличивается объем околоплодных вод.
При подъеме матки на уровень пупка форма живота может стать острой, овальной, при нормальном, головном . А перед самыми родами форма живота тоже будет меняться, поскольку ребенок начинает занимать удобную для выхода в свет позицию, опускаясь ниже к шейке матки.
Проблема «острого живота» во время беременности - одна из сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ее причины отражены в табл. 37. При беременности увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что нарушает их функцию и обусловливает атипичное клиническое течение многих острых заболеваний. Кроме того, акушер, хорошо разбирающийся в физиологических изменениях во время беременности и акушерских осложнениях, может не поставить диагноза острого хирургического заболевания; напротив, хирург часто принимает обнаруженные им симптомы за проявления беременности. Эти факторы нередко приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к потенциально опасному промедлению в активном хирургическом лечении острого хирургического заболевания.
Хирургические вмешательства, кроме кесарева сечения, производятся в 0,2-2,2% всех беременностей.
Проблема «острого живота»
Таблица 37
Хирургические причины «острого живота» во время беременности
Диагностика заболеваний брюшной полости
Очень важен для диагностики хирургической патологии при беременности тщательный сбор анамнеза. Важно также точно знать срок беременности (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр беременности).
Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышение тонуса матки.
Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:
Измененные анатомические взаимоотношения;
Затрудненная пальпация органов брюшной полости;
Стертые клинические симптомы;
Симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;
Сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.
Боль
Боль - это основной симптом «острого живота» при беременности. По локализации боли можно предположить причину «острого живота». Генерализованная боль порой обусловлена перитонитом вследствие кровотечения, воспалительной экссудации или наличия кишечного содержимого в животе. Боль, локализованная в нижних отделах живота центрально, нередко связана с повышением тонуса матки, по латеральным нижним отделам живота - с перекрутом, разрывом капсулы новообразования (кисты или опухоли) яичника. Патология нисходящей или
сигмовидной кишки с локализацией боли в нижнем левом квадранте живота встречается редко из-за относительно молодого возраста пациенток. Боль в среднем отделе живота на ранних сроках беременности может быть связана с кишечником, боль в верхних отделах - с патологией печени, селезенки, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.
Другие симптомы
После I триместра беременности боль в животе, сочетающаеся с тошнотой и рвотой, обычно вызвано патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Частый симптом острой хирургической патологии при беременности - диарея (за исключением случаев неспецифического язвенного колита).
Потеря сознания с болью и симптомами раздражения брюшины может указывать на острое хирургическое заболевание брюшной полости с разрывом органа и кровотечением. Температура свыше 38 °С свидетельствует об инфекции, локализация которой уточняется другими клиническими симптомами.
Лабораторная диагностика
Результаты лабораторных тестов, применяемых для диагностики хирургического заболевания, при беременности оцениваются иначе, чем обычно. Диагностическое значение имеет повышение уровня лейкоцитов свыше 12500 в любом триместре беременности, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Риск для плода
Потенциальный риск для плода должен быть сведен к минимуму - риск из-за материнского заболевания (рис. 107), анестезии, воздействия лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения и хирургического вмешательства.
В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре.
Применение анальгетиков в послеоперационном периоде в целом не дает выраженных побочных эффектов. Аспирин следует применять только короткое время, избегать его длительного применения или больших доз. У беременных допустимо использовать антибиотики трех
групп - цефалоспорины, пенициллины, макролиды, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны тетрациклины.
Рис. 107.
Риск развития осложнений беременности при острых заболеваниях брюшной полости
Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагностированной хирургической патологии превышает риск облучения плода (в основном речь идет о подозрении на кишечную непроходимость).
Гипоксия плода - основная опасность для него при хирургическом вмешательстве у матери. Поэтому в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо мониторировать р0 2 матери, сатурацию кислородом ее крови. Обязательно предупреждение компрессии нижней полой вены в положении на спине. Лучшей оксигенации плода также способствуют оксигенотерапия и восполнение ОЦК, падение АД матери может непосредственно приводить к гипоксии плода. Выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие прямой вазоконстрикции и увеличения тонуса матки наблюдается при применении вазопрессорных препаратов, особенно препаратов с α -адренергической активностью, поэтому их следует избегать. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.
Тяжесть воспалительного процесса вследствие хирургического заболевания в большей степени влияет на исход беременности, чем непосредственно хирургическое вмешательство. Частота преждевременных родов возрастает при тяжелых хирургических осложнениях, особенно при перитоните.
Принципы хирургических вмешательств
При клинике «острого живота» показано немедленное хирургическое вмешательство, задержка в диагностике и проведении операции - основной фактор, приводящий к росту осложнений у матери и перинатальным потерям.
Если операция не экстренная и может быть отложена, лучше отложить хирургическое вмешательство до II триместра или послеродового периода.
При подострых ситуациях решение об оперативном вмешательстве следует принимать осторожно.
Предоперационная подготовка включает адекватную гидратацию, наличие препаратов крови и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода.
Необходимо обеспечение адекватной анестезии.
Нужно предупреждать материнскую гипотензию (избегать положения на спине).
Следует избегать излишних манипуляций на беременной матке.
При отсутствии акушерских показаний к проведению операции кесарева сечения не следует производить кесарево сечение вместе с хирургическим вмешательством.
Послеоперационный уход зависит от срока беременности и произведенной операции. В конце беременности тщательный мониторинг сердцебиения плода, предпочтительнее КТГ с одновременной регистрацией сердцебиения плода и тонуса матки, позволяет вовремя диагностировать гипоксию плода и угрозу преждевременных родов. Следует избегать чрезмерного применения седативных препаратов, гипергидратации и своевременно проводить коррекцию электролитных нарушений.
Аппендицит
Острый аппендицит - самая частая хирургическая патология при беременности (рис. 108). Частота его составляет 0,4-1,4 на 1000 бере-
менностей. Частота аппендэктомии в среднем 1 на 1000 беременностей, диагноз аппендицита, по зарубежным данным, интраоперационно подтверждается у 65%, т.е. около 1 на 1500 беременностей, что диктует необходимость тщательной ревизии брюшной полости при обнаружении неизмененного аппендикса.
Рис. 108. Частота острого аппендицита в зависимости от срока беременности
Деструктивные формы наблюдаются при беременности в 2-3 раза чаще, чем у небеременных, что связано с поздней диагностикой и операцией. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность намного выше, если аппендицит осложняется перитонитом.
Клинические симптомы
Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.
1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.
2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.
3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.
Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла.
У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.
Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.
В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 109), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.
По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 110) и разлитого гнойного перитонита.
Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.
Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в
I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхо-
Рис. 109. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных
Рис. 110.
Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности
да матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту (табл. 38).
Таблица 38
Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности
Симптомы острого аппендицита | Триместр |
||
Боли в животе | |||
Локальная болезненность при пальпации | |||
Жидкий стул | |||
Напряжение мышц | |||
Симптомы: | |||
Щеткина-Блюмберга; | |||
Ровзинга; | |||
Ситковского; | |||
Температура >37 °С | |||
Лейкоцитоз >12000 | |||
Тахикардия >80 | |||
Лабораторные признаки
Диагноз в основном устанавливается клинически. Относительный лейкоцитоз беременности (норма до 12 500) затрудняет диагностику инфекции. У 75% наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи может быть пиурия (у 20%) и микрогематурия вследствие перехода воспалительного процесса на парауретральную клетчат-
ку, тесной связи между аппендиксом и мочеточником (обычно при ретроцекальном расположении отростка), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз аппендицита и пиелонефрита.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:
Разрыв кисты желтого тела;
Перекрут ножки опухоли яичника;
Внематочная беременность;
Отслойка плаценты;
Преждевременные роды;
Растяжение круглых связок;
Хориоамнионит;
Нарушение питания миоматозного узла;
Сальпингит;
Пиелонефрит;
Холангит;
Мезентериальный аденит;
Новообразования;
Дивертикулит;
Дивертикул Меккеля.
Лечение
Существует утверждение, что «смерть от аппендицита - это смерть от промедления» (рис. 111). Лечение неосложненного аппендицита при беременности - аппендэктомия.
Обезболивание
Оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. В отдельных случаях при необходимости искусственной вентиляции используют эндотрахеальный наркоз. Предполагаемые технические трудности во время аппендэктомии, страх больной перед операцией должны склонить хирурга к выбору общего обезболивания.
Оперативный доступ
В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в I триместре беременности пользуются доступом Волковича-Дьяконова. Во II и III триместрах этот доступ не всегда достаточен, поэтому пользуют-
Рис. 111.
Хирургическое лечение аппендицита
ся его модификацией по принципу - чем больше срок беременности, тем выше разрез. Последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. При сомнении в диагнозе и разлитом перитоните показана нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время многие авторы рекомендуют производить нижнесрединную лапаротомию, обеспечивающую возможность тщательной ревизии органов брюшной полости, учитывая, что правильность предоперационного диагноза острого аппендицита у беременных составляет 60-80%. Использовать лапароскопию возможно лишь до 16-17 нед беременности.
Активная лечебная тактика в отношении беременных позволяет закончить операцию зашиванием брюшной полости наглухо. При необходимости дренирования дренажи выводятся трансабдоминально, к куполу слепой кишки можно подводить микроирригаторы для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. При деструктивных формах, перитоните, формировании абсцесса показано внутривенное введение антибиотиков.
Влияние на исход беременности
Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевременных родов, особенно при перитоните.
Причины возникновения угрозы прерывания беременности при развитии острого аппендицита 15%.
Инфицирование матки контактным путем - по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб.
Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки.
Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек.
Повышение внутриутробного давления.
Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.
Формирование спаек, способствующих преждевременным сокращениям матки.
С целью профилактики преждевременного прерывания беременности проводятся общепринятые мероприятия - постельный режим, спазмолитики, токолиз сульфатом магния, витамин Е. Токолитическая терапия не нужна при неосложненном аппендиците, но при тяжелых формах обычно она требуется (токолиз сульфатом магния). Если в конце III триместра вскоре после операции развивается родовая деятельность, то тормозить ее не следует.
Недиагностированный аппендицит часто приводит к развитию родовой деятельности. Большая матка нередко способствует локальному отграничению инфекции, однако после родоразрешения, когда матка резко уменьшается, гной выходит в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» резко развивается через несколько часов после родов. В других случаях, когда аппендицит начинает развиваться уже в послеродовом периоде, он обычно редко приводит к перитониту.
Прогноз
Материнская летальность минимальна, перинатальные потери связаны с преждевременными родами или с разлитым перитонитом и сепсисом, т.е. с тяжестью аппендицита, а не с хирургическим вмешательством. Репродуктивные потери - около 15%, частота прерывания беременности выше, если оперативное вмешательство производится после 23 нед (репродуктивные потери 22%).
Перитонит при аппендиците
Летальность при разлитом перитоните, по данным различных авторов, составляет 23-55% для матери, 40-92% для плода, наибольшая летальность - в III триместре беременности. Это обусловлено рядом причин, среди которых главное место занимают снижение пластических свойств брюшины при беременности, оттеснение кверху сальника и других брюшинных образований, наличие огромной полнокровной всасывающей поверхности матки, вследствие чего интоксикация более бурная, чем вне беременности.
Неблагополучные результаты лечения (рис. 112) разлитого гнойного перитонита у беременных вызваны прежде всего снижением иммунитета, характерным для беременности, возрастанием всасывания токсинов в связи с увеличнием поверхности беременной матки, усилением кровоснабжения органов малого таза, смещением вверх большого сальника, снижением его антибактериальной активности и другими изменениями в организме беременной, приводящими к ухудшению противомикробной защиты. В связи с этим для купирования разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, как правило, показано прерывание беременности. Алгоритм лечения в I триместре: после нижнесрединного разреза - инструментальное опорожнение матки через влагалище, аппендэктомия, санация
Рис. 112.
Лечение перитонита
брюшной полости. При кесаревом сечении в поздние сроки в условиях гнойного процесса рекомендуется экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости. Попытка сохранения беременности после аппендэктомии и санации брюшной полости может способствовать появлению межкишечных абсцессов, развитию септического состояния и летальному исходу, как и сохранение инфицированной во время кесарева сечения матки.
Холецистит и холелитиаз
Болезни желчного пузыря - вторая по частоте хирургическая патология при беременности (1-6 на 10 тыс. беременностей). Как минимум 3,5% беременных женщин имеют камни в желчном пузыре. Частота острого холецистита, требующего хирургического вмешательства во время беременности, составляет от 1 на 6,5 тыс. до 1 на 25 тыс. беременностей.
Факторы риска развития болезней желчного пузыря у беременных:
Паритет;
Прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря);
Повышение литогенных свойств желчи;
Изменение моторики желчевыводящих путей, стаз желчи;
Во II и III триместрах - увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению.
Клинические признаки
Такие же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику:
Анорексия;
Тошнота, рвота;
Субфебрилитет;
Боль в правом верхнем квадранте живота.
Печень и диафрагма располагаются выше, желчный пузырь выше правой реберной дуги, в правом верхнем квадранте может располагаться и аппендикс. Холецистит нередко сопровождается болью в эпигастрии, правой подлопаточной области и даже в левом верхнем квадранте живота или левом нижнем. Приступы боли - обычно после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации.
Лабораторные признаки:
Лейкоцитоз со сдвигом влево;
Возможно повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза), билирубина, хотя более характерен относительно нормальный уровень ACT, АЛТ и несколько повышенный - щелочной фосфатазы (у беременных повышен за счет синтеза щелочной фосфатазы плацентой) и билирубина.
УЗИ: камни в желчном пузыре (отсутствуют у 10%), изменения стенки пузыря.
Дифференциальный диагноз:
Аппендицит;
Панкреатит;
Преэклампсия.
Лечение
Вначале рекомендуется консервативное лечение холецистита (рис. 113) при беременности, особенно в I триместре, ибо хирургическое вмешательство на этом сроке может сопровождаться выкидышем. Беременным с выраженной клинической симптоматикой, повторными госпитализациями и сопутствующим панкреатитом показано хирургическое лечение, тогда прогноз для дальнейшего развития беременности обычно благоприятный. В последние годы для большинства пациенток методом выбора считается лапароскопическая холецистэктомия. Оптимальный срок для проведения хирургического вмешательства при холецистите (рис. 114) - II триместр.
Острый панкреатит
Острый панкреатит занимает третье место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Частота его - от 1:3 тыс. до 1:12 тыс. беременностей, однако материнская смертность высокая - 3,4%, перинатальная смертность 11%, что указывает на важность своевременной диагностики этого заболевания.
Причина панкреатита - наличие активированных пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Наиболее часто (как и у небеременных) панкреатит вызван холелитиазом.
Рис. 113.
Консервативное лечение холецистита
Рис. 114.
Хирургическое лечение холецистита
Этиологические факторы острого панкреатита:
Желчнокаменная болезнь;
Гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы);
Воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены);
Семейный панкреатит;
Структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;
Инфекции;
Тяжелая травма живота;
Сосудистая патология;
Гестационная гипертензия;
Алкоголизм.
Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных:
Стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона;
Некоторое повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы;
Повышение содержания липидов в крови;
Повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, приводящее к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях;
Идентичность механизма, вызывающего сокращения гладкой мускулатуры матки и спазм сфинктеров протоков, выводящих желчь и сок поджелудочной железы;
Постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах.
Клинические симптомы
Сильная боль в эпигастрии, опоясывающая, острая или постепенно нарастающая;
Тошнота, рвота;
Субфебрилитет, тахикардия;
Ортостатическая гипотензия;
Напряжение мышц.
Лабораторные данные
При определении диастазы (амилазы) сыворотки она в несколько раз превышает верхнюю границу нормы, однако через 48-72 ч от начала острого процесса может вернуться к нормальным значениям, несмотря на продолжающуюся клинику панкреатита; уровень амилазы не коррелирует с тяжестью заболевания. Обычно диагностируется увеличение липазы сыворотки.
Традиционные методы обследования поджелудочной железы (панкреатическое зондирование, ангиография, ретроградная панкреатогра-
фия) у беременных неприменимы. Единственным возможным инструментальным диагностическим методом, который следует использовать при подозрении на панкреатит, является УЗИ. Метод позволяет выявить осложнения панкреатита - жидкость в брюшной полости, абсцесс, перипанкреатическую гематому, образование псевдокист; провести диагностику холелитиаза и дифференцировать его с другой хирургической патологией. При сроке беременности до 30 нед УЗИ железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки ее визуализации может помешать матка; доступным для осмотра остается только тело железы.
Дифференциальный диагноз:
Токсикоз первой половины беременности;
Преэклампсия;
Прервавшаяся эктопическая беременность (часто с повышением уровня амилазы сыворотки);
Прободение язвы желудка;
Острый холецистит;
Разрыв селезенки;
Абсцесс печени;
Перинефральный абсцесс.
Осложнения
Хотя и у беременных могут наблюдаться обычные осложнения панкреатита, повышенной предрасположенности к ним во время беременности не отмечается. К острым осложнениям относятся геморрагический панкреатит с тяжелой гипотензией и гипокальциемией, респираторный дистресс-синдром, панкреатический асцит, образование абсцесса, липонекроз.
Острый панкреатит у беременной приводит к гипоксии плода вследствие трансплацентарного перехода панкреатических ферментов, гипокальциемии и водно-электролитных нарушений у матери.
Основные принципы лечения
Консервативная терапия
1. Инфузионная терапия.
2. Прекращение энтерального питания.
3. Назогастральный зонд для удаления желудочного содержимого.
4. Анальгетики, спазмолитики парентерально.
5. Парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода).
6. Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал).
7. Антибактериальная терапия (показана при панкреонекрозе).
8. При возникновении угрозы прерывания беременности ее не пролонгируют.
Около 90% больных хорошо реагируют на это лечение, до разрешения заболевания проходит 3-5 дней. Хирургическое вмешательство показано при перипанкреатическом абсцессе, разрыве псевдокисты, при геморрагических и вторичных панкреатитах (при холелитиазе и развитии механической желтухи). Тактика такая же, как у небеременных.
Хирургическое лечение
1. Прерывание беременности при сроке до 12 нед.
2. После 36 нед - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.
3. Хирургическое вмешательство показано при гнойно-септических осложнениях.
4. В III триместре при наличии панкреатогенного перитонита производится кесарево сечение с последующим удалением матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.
Убедительных данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии прерывания беременности на течение и исход острого панкреатита, не имеется.
Прогноз
До разработки медицинских и хирургических методов ведения панкреатита частота материнской смертности была очень высокой и составляла 37%. В настоящее время материнская летальность оценивается в 3,4%, фетальные потери - в 11%.
Острая кишечная непроходимость
Рост числа операций на брюшной полости и воспалительных заболеваний со стороны гениталий закономерно увеличил количество грозных осложнений спаечной болезни во время беременности. Частота в среднем составляет 1-3 случая на 10 тыс. беременностей, варьирует от 1 на 1500 до 1 на 66 500.
Виды кишечной непроходимости
Причины:
Сдавление растущей маткой спаек кишечника после предшествующих хирургических вмешательств (60-70%);
Заворот кишок;
Грыжи;
Новообразования.
При наличии спаек в брюшной полости есть три критических периода в течении беременности, в которые опасность развития острой кишечной непроходимости возрастает:
Выход матки из полости малого таза (3-4 мес беременности);
Опускание головки плода в малый таз в III триместре беременности;
Внезапное уменьшение объема матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления.
В эти периоды создаются предпосылки к изменению топографических взаимоотношений органов брюшной полости. Перемещение кишечных петель при наличии спаек ведет в ряде случаев к перегибам, сдавлению, ущемлению, завороту. Предрасположенность к возникновению острой кишечной непроходимости наблюдается у лиц, перенесших ап-
пендэктомию или операции на женских половых органах. Женщины относятся к группе высокого риска кишечной непроходимости во время первой беременности после хирургического вмешательства.
Причины кишечной непроходимости во время беременности и в послеродовом периоде
Спайки - 55%:
I триместр - 7%;
II триместр - 27%;
III триместр - 45%; Послеродовой период - 21% . Заворот кишок - 25%.
Непроходимость средних отделов тонкого кишечника - 11%.
Непроходимость слепой кишки - 36%.
Непроходимость сигмовидной кишки - 43%.
Непроходимость других отделов - 10% .
Инвагинация - 5%.
Грыжи, карцинома, аппендицит - 5% .
Другие причины - 10% .
Клиника
На рис. 115 приведены симптомы кишечной непроходимости.
Рис. 115.
Симптомы и диагностика кишечной непроходимости
Боль постоянная, диффузная, или периодическая, каждые 4-5 мин при тонкокишечной непроходимости и каждые 10-15 мин при толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости болевой синдром выражен больше, чем при завороте кишок и инвагинации. Исследование перистальтики кишечника мало помогает в установлении раннего диагноза обструкции, в начале заболевания также слабо выражено напряжение мышц живота. При тонкокишечной непроходимости обычно бывает рвота. На поздних этапах заболевания развиваются лихорадка, олигурия, шок вследствие массивной потери жидкости, ацидоза и инфекции.
При подозрении на острую кишечную непроходимость у беременных с указанием на оперативные вмешательства в анамнезе не следует откладывать проведение рентгенологического исследования, ибо риск тяжелых последствий недиагностированной кишечной непроходимости намного превышает риск рентгенологического исследования для плода. В начале заболевания примерно в 50% случаев рентген неинформативен, тогда производится повторный снимок через 4-6 ч. Чаши Клойбера очевидно указывают на кишечную непроходимость.
Заворот кишок - вторая по частоте причина кишечной непроходимости при беременности (около 25% случаев). Первичная обструкция обычно происходит в слепой кишке вследствие нарушений фиксации ее в правом латеральном канале. На рентгенограмме слепая кишка перерастянута и заходит на тень почек.
Инвагинация - нечастая причина кишечной непроходимости при беременности и сложна для диагностики, так как обструкция может быть преходящей и типичные рентгенологические признаки могут отсутствовать.
Лечение
Как проводить консервативную терапию, отражено на рис. 116.
После установления диагноза - лечение только оперативное (рис. 117), стабилизация основных жизненных функций, гидратация. Разрез - срединная лапаротомия. Хирургические принципы те же, что и у небеременных. В том случае, если в III триместре большая матка затрудняет доступ к кишечнику, вначале производится кесарево сечение.
Прогноз
Частота материнской смертности - 10-20% вследствие поздней диагностики и операции, неадекватной предоперационной подготовки,
Рис. 116.
Пояснения в тексте
Рис. 117.
Хирургическое лечение кишечной непроходимости
инфицирования, сердечно-сосудистой недостаточности и необратимого шока. Перинатальная смертность еще выше (26%), ее причины - материнская гипотензия, гипоксия плода.
Язвенная болезнь желудка
При беременности имеет место защитное, по-видимому, эстрогенообусловленное действие в отношении язв желудочно-кишечного тракта, поэтому встречаются они редко, хотя точная частота неизвестна.
Во время беременности снижается моторика желудка, желудочная секреция, возрастает секреция слизи.
Признаки язвенной болезни при беременности могут ошибочно расцениваться как признаки самой беременности (диспепсия, дискомфорт в эпигастрии). При перфорации язвы возникает болевой синдром, появляются перитонеальные симптомы, клиническая картина шока. Для диагностики показана гастроскопия.
В литературе сообщалось менее чем о 100 случаях осложнений язвенной болезни при беременности: перфорации, кровотечении, обструкции, (по большей части в III триместре). Высокая частота смертности обусловлена трудностями диагностики при беременности. При перфорации и кровотечении лечение хирургическое, при обструкции допустимы консервативные методы. В III триместре показано одновременно кесарево сечение для уменьшения вредного влияния на плод гипотензии и гипоксемии матери.
Спонтанный разрыв печени и селезенки
Спонтанное внутрибрюшное кровотечение при беременности имеет различные причины, в том числе травму, предшествующую патологию селезенки, преэклампсию-эклампсию. Точная причина часто неизвестна. Встречается относительно редко. Частота разрыва печени - 1 на 45 тыс. беременностей. Происходит в основном из-за преэклампсии, эклампсии, хотя возможен и спонтанный разрыв.
Клиническая картина разрыва печени характеризуется болью в животе, шоком, ДВС-синдромом с тромбоцитопенией, снижением уровня фибриногена. В типичных случаях гематома локализуется на диафрагмальной поверхности правой доли, но могут быть и внутрипеченочные гематомы. Для подтверждения диагноза применяются УЗИ, компьютерная томография.
При больших разрывах печени показана немедленная лапаротомия, возможны перевязка печеночной артерии, резекция доли печени, ушивание разрыва печени, тампонада; инфузионная терапия, лечение ДВСсиндрома. Хирургическая техника, опыт хирурга очень важны для выживания пациентки.
Разрыв селезенки - почти всегда следствие травматического инсульта в отдаленном или недалеком прошлом (обычно при травме грудной клетки или живота). Истинный спонтанный разрыв (не очевидная травма) обычно происходит во второй половине беременности и отражает эффект ослабления стромы селезенки от давней незамеченной травмы. У таких больных может быть геморрагический шок, клиника
«острого живота». Лечение хирургическое. Материнская смертность составляет около 15%, гибель плода - около 70%.
Разрыв аневризмы селезеночной артерии
По данным аутопсии, частота этой патологии у взрослых - 0,1%, в старческом возрасте - в 100 раз больше. В 6-10% случаев отмечается разрыв дефекта. 25-40% разрывов происходит во время беременности, особенно в III триместре. Материнская смертность при этой патологии - 75% (как и перинатальная), в основном вследствие неправильного диагноза и поздно начатого лечения. Разрыв обычно имеет место на поздних сроках беременности у беременных пожилого возраста и связан с атеросклеротическим поражением сосудов селезенки, портальной гипертензией и болезнью Ehler-Danlos 4-го типа. Часто расценивается как разрыв матки или отслойка плаценты.
До разрыва аневризмы симптомы либо полностью отсутствуют, либо непостоянны, наиболее частое проявление - периодическая боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота. Важно обращать внимание на индукцию боли в эпигастрии при нагибании и наклонах. Хотя наличествует спленомегалия, образование обычно не выявляется, особенно на поздних сроках беременности. При аускультации может выслушиваться шум. Диагноз достоверен при визуализации на рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота овального кальцинированного образования с центральной эхонегативной областью. В стабильной клинической ситуации для установления диагноза применяется ангиография.
При подозрении на заболевание нужна немедленная лапаротомия (совместно с хирургом) с целью улучшения исходов для матери и плода. Производится перевязка селезеночной артерии и резекция аневризмы, можно оставить селезенку при наличии коллатерального кровотока, но в большинстве случаев выполняют спленэктомию.
Патология тазовых органов
Кисты и опухоли яичников при беременности - второе по частоте осложнение после острого аппендицита, если рассматривать вместе абдоминальную и тазовую патологию. Образования яичников обычно бессимптомные, наблюдаются у 0,1% всех беременных женщин. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, перекрут - значительно чаще (в 50-60%).
Особенно распространенное образование яичника на ранних сроках беременности - желтое тело беременности, редко превышающее 6 см в диаметре. Наиболее встречаемые патологические новообразования яичников - зрелые тератомы (21%), серозные цистаденомы (21%), кисты желтого тела (18%) и муцинозные цистаденомы.
При УЗИ определяются размер и консистенция образования. При одностороннем подвижном кистозном образовании без включений оперативное вмешательство может быть отложено до II триместра.
Дифференциальный диагноз:
Новообразования кишечника;
Миоматозный узел на ножке;
Тазовая почка;
Врожденные аномалии матки.
Показания к оперативному вмешательству при беременности:
Образование сохраняется после 15 нед и >6 см в диаметре;
Образование содержит солидный компонент или перегородки;
Образование содержит внутренние разрастания;
Имеется асцит.
Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в III триместре, обычно оперируют после родоразрешения.
Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможной 2-5% частотой рака яичников и для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в I триместре, удаляют хирургическим путем во II триместре.
Перекрут ножки опухоли яичника, маточной трубы и широкой связки может привести к «острому животу» с картиной перитонита и шока. В этом случае обычно предполагаются другие причины, а диагноз перекрута устанавливается на операции.
Показано экстренное оперативное лечение. Правый яичник чаще вовлекается в процесс, чем левый. Боль сначала постепенная, непостоянная, затем усиливается. Перекрут чаще происходит во II триместре. Гистологически чаще это оказываются зрелые тератомы и цистаденомы.
Рак яичников
2-5% всех опухолей яичников при беременности - злокачественные (дисгерминома, незрелая тератома, серозная цистаденокарцинома).
Тактика лечения не отличается от таковой у небеременных - оперативное вмешательство с резекцией большого сальника. Вне зависимости от срока беременности рак яичников обычно лечится активно, с экстирпацией всех тазовых репродуктивных органов, о возможности такой операции пациентка должна быть предупреждена заранее.
Миомы матки
Частота - 0,3-2,6% от всех беременностей. Осложнения при беременности:
Нарушение питания;
Перекрут;
Механическое препятствие в родах.
Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Обычно проводится консервативная терапия, при наличии перекрута изолированного узла на ножке и препятствия в родах показано хирургическое лечение. Миомэктомия при беременности не рекомендуется в связи с возможностью сильного кровотечения. При некрозе узла возможно развитие ДВС-синдрома, нужен контроль коагулограммы.
В начале боль острая, локализованная, желудочно-кишечные симптомы минимальны или отсутствуют. Может быть повышен уровень ферментов гладкой мускулатуры - ACT, ЛДГ, КФК. При УЗИ определяется локализация узла, размер, консистенция, наличие полостей. На ранних сроках беременности допустима диагностическая лапароскопия для дифференциации миомы от опухоли яичника, если УЗИ недостаточно информативно.
Нарушение питания миоматозного узла, как правило, возникает с явлениями угрозы прерывания беременности (повышение тонуса матки). При своевременной диагностике адекватная консервативная терапия (спазмолитики, токолитики) нормализует кровоток в узле миомы и сохраняет беременность без оперативного вмешательства. При достижении плодом жизнеспособности решение о методе родоразрешения и миомэктомии принимается индивидуально в отношении каждой больной.
Современная ультразвуковая диагностика уже на 4-5 месяце беременности позволяет определить, кто же - мальчик или девочка - находится в утробе матери. А в старину женщинам оставалось только гадать и примечать, кого ждать. До нашего времени дошло огромное количество разнообразных примет, по которым наши прапрабабушки вычисляли пол будущего малыша.
Конечно, все мы знаем, что далеко не все приметы сбываются. Зато с ними жить интереснее; а что касается появления ребенка, то попытки отгадать, кто там сидит у тебя в животике, овеивают особой романтикой время беременности. Да и далеко не все женщины желают узнавать при звуковом исследовании пол ребенка, предпочитая, чтобы это стало для них приятной неожиданностью. Разумеется, полностью отказываться от УЗИ нельзя: оно необходимо для того, что контролировать развитие ребенка. Но для себя я решила, что, когда наступит вторая беременность, не буду узнавать заранее, кто у нас родится.
Итак, примет накоплено много. Наблюдать за своими ощущениями, формой живота, активностью малыша так забавно, что большинство женщин с удовольствием следят за этим, не обращая внимания даже на показания УЗИ. В конце концов, техника техникой, но наши-то ощущения всегда с нами, и общаемся мы со своим ребеночком не посредством аппарата, а - в первую очередь - на уровне интуиции, и не от случая к случаю, а ежеминутно, постоянно ощущая в себе биение его жизни. И, конечно, хотим знать, что бы могли означать те или иные моменты в его поведении или нашем состоянии.
Вообще список примет, которые я собрала, довольно объемен; и многие из них по смыслу дублируют друг друга. Поэтому я постаралась выбрать самые, на мой взгляд, интересные:
Итак, о рождении мальчика
свидетельствуют следующие признаки:
- В первый триместр беременности полностью отсутствует утренняя тошнота.
- Сердцебиение плода реже 140 ударов в минуту.
- Живот расположен низко и выдается вперед.
- Живот круглый, как баскетбольный мяч.
- Ареолы вокруг сосков груди сильно потемнели.
- Вы похорошели, просто расцвели.
- Постоянно тянет на солененькое и кислое.
- Организм требует белковой пищи: мяса, молока или сыра.
- Ноги стали чаще мерзнуть.
- На ногах быстрее обычного растут волосы.
- Кожа ладоней очень сухая.
- Нос немного заострился.
- Вас мучает головная боль.
- Цвет мочи приобрел ярко-желтый цвет.
- Поскольку муж и жена - половинки одного целого, то беременность должна сказываться и на супруге. Так вот, если мужчина не отстает от вас, усиленно набирая лишний вес, ждите мальчика.
- Вечером, когда вместе с мужем вы мечтаете о будущем ребенке, проведите такой эксперимент. Снимите с руки обручальное кольцо и подвесьте его на нитке над животом. Это будет удобнее сделать вашему супругу. Если кольцо станет вертеться по кругу, значит, ребенок мужского пола, ну а если качаться из стороны в сторону - родится девочка.
На то, что появится девочка
, указывают такие приметы:
- По утрам не дает покоя тошнота, которая продолжается весь первый триместр беременности.
- Сердцебиение плода достигает 140 ударов в минуту или даже больше.
- Вы не узнаете себя в зеркале: фигура расплылась в самых «опасных» местах - жир откладывается на бедрах и ягодицах.
- Молочные железы увеличиваются неравномерно: левая стала больше правой.
- Ваша грудь значительно увеличилась.
- Ваши волосы вдруг приобрели какой-то рыжеватый оттенок.
- Девочка забирает красоту, поэтому вы слегка подурнели.
- Живот высокий и напоминает по форме дыню.
- Ваши кулинарные пристрастия изменились таким образом, что вы теперь предпочитаете сладкое и фрукты, особенно апельсины.
- Хлеб вы почему-то стали есть без корки.
- Вы капризничаете, обижаетесь по пустякам, стали сентиментальны и мнительны - это совершенно закономерно: ведь в вас живут уже 2 женщины.
- Несмотря на кремы, кожа лица все равно сухая.
- Моча имеет тусклый светло-желтый оттенок.
