Зачастую патологическое течение беременности наблюдается у женщин с уже имеющейся патологией. Первостепенное значение имеет патология сердечно-сосудистой системы. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременных женщин нередко наблюдаются срывы процессов, протекающих в системе кровообращения. Различные приобретенные и врожденные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, ИБС, артериальная гипертония могут значительно осложнить течение беременности.
Поэтому женщина, страдающая какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями, должна находиться под наблюдением специалиста-кардиолога в течение всей беременности.
Одним из патологических изменений организма женщины во время вынашивания плода может быть также и внематочная беременность. Беременность, которая развивается вне пределов матки, а чаще всего в яйцеводе, необходимо заранее распознавать и лечить. Внематочная беременность может быть опасной для жизни и здоровья будущей матери.
При внематочной беременности у женщины обычно наблюдаются следующие признаки: сильная, колющая боль, распространяющаяся на всю брюшную полость; частое обильное кровотечение из влагалища; тошнота, рвота, головокружения, слабость. В случае проявления этих симптомов важно немедленно доставить больную на консультацию к квалифицированному специалисту.
Распознать внематочную беременность очень важно для со хранения здоровья женщины и возможности ее дальнейших родов. Определяют такой вид беременности на основании совместного использования двух научно апробированных методов: периодически повторяемое тестирование беременности и просвечивание ультразвуковой аппаратурой высокого разрешения. Приблизительно 0,05% всех женщин подвержены трофобластической болезни.
При этом заболевании структура клеток, окружающих пузырек беременных (из которого при нормальном течении беременности образуется плацента), в условиях правильного формирования оболочки плаценты преобразовывается не в здоровое детское место, а в конгломерат светлых пузырьков. Причиной развития трофобластической болезни обычно оказывается хромосомное нарушение оплодотворенной яйцеклетки.
Еще одним видом патологического развития беременности является недоношенная беременность. Если будущая мать подозревает, что по каким-либо причинам не сможет доносить плод до установленных сроков, ей следует немедленно обратиться к врачу. Признаками недоношенной беременности являются коричневые бели; усиления таких утренних недомоганий, как тошнота и рвота; родовой токсикоз; понижение веса тела и активности щитовидной железы.
Исключительным, чрезвычайно редко встречающимся заболеванием является рак плодовой оболочки. В половине случаев он развивается на почве трофобластической болезни, в ЗО-40% случаев наступает после выкидыша, а в 1О-20% - после правильной беременности. Признаками этой болезни являются нерегулярное кровотечение, возникающее после выкидыша, родов или после удаления гроздевидного недоноска; наличие опухоли во влагалище, матке или легких. Крайне важно распознать заболевание на ранних стадиях и своевременно провести курс лечения, так как от этого зависит здоровье матери и возможность последующей беременности.
Одним из патологических изменений организма беременной женщины является сахарный диабет, развивающийся во время вынашивания плода. Это переходное состояние, в котором организм не производит достаточного количества инсулина, в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. Серьезные последствия для матери и для ее ребенка могут наступить в том случае, когда избы- ток сахара, находящийся в крови матери, проникает в кровообращение плода через детское место.
В качестве признаков сахарного диабета специалисты отмечают наличие сахара в моче, сильную жажду, частое и обильное мочеиспускание. Не стоит, однако, волноваться, поскольку основные угрозы, связанные с сахарным диабетом при беременности, можно устранить путем точного наблюдения за раннем сахара, в крови. Проводить регулярные анализы можно и в домашних условиях, время от времени делая контрольные анализы в поликлинике.
Возможно и такое патологическое изменение течения беременности, как заражение околоплодной жидкости при попадании во влагалище и матку беременной какой-либо инфекции. Это может стать причиной преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов. Выявить данное заболевание достаточно трудно, поскольку не существует специального теста, способного определить и подтвердить наличие инфекции. Однако симптомы всегда одинаковы, и опытный акушер должен иметь в виду следующие особенности состояния беременной женщины: тахикардия (ускоренное сердц… ение); повышение температуры тела выше 38 °С; болезненность матки при пальпации.
Выбирая способ лечения, опытный врач должен учитывать род микроорганизма, вызвавшего болезненный процесс, и состояние здоровья матери и плода. Если к этому времени плод находится на поздних сроках развития, рекомендуется заканчивать беременность. В том же случае, когда плод еще не созрел и не способен выжить во внематочных условиях, применяют сохраняющие вещества с одновременным введением больших доз антибиотиков, проникающих через барьер оболочки, а также тщательный надзор за состоянием плода.
К патологическим состояниям можно отнести и внутриматочное торможение роста плода. Это является следствием того, что внутриматочная среда, в которой находился плод, недостаточно оптимальна для его правильного развития. Причинами данного заболевания могут являться некоторые заболевания матери, неправильный образ ее жизни, нарушение функционирования детского места - все это влияет на недостаточно быстрый рост плода. Чаще всего внутриматочное торможение роста плода наступает в пер вой беременности. Возраст беременных женщин также является фактором риска: чаще всего это патологическое изменение происходит у беременных, не достигших 17 лет, а также у тех, кто старше 34 лет.
Возникновение внутриматочного торможения роста плода сложно определить, так как в большинстве случаев у данной патологии нет каких-либо внешних проявлений. Опытный акушер, измерив размеры живота, может подозревать, что величина матки или плода меньше нормальной. Подобный диагноз может подтвердить или опровергнуть только ультразвуковое просвечивание.
Можно выделить следующие предрасполагающие факторы, отвечающие за неудачи во внутриматочном развитии плода. Это плохой дородовой уход, риск проявления которого можно значительно снизить путем проведения систематического акушерского надзора; нерациональное питание и слишком малый прирост массы тела в состоянии беременности (чего можно избежать, придерживаясь правильной диеты); чрезмерное употребление алкоголя - в этом случае просто необходима борьба с вредной привычкой.
Однако не следует забывать и о том, что некоторые факторы, вызывающие внутриматочное торможение роста плода, к сожалению, очень трудно или вообще невозможно устранить. К подобным факторам относятся низкий социально-экономический и образовательный уровень беременных женщин, который не позволяет им в нужной степени обеспечить правильное питание и дородовую опеку; предыдущие роды ребенка с чертами гипотрофии или врожденным недостатком; кровотечения в первом или третьем триместре беременности; отклонение расположения детского места, выражающееся в его преждевременном выделении или выступлении вперед; сильно выраженная тошнота и рвота, которые длятся свыше трех месяцев; маловодие или многоводие; неправильный уровень гемоглобина; преждевременное лопание плодового пузыря; серологический конфликт по резус-фактор.
Матери, в предшествующую беременность выносившие малыша с малым весом, только в небольшой степени подвержены риску повторного рождения подобного ребенка. Как правило, статистика показывает тенденцию роста веса ребенка по отношению к предыдущему. На роды слишком маленького ребенка могут по влиять, помимо вышеперечисленных, и следующие факторы: физический или психический стресс будущей матери; неправильное возрастание количества плазмы у беременной, а также отсутствие в организме прогестерона.
При внутриматочном торможении роста плода из всех рекомендуемых в литературе методов можно применить госпитализацию или лечение в домашних условиях. Рекомендуется улучшение диеты, особенно следует учитывать количество белка, железа и энергетическую ценность вводимой пищи; введение лекарств, улучшающих циркуляцию крови детского места. 13 случае, когда усиление патологии настолько велико, что никакой из способов не может уменьшить угрозу жизни или здоровью матери, приходится при бегать к прерыванию беременности.
Среди патологических заболеваний беременных можно выделить и такое, как выпирающее детское место. В этом случае детское место размещено в нижней части матки, целиком или частично закрывает ее внутреннее устье или доходит до его края. Как правило, на ранних неделях беременности низко лежащее детское место выступает достаточно часто, но по мере развития беременности и роста матки детское место в большинстве случаев двигается вверх.
Хотя даже в тех ситуациях, когда не наблюдается его миграция в высшие части матки, дело редко доходит до появления серьезных отклонений. Тесное прилегание детского места к внутреннему устью может вызвать появлениё кровотечения. В ситуациях же, когда детское место целиком или даже частично заходит в устье, роды естественным путем будут, скорее всего, невозможны.
Риск образования выпирающего детского места выше у женщин, имевших механическую чистку стенок матки в связи с выкидышем или родами, а также у женщин, перенесших кесарево сечение или же операцию на мышце матки. Вероятность развития выпирающего детского места возникает в ситуациях, требующих увеличения поверхности плацентьи. Такое развитие зародыша наблюдается в состояниях кислородного голодания и нарушений питания плода. Низко расположенное детское место перемещается с помощью растягивающейся части матки; иногда это происходит уже перед 28-й неделей беременности, но обычно это наступает между 34-38-й неделями ее развития.
Чаще всего это отклонение проявляется в кровотечении безоля, имёющем светло-красный цвет, не сопровождающемся болью в животе, умеренном или обильном. Детское место, заходя во внутреннее устье, находится на пути прохождения плода через родовой канал, в результате естественным путем роды невозможны.
Ситуацию выпирания детского места, протекающую без про явлений, легко диагностировать при помощи ультразвукового исследования, однако иногда эта патология остается незамеченной вплоть до самых родов. Не стоит волноваться без причины: рано распознанное низко расположенное детское место в большинстве случаев само корректируется перед родами и не создает особенных проблем. до наступления 20-й недели беременности подобное состояние не требует лечения. По истёчении этого периода, в случае, если будущая мать не жалуется ни на какие недомогания, ей рекомендуется смена ежедневной модели двигательной активности.
Если у беременной женщины открывается кровотечение, ее необходимо госпитализировать с целью точной оценки состояния матери и плода. Если кровотечение умеренное и его легко остановить, в этом случае врачами рекомендуется сохраняющее лечение, которое включает в себя госпитализацию с обязательным лежанием, тщательный надзор за состоянием беременной и плода, дополнительный прием железа и витамина С, если необходимо - переливание крови. Если же состояние будущей матери не вызывает серьезных опасений, врачи иногда разрешают соблюдение постельного режима в домашних условиях.
Бывают случаи, когда детское место врастает в глубинные слои мышцы матки и становится постоянно связанным с ним. Различают приросшее детское место и вросшее детское место в зависимости от глубины проникновения клеток детского места. Если детское место не отделяется от стенок матки во время третьего родового процесса, то его следует удалить хирургическим путем с целью остановки кровотечения. Если не удается подвязать открытые кровеносные сосуды и тем самым остановить кровотечение, то врачам не остается ничего иного, кроме полного удаления матки.
Причиной около 25% поздних кровотечений является отделение или преждевременный отрыв детского места от стенок матки. Факторами риска в этом случае являются возраст матери, употребление ею никотина, повышенное давление, принятие аспирина на поздних сроках беременности или ранее перенесенное преждевременное отделение детского места. Кровотечение при отделении детского места может быть как легким (при отделении малой степени), так и сильным (при отделении умеренной степени), что может сопровождаться болями в нижней части живота. Также у будущей матери и плода могут наблюдаться симптомы обескровливания.
Диагностика этой патологии производится на основании опроса, врачебного обследования, ультразвукового исследования. При отделении малой степени часто рекомендуется обыкновенный постельный режим, который помогает остановить кровотечение. В случаях умеренной степени отделения детского места безоговорочно рекомендуются постельный режим и тщательный врачебный надзор.
В настоящее время преждевременное отделение детского места не представляет особенной угрозы, и свыше 90% матерей и новорожденных выходят из этой кризисной ситуации без тяжелых последствий. Преждевременное лопание плодового пузыря - это еще один тип патологии течения беременности, который заключается в на рушении оболочки плодного пузыря, предшествующем началу схваток. Симптомом этого явления служит вытекание жидкости из влагалища. В течение суток с момента начала преждевременного лопания пузыря обязательно проводить тщательное врачебное наблюдение за состоянием беременной. В это время необходимо регулярно измерять температуру тела и число белых кровяных телец в крови будущей матери, чтобы предотвратить возможное проявление инфекции.
В случае начала схваток при недозрелом плоде следует приостановить роды, причем большинство акушеров стараются затягивать таким образом роды вплоть до 33-34-х недель. Если пузырь лопнет на 37-й неделе или позже, рекомендуется начать стимулирование родов, поскольку в этом случае велика возможность заражения. Иногда в случае разрыва плодовой оболочки пуповина выскальзывает через канал шейки или через влагалище, выталкиваемая вытекающими водами. Выпавшая пуповина легко может быть передавлена передней частью плода, в результате чего может насту пить ограничение или полная нехватка кислорода для дыхания плода. Нередко пуповина выпадает во время преждевременных родов или в том случае, когда передней частью плода не является головка плода, однако чаще всего это происходит при преждевременном разрыве плодовых оболочек перед началом родовых сокращений матки.
Диагностировать выпадение пуповины достаточно легко: вы павший шнур пуповины может находиться во влагалище или свисать из половых органов. Если происходит пережимание шнура пуповины, то возникает опасность гипоксии плода. В том случае, если будущая мать замечает присутствие пуповины во влагалище или подозревает ее выпадение, она должна максимально предохранять пуповину от пережимания. Если пуповина свисает наружу, следует осторожно предохранить ее теплой и влажной пеленкой, чистым полотенцем или подгузником, после чего незамедлительно отправиться в ближайшую больницу.
Во время беременности, родов, а также в послеродовом состоянии в кровеносной системе матери нередко появляются сгустки крови в венах. Причина этого отклонения заключается в оживлении естественных механизмов свертывания крови. Они проявляются в предродовом периоде и связаны с затруднениями возвращения крови из низко лежащих частей тела к сердцу из-за увеличенной матки.
Закупорка поверхностных вен - достаточно редкое отклонение, оно и встречается раз на 100 беременностей. Свертываемость же крови внутри глубоких сосудов представляет собой опасность для жизни беременной женщины и плода. Факторами риска в дан ном случае являются возраст матери, превышающий 30 лет, большое количество родов, длительная неподвижность в лежачей позе, избыточный вес, малокровие, расширение вен, операционные роды - операция щипцами или кесарево сечение. При закупорке поверхностных вен обычно образуются волокнистые болезненные затвердения на пути прохождения вены бедра или в области икры, покрытые красноватой кожей. При закупорке более глубоких вен довольно часто симптомами являются болезненность и повышенная плотность икры или бедра, отек конечностей, расширение поверхностных вен, боль в икре (бедре).
Выявить внешнюю закупорку можно с помощью ультразвукового обследования или при непосредственном обследовании врачом. Лечение необходимо в том случае, если тромб перемещается, вызывая закупорку сосудов легких и боль в трудной клетке, кашель с окрашенной кровью мокротой, усиление работы сердца и частоты дыхания, посинение губ и кончиков пальцев рук. Наилучшей терапией является профилактика: бинтование конечностей при склонности к тромбофл… ту; избегание сидячих неподвижных поз в течение часа; укрепление конечностей ходьбой и бегом; выполнение легких двигательных упражнений лежа.
При лечении закупорки поверхностных вен следует соблюдать постельный режим (больная конечность должна быть приподнята). Необходимо также применять соответствующие мази, рекомендованные врачом, прикладывать влажные разогревающие ком- прессы, носить стягивающие эластичные рейтузы, принимать аспирин в послеродовой период. Если глубокие вены закупорились и воспалились, обычно вводят рассасывающее лекарство внутривенно в течение 10 дней, однако после начала регулярных схваток введение лекарства следует прекратить. Спустя несколько часов после родов рекомендуется повторное введение лекарства. Также врач может назначить терапию в течение нескольких недель послеродового периода.
Перед 37-й неделей беременности иногда наблюдают явление, получившее в медицине название «досрочная, или преждевременная, схваточная деятельность матки». В этом случае схватки подобны болям при месячных, иногда появляются понос, тошнота и другие нарушения пищеварительного тракта, боль в нижней части живота, болезненность и давление в тазовом кольце, в областях паха или бедер, водянистые розовые и коричневые выделения, предваряемые выходом густой слизистой пробки или сочением либо вытеканием вод из влагалища.
В подобной ситуации чрезвычайно важна быстрая диагностика. Поскольку каждый день нахождения плода в матке увеличивает его шансы на выживание после родов, то применять досрочные роды следует только в том случае, если существует серьезная опасность угрозы для жизни или здоровья ребенка. В целях предупреждения преждевременной схваточной деятельности врачи рекомендуют исключить половые контакты и тяжелую физическую нагрузку в последние месяцы беременности и, в случае необходимости, поместить будущую мать в больницу.
Патологическое течение беременности, родов, послеродового периода
В настоящее время все реже встречаются беременные женщины, у которых процесс вынашивания ребенка протекает без осложнений. Если верить статистике, примерно 95% всех беременностей протекает с патологией.
Патология беременности – это любое отклонение от нормального ее течения. Патология беременности неблагоприятно сказывается не только на будущем ребенке, но и на женщине, грозит различными осложнениями, иногда вплоть до летального исхода. Патология беременности отличается большим разнообразием и может касаться как состояния женщины, так и состояния плода, плаценты и околоплодных вод.
Определение группы риска по развитию патологии беременности
После того, как женщина встала на учет по беременности, врач определяет степень риска развития патологии. При этом учитываются многие факторы:
- Социально-биологические факторы
К ним относятся: возраст матери (старше 30 лет и моложе 18), возраст отца (старше 40 лет), вредные условия труда, наличие вредных привычек у будущих родителей, пребывание в зоне радиации и другие.
- Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (количество родов), наличие абортов и диагностических выскабливаний, перенесенные гинекологические заболевания, течение предыдущих беременностей (преждевременные роды, предлежание плаценты, выкидыши), бесплодие, заболевания или смерть плода в анамнезе.
- Экстрагенитальная патология у женщины
Наличие хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и прочее), гормональные нарушения в прошлом и другое.
- Состояние плода
Наличие или отсутствие врожденных аномалий развития плода, внутриутробная гипоксия плода, задержка развития плода.
Оценку степени риска производят в течение всей беременности. Если, к примеру, в первом триместре риск составлял легкую степень, то во втором или третьем триместре он может сместиться в сторону утяжеления.
Оценка риска
беременности
В
настоящее время важным моментом акушерской практики и наблюдения за
беременностью является оценка риска беременности и перинатальной патологии. При
этом принимаются во внимание все факторы способные осложнить течение
беременности, а также состояние здоровья родителей будущего ребенка.
Факторы способные осложнить течение беременности можно разделить на несколько
основных групп:
1. Социально-биологические факторы: возраст матери старше 30 лет и возраст отца
старше 40 лет, вредные привычки у родителей (курение и злоупотребление
алкоголем), вредные условия работы – повышают риск хромосомных и других заболеваний
плода;
2. Акушерско-гинекологические факторы (устанавливаются при помощи расспроса и
осмотра беременной женщины): большое количество родов (более 4), аборты перед
родами у первородящих, аборты между двумя беременностями, преждевременные роды,
мертворождение, бесплодие, гинекологические заболевания будущей матери,
заболевания плода в прошлой беременности;
3. Различные заболевания женщины во время беременности: заболевания внутренних
органов, хронические и острые инфекции, токсикоз беременных, кровотечения во
время беременности, матери с негативным резус-фактором (Rh-);
4. Различные заболевания плода: гипоксия (недостаток кислорода), гипотрофия
(малая масса тела плода), паратрофия (увеличение массы тела плода выше
физиологически допустимой);
Оценка степени риска беременности проводится врачом специалистом вместе
родителями будущего ребенка в начале беременности и на 35-36 неделе для
определения адекватной тактики ухода за беременностью и планирования родов.
Основные
виды патологии беременности
Ранний токсикоз
Данное состояние развивается примерно у 50% всех беременных женщин. К характерным проявлениям раннего токсикоза относятся: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, упадок сил, раздражительность, слюнотечение. Выделяют три степени тяжести раннего токсикоза: легкая (рвота до 5 раз в сутки), средней тяжести (рвота до 10 раз в сутки) и тяжелая (многократная и неукротимая рвота). Ранний токсикоз связан с развитием чужеродного организма и гормональной перестройкой матери. Как правило, ранний токсикоз проходит после 12 недель.
К гестозам беременных относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняя ее течение. Различают ранние гестозы, возникающие обычно в первом триместре беременности и поздние гестозы, развивающиеся во второй половине беременности. К ранним гестозам относятся: рвота беременных (легкая форма), чрезмерная рвота и птиализм (слюнотечение). Этиологическим фактором возникновения гестозов, по мнению многих авторов, является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы).
Возникновению гестозов способствует наличие у женщины экстрагенитальной патологии (со стороны сердечно-сосудистой системы -- гипертоническая болезнь, гипотония, пороки сердца, эндокринные заболевания -- сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, заболевания мочевыводящих путей -- пиелонефрит, гломерулонефрит).
К ранним гестозам (рвоте беременных) относят рвоту, которая повторяется несколько раз в течение дня, сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений. В соответствии с тяжестью заболевания различают: 1) легкую форму; 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелую форму).
Легкая форма соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза неврозов), форма средней тяжести -- фазе интоксикации (фаза токсикоза), тяжелая форма соответствует фазе дистрофии.
Эклампсия опасна для жизни как матери, так и плода.
Гестоз (поздний токсикоз)
Гестоз развивается после 20 недель беременности и характеризуется триадой симптомов: отеки, повышение артериального давления и наличие белка в моче. Причины развития гестоза до настоящего времени не изучены. Гестоз является грозным осложнением течения беременности. В тяжелых случаях развивается преэклампсия и эклампсия. Преэклампсия характеризуется появлением мушек перед глазами, заложенностью носа, шумов в ушах Шум в ушах: главное - не нервничать , головной болью. В случае отсутствия адекватного лечения преэклампсия переходит в стадию эклампсии. Эклампсия – это судорожный припадок женщины с потерей сознания. Эклампсия опасна внезапной смертью беременной и плода.
Поздний гестоз чаще возникает в третьем триместре беременности и характеризуется полиорганной недостаточностью. Поздний гестоз проявляется тремя основными симптомами -- отеками, протеинурией, артериальной гипертензией, реже -- более тяжелыми симптомами (судороги, кома и т.д.). В современном акушерстве поздний гестоз обозначается ОПГ-гестозом (по названию основных трех симптомов). Существует множество классификаций позднего гестоза, но в практическом акушерстве принято различать 4 основные клинические формы:
1)
водянка беременных;
2) нефропатия (легкой, средней тяжести, тяжелая);
3) преэклампсия;
4) эклампсия.
Следует выделить также доклиническую стадию гестоза -- прегестоз. Все клинические формы позднего гестоза являются определенным стадиями развития единого патологического процесса.
Избыточная прибавка массы тела беременной является одним из ранних признаков гестоза, свидетельствующим о появлении сначала скрытых, а затем, возможно, явных отеков.
Скрытые отеки выявляются при регулярном измерении места тела (взвешивании больной) и определении диуреза. Если увеличение массы тела превысит 300--400 г в неделю и выявится отрицательный диурез, то эти симптомы свидетельствуют о скрытых отеках.
Явные, видимые отеки различаются по степени распространения:
I
степень -- отеки стоп и голеней;
II степень -- отек нижних конечностей и передней брюшной стенки;
III степень -- генерализованные отеки вплоть до анасарки.
Артериальная гипертензия при гестозе может достигать 170/100 мм. рт. ст. и выше. Пограничными цифрами артериального давления считают 130/85 мм. рт. ст.
Протеинурия при гестозе является следствием спазма и повышенной проницаемости в сосудах почечных клубочков. При тяжелых формах гестоза потеря белка составляет 5 г/сутки и более.
Преэклампсия беременных делится на три степени:
1)
легкая форма (гипертензия не выше 150/100 мм. рт. ст., отеки не выше стоп и
голеней, протеинурия не более 1 г/л, на глазном дне отмечается неравномерность
калибра сосудов сетчатки);
2) средней тяжести (артериальное давление не выше 175/115 мм. рт. ст., отеки
распространяются на нижние конечности и брюшную стенку, протеинурия от 1 г/л до
3 г/л, появляется отек сетчатки глаза);
3) тяжелая степень (артериальное давление выше 175/115 мм. рт. ст., анасарка,
протеинурия более 3 г/л, на глазном дне появляются кровоизлияния, отмечаются
дистрофические изменения).
Преэклампсия -- критическое, но обратимое состояние, развившееся на фоне тяжелого гестоза. Кроме триады симптомов гестоза (ОПГ), у больной возникают головная боль, заложенность носа, расстройство зрения. Эти признаки ресцениваются как нарушение мозгового кровообращения. Отмечается "судорожная готовность", когда на любой раздражитель может развиться судорожный припадок -- эклампсия.
Эклампсия -- наиболее тяжелая форма гестоза, которая характеризуется судорогами с потерей сознания. Продолжительность и количество припадков эклампсии может быть различным. Во время припадка развиваются нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг и его оболочки. Нередки кровоизлияния во внутренние органы. Резко возрастают гипоксия и нарушение обмена веществ, возникает ацидоз. Резко ухудшается функция почек, нарастает олигоурия. Во внутренних органах часто возникают дистрофические изменения.
Недоразвитие плода
Как правило,
недоразвитие плода является следствием различных нарушений его внутриутробного
развития. Как известно, снабжение плода питательными веществами и кислородом
зависит от состояния организма матери. Поэтому различные заболевания или дефицитные
состояния беременной женщины могут негативно влиять на внутриутробное развитие
плода. Одним из примеров недоразвития плода является кретинизм, возникающий при
недостатке йода или гормонов щитовидной железы. Организм плода не способен
самостоятельно синтезировать эти гормоны, поэтому он получает их из крови
матери. При недостатке йода или различных заболеваний щитовидной железы
организм матери синтезирует меньшее количество гормонов, вследствие чего
развитие плода останавливается.
Гормоны щитовидной железы имеют очень важное значение для развития нервной
системы и костей плода. Поэтому, кретинизм характеризуется выраженной
умственной отсталостью и нарушением роста костей ребенка.
Нарушение роста скелета плода может быть вызвано также и недостатком кальция.
Внематочная
беременность
При внематочной
беременности происходит прикрепление и развитие зародыша вне полости матки.
Наиболее часто внематочная беременность возникает в маточных трубах (трубная
беременность). Другие возможные локализации внематочной беременности это
яичники, различные органы брюшной полости, шейка матки (очень редко).
При трубной беременности рост зародыша приводит к растягиванию и разрушению
стенок маточной трубы, которые заканчиваются разрывом маточной трубы и сильным
внутренним кровотечением или отторжением развивающегося зародыша. Обычно
осложнения трубной беременности возникают на 4-8 неделе беременности. При
разрыве маточной трубы возникают сильные боли в низу живота, которые
сопровождаются признаками внутреннего кровотечения: головокружение, сильная
слабость, бледность, потеря сознания. При отторжении плода кровотечение может
быть незначительным, а боли значительно слабее, при этом могут появиться
кровянистые выделения темного цвета из половых путей.
При возникновении одного или нескольких из вышеуказанных признаков (на фоне исчезновения менструации в течение нескольких недель и присутствия других признаков беременности), нужно срочно обратиться за помощью к врачу. Кровотечение при разрыве маточной трубы чрезвычайно опасно для жизни женщины.
Одним из факторов повышающих риск внематочной беременности являются хронические заболевания внутренних половых органов, которые приводят к возникновению препятствий на пути продвижения яйцеклетки из маточной трубы в полость матки.
Самопроизвольный аборт (выкидыш)
развивающегося зародыша. Причинами самопроизвольного аборта могут быть
различные воспалительные заболевания половых органов беременной женщины,
внутриутробная патология плода, недостаток витаминов и минеральных веществ,
гормональные нарушения. Прерывание беременности до 12 недели развития называют
ранним абортом, в период с 12 до 20-ой недели поздним абортом. Прерывание
беременности на сроке более 28 недель называют преждевременными родами; на этом
этапе развития плод является жизнеспособным и может выжить при оказании ему
специализированной медицинской помощи. Процесс отторжения плода проходит
несколько этапов: на начальном этапе появляются схваткообразные боли в низу
живота и кровянистые выделения из половых путей; плодное яйцо отслаивается
частично (на этом этапе эволюция аборта может быть остановлена, а беременность
спасена). Далее боли в низу живота и кровянистые выделения усиливаются, плод
отслаивается полностью и изгоняется из полости матки. В некоторых случаях
эволюция выкидыша может быть осложнена инфекционными процессами или нарушением
работы внутренних органов беременной женщины.
Предлежание плаценты
В норме плацента располагается на передней или задней стенке матки. Если локализация плаценты приходится на нижний сегмент матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева, говорят о предлежании. Предлежание плаценты опасно возникновением внезапного кровотечения без видимых причин. Кровотечение может быть очень массивным и привести к смерти женщины.
Наиболее частым осложнением течения беременности является угроза прерывания и недонашивание -- одна из основных причин перенатальной заболеваемости и смертности. К основным причинам угрозы прерывания беременности и невынашивания относятся:
1)
инфекционные заболевания матери;
2) осложнения, связанные с беременностью;
3) травматические повреждения;
4) изосерологическая несовместимость крови матери и плода;
5) аномалии развития женской половой сферы;
6) нейроэндокринная патология;
7) различные неинфекционные заболевания матери;
8) хромосомные аномалии.
Существуют генетические причины невынашивания беременности. При наличии хромосомных аберраций эмбриона развивается угроза прерывания на ранних стадиях развития беременности. Самопроизвольный выкидыш в данном случае может рассматриваться как приспособление, выработанное в процессе эволюции, в результате чего рождение детей с уродствами встречается достаточно редко. Из эндокринных причин невынашивания выделяют гипофункцию яичников, гиперандогению различного генеза (надпочечникового, яичникового генеза), нарушение функции щитовидной железы. Среди причин невынашивания одно из первых мест занимают инфекционные заболевания матери. Это, прежде всего, латентнопротекающие инфекционные заболевания, такие, как хронический тонзилит, инфекция мочевыводящих органов, листериоз, токсоплазмоз, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания половых органов и вирусные инфекции. При рассмотрении иммунологических аспектов невынашивания беременности плод может рассматриваться как аллотрансплантат в организме матери, поскольку он несет генетически чужеродные (отцовские) антигены. Наличие у плода широкого спектра антигенов приводит в действие систему "иммунологического надзора" и способствует развитию множества разнотипных иммунологических реакций, направленных на поддержание иммунологического равновесия. При определенных условиях возникает иммунологический конфликт в системе мать -- плацента -- плод, приводящий к возникновению угрозы прерывания беременности и самопроизвольному выкидышу.
Среди пороков развития матки, как причины невынашивания беременности, наиболее часто встречаются: двурогая, седловидная, однорогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки, рудиментарная матка.
К причинам, способствующим возникновению невынашивания беременности, также относят генитальный инфантилизм, истмико-цервикальную недостаточность, миому матки и экстрагенитальные заболевания матери.
Течение беременности также осложняет наличие у матери экстрагенитальной патологии.
Группа повышенного риска по невынашиванию составляют в первую очередь женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями почек, сахарным диабетом, анемией.
Преждевременному прерыванию беременности у таких женщин способствуют значительные изменения в организме: гипоксия, нарушение обменных процессов и осложнения беременности, которые сопутствуют экстрагенитальной патологии (токсикоз второй половины беременности, фетоплацентарная недостаточность).
Отслойка плаценты – это ее отделение (частичное или полное) от слизистой оболочки матки. При этом между детским местом и стенкой матки накапливается кровь, которая отталкивает плаценту от матки. Плацента не должна отходить во время беременности. Ее отделение от матки должно происходить в третьем родовом периоде. Однако бывают случаи, когда плацента отходит преждевременно.
Чем грозит отслойка плаценты при родах? Данный процесс опасен для малыша, так как может лишить его кислорода и полезных веществ.
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
С преждевременным отхождением плаценты сталкиваются женщины в 0,4-1,4% случаев. Оно может возникнуть как во время беременности, так и во время родов в первом или втором периоде. Почему происходит отслойка плаценты? Причины этого процесса различны.
Отделение детского места может быть вызвано нарушениями в сосудистой системе . Капилляры матки и плаценты могут стать более хрупкими и ломкими. Из-за этого возможно нарушение проходимость крови. Подобные изменения в женском организме могут возникнуть при гестозе . Также они наблюдаются при наличии некоторых заболеваний: сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, болезни почек, ожирения, сахарного диабета и др.
Угроза отслойки плаценты может исходить от воспалительных, дегенеративных и других патологических процессов , протекающих в детском месте и матке. Нарушения могут наблюдаться при миомах матки, пороках ее развития, перенашивании.
К преждевременному отхождению плаценты предрасполагают вредные привычки : чрезмерное употребление напитков, содержащих алкоголь, пристрастие к сигаретам, наркотикам. Ситуация может ухудшиться при анемии (малокровии, снижении числа эритроцитов, низком гемоглобине).
Кровотечение может быть наружным (видимым), внутренним (скрытым) или смешанным. Наружное кровотечение легко заметить, так как из влагалища появляются при отслойке плаценты коричневые выделения . Оно наблюдается при отслойке краев плаценты. Если же детское место отсоединилось от матки в центре, а края остались прикрепленными к ее стенке, то кровотечение в таком случае будет называться внутренним. Жидкость будет накапливаться между маткой и плацентой.
При отслойке детского места чувствуется напряжение матки . При ее пальпации ощущается боль . Она может быть тупой, пристуобразной. Иногда боль отдает в области бедра и лона, а также в поясничную область. Наиболее сильно она чувствуется при внутреннем кровотечении.
Анемия беременных
Анемия (или малокровие) является самым распространенным осложнением беременности. При этом, подавляющее большинство случаев преждевременного прерывания беременности или нарушений развития плода вызваны именно недостатком снабжения плода кислородом при анемии. Как правило, анемия возникает из-за недостатка витаминов и минералов в организме беременной женщины. Порой, даже нормальное питание, не может удовлетворить потребность женщины в этих элементах. Наиболее часто анемия возникает вследствие недостатка железа и фолиевой кислоты. При этом беременная женщина жалуется на сухость кожи, ломкость ногтей и волос, появление труднозаживающих трещин на губах. Развитие плода при анемии происходит более медленными темпами или вообще останавливается. Особенно чувствительна к недостатку кислорода центральная нервная система, поэтому при недостатке железа и фолиевой кислоты часто возникают нарушения развития головного мозга. Нужно заметить, также, что фолиевая кислота напрямую участвует в развитии головного мозга и нервов.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Такое заболевание возникает в случаях, когда беременная женщина является носителем отрицательного резус-фактора (Rh-), а развивающийся в ее утробе плод является резус положительным (Rh+) (в таких случаях отец всегда резус положителен). При этом организм матери распознает клетки крови как чужеродные и вырабатывает антитела для того чтобы разрушить их. Антитела из крови матери поступают в кровь плода и вызывают разрушение его эритроцитов. В тяжелых случаях массивное разрушение клеток крови плода или новорожденного может привести к его гибели. Обычно резус конфликт развивается во время второй беременности, в случае если во время первой беременности плод был также резус положительным. На данный момент разработаны эффективные методы предупреждения и устранения резус конфликта. Основным моментом является своевременное установление групповой принадлежности крови матери и плода и составлении плана ухода за беременностью.
Послеродовые кровотечения
К сожалению, только 14 % родов протекают без осложнений. Наиболее частый симптом патологического послеродового периода - кровотечение.
Причины
· Задержка в полости матки частей последа (доли плаценты или оболочек);
· Атония и гипотония матки;
· Травма мягких тканей родового канала;
· Нарушение свертывающей системы крови (коагулопатия).
Диагностика и лечение
Массивное кровотечение из матки может возникать в раннем (в первые 2 часа) или позднем (спустя 2 часа и более после окончания родов) послеродовом периоде. При гипо- и атонии матка большая, расслаблена, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.
Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным и начинается незамедлительно.
Консервативное лечение включает:
· Опорожнение катетером мочевого пузыря;
· Наружный массаж матки через брюшую стенку;
· Внутривенно и внутримышечно вводят препараты, сокращающие матку (окситоцин и т.д.);
· Лед на живот;
· Восполнение кровопотери.
Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, а кровопотеря достигла 300 мл, то переходят к дальнейшим мероприятиям. Проводят ручное обследование полости матки в ходе которого удаляют сгустки крови, проводят ревизию плацентарной площадки (при выявлении задержавшейся доли плаценты ее удаляют), проверяют целостность стенок матки.
При своевременном выполнении эта операция позволяет остановить кровотечение и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При выявлении гипотонии проводят (очень осторожно) массаж матки на кулаке.
Для закрепления эффекта остановки кровотечения накладывают поперечный шов на шейку матки, вводят в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром, в шейку матки вводят окситоцин или простагландин (средства, сокращающие матку), устанавливают пузырь со льдом на низ живота, восстанавливают кровопотерю.
При отсутствии эффекта от всех манипуляций и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) переходят к операции - перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалению матки (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). Одновременно вводятся кровезамещающие растворы, проводится переливание крови .
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
возникают в результате
инфицирования родовых путей через раневые поверхности послеродовой матки,
трещины и ссадины, разрывы на шейке матки, во влагалище и на промежности.
Решающее значение при этом принадлежит макроорганизму. Несомненную роль играют
микроорганизмы, при этом наиболее частыми возбудителями являются патогенные
стафилококки, (3-гемолитические стрептококки группы А и Д, анаэробные
стрептококки, некоторые типы кишечной палочки, хламидии и др. Инфекция может
попадать извне (экзогенная) и из организма (эндогенная). Важное значение в
развитии послеродовых инфекций принадлежит внутрибольничной (госпитальной)
инфекции. Развитию послеродовой инфекции способствуют современные инвазивные
методы диагностики состояния плода (амниоскопия, амниоцентез, прямая ЭКГ плода
и др.), длительный безводный промежуток, оперативные вмешательства, травма
родовых путей и др.
Послеродовые заболевания начинаются с воспалительного процесса в области
раневой поверхности (послеродовая язва на промежности, стенке влагалища, шейке
матки, послеродовой эндометрит), а в дальнейшем инфекция может распространяться
по лимфатическим, кровеносным путям и каналикулярно за пределы первичного
очага, поражая миометрий, околоматочную клетчатку, тазовую брюшину, вены матки,
таза и бедра (метрит, параметрит, метротромбофлебит, тазовый тромбофлебит,
тромбофлебит вен ног, аднексит, пельвиоперитонит). В дальнейшем может произойти
генерализация процесса: разлитой послеродовой перитонит, септический шок,
прогрессирующий тромбофлебит, сепсис без видимых проявлений метастазов и сепсис
с метастазами.
При любой форме послеродовой инфекции необходимо стремиться выявить
микроб-возбудитель и определить чувствительность его к антибиотикам. За
последние десятилетия снизилось количество тяжелых форм послеродовых
заболеваний и увеличилось число стертых, невыраженных форм инфекции, которые
трудно диагностируются, а поэтому и недостаточно лечатся.
Послеродовая язва может возникнуть в области разрывов и трещин на шейке матки, во влагалище и на промежности.
Послеродовой тромбофлебит
- воспаление стенки вены с последующим
образованием на этом участке тромба, полностью или частично закрывающего
просвет сосуда. Иногда тромбофлебиту предшествует асептический тромбоз, т. е.
микробы, поступающие в кровь, оседают на тромбе, инфицируют его, а с тромба
инфекция распространяется на стенку вены.
По локализации послеродовые тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты вен матки,
вен таза и глубоких вен ног.
Метротромбофлебит - поражение вен матки. Общее состояние больной страдает. Длительный субфебрилитет (37-38,8 °С), озноб. Пульс учащен, субинволюция матки, болезненность в области ребер матки, длительные обильные кровянистые выделения. Иногда при влагалищном исследовании определяют болезненные тяжи на матке. В крови незначительное повышение числа лейкоцитов, умеренный сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, гиперкоагуляция. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое сканирование.
Тромбофлебит вен таза выявляется в конце 2-й недели послеродового периода. Общее состояние больной страдает. Температура субфебрильная, пульс учащен. Субинволюция матки. При влагалищном исследовании пораженные вены иногда прощупываются в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде болезненных, плотных извитых тяжей. Имеются изменения в крови (умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ), гиперкоагуляция. Показательно ультразвуковое сканирование.
Тромбофлебит глубоких вен ног развивается на 2-3-й неделе после родов. Начинается заболевание с острой боли в ноге, значительного повышения температуры, озноба. Спустя 1-2 дня появляются отек и похолодание ног, ощущение ползания мурашек в пораженной ноге. Пальпация сосудистого пучка на месте его поражения болезненна, часто удается пальпировать болезненный тяж. При поражении поверхностных вен диагностика не вызывает трудностей (это чаще бывает при варикозном расширении вен). Продолжительность заболевания 4- 6 нед. Лихорадочный период длится от нескольких дней до 2-3 нед. Обычно лихорадка сменяется субфебрилитетом. Иногда наблюдаются рецидивы. Нередко тромбы располагаются не только в венах ног, но и в подвздошных сосудах и тогда отеки наблюдаются на обеих ногах, и клиническое течение принимает тяжелый характер и требуется немедленное хирургическое лечение. Для диагностики тромбофлебита информативно допплеровское исследование сосудов, гемостазиограмма.
Лечение
тромбофлебита (тромбоза) должно быть комплексным. Постельный
режим с приподнятым положением ног, бинтование ног эластическими бинтами,
антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие средства,
спазмолитики. Из антикоагулянтов применяют гепарин в сочетании с пелентаном,
фенилином и др. Используют аспирин. При лечении антикоагулянтами и
антиагрегантами необходим строгий контроль гемостаза.
При тромбофлебите (тромбозе) крупных сосудов иногда прибегают к удалению
тромбов хирургическим путем и устанавливают фильтр в нижней полой вене
.
Физиологический процесс, во время которого в организме женщины из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод, способный к внеутробной жизни. Чаще наблюдается беременность одним плодом, возможно одновременное развитие двух и более плодов (см. Многоплодная беременность). Нормально протекающая беременность длится от 266 до 294 дней (в среднем 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев), считая от первого дня последней менструации, и заканчивается родами.
Диагностика беременности. В настоящее время широкое распространение получили иммунологические методы диагностики беременности: качественное и количественное определение хорионического го-надотропина (ХГ) - гормон выделяется структурами хориона, из которого формируется плацента. Количество ХГ в крови и в моче увеличивается в самых ранних сроках беременности - через 2 дня после внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки (имплантации) и является первым диагностируемым признаком беременности. Определение ХГ качественным способом производится с помощью специальных тест-наборов в моче в течение нескольких минут. Количественнное определение в моче или крови производится иммунологическими методами.
Широко используется ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать беременность на 3 - 4-й неделе, когда удается регистрировать сокращение сердца эмбриона.
Не потеряло значения двуручное гинекологическое исследование, при котором определяются такие признаки беременности, как цианоз слизистой оболочки влагалища, шейки матки; размягчение перешейка матки; шаровидное увеличение тела матки регистрируют с 4-й неделе беременности.
В диагностике беременности ранних сроков используют такие признаки, как тошнота, сонливость, изменения вкуса, отсутствие менструаций, нагрубание молочных желез.
В поздние сроки (примерно со второй половины беременности) диагноз беременности подтверждают достоверные (несомненные) клинические признаки беременности: движение плода, определяемое при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание сердечных тонов плода. Сердцебиение плода выслушивается с 18 - 20-й неделе беременности с помощью акушерского стетоскопа. Для определения сердцебиения плода применяют также электрокардиографическое исследование (начиная с IV мес беременности). Широкое внедрение в акушерскую практику ультразвукового исследования позволяет считать этот метод наиболее точным для определения срока беременности, величины плода, размеров его частей и плаценты. Современные руководства по акушерству и гинекологии снабжены таблицами, содержащими показатели размеров эмбриона и плода, а также размеров бедра, объема груди, живота и т. д. в различные сроки беременности начиная с первого триместра до родов. При нормальном течении беременности ультразвуковое исследование проводится на 10- 11-й неделе, 24 нед и 32-33 нед беременности. По показаниям - в любые сроки. Современные ультразвуковые аппараты по данным последней менструации и показателям размеров плода рассчитывают приблизительный срок родов и массу плода.
Наиболее точный срок беременности удается установить при обращении женщины к врачу (акушерке) в ранние сроки беременности. По-прежнему широко используют двуручное исследование. При влагалищно-брюш-ностеночном исследовании длина тела матки в 4 нед беременности равна примерно 7 - 8 см, в 8 нед - 9 - 10 см, в 12 нед - 12 - 13 см. После 16 нед о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки, начиная с 32-й недели производят также измерение окружности живота беременной.
Высоту стояния дна матки определяют путем измерения сантиметровой лентой расстояния между верхним краем лобкового симфиза и наиболее высокой точкой дна матки. Измерение производят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь перед исследованием должен быть опорожнен. Высота стояния дна матки в 16 нед беременности равна примерно 6 см, в 20 нед - 12 - 14 см, в 24 нед -20 см, в 28 нед - 24 - 26 см, в 32 нед - 28 - 30 см (примерно на границе между пупком и мечевидным отростком грудины, пупок начинает сглаживаться), в 36 нед - 32-34 см (достигает мечевидного отростка грудины, пупок сглажен), в 40 нед - 28 - 30 см, т. е. такая же, как в 32 нед, но пупок выпячен.
Окружность живота измеряют в таком же положении женщины, как и при определении высоты стояния дна матки. Сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди на уровне пупка. Окружность живота в 32 нед беременности составляет 80 - 85 см, в 36 нед - в среднем 90 см, в 40 нед - 95 - 98 см (значительно больше, чем в 32 нед, хотя высота стояния дна матки в 32 нед и 40 нед примерно одинакова).
Срок беременности можно ориентировочно установить путем измерения длины плода тазомером, проводится во второй половине беременности. Женщина при этом лежит на спине, ноги слегка согнуты в тазобедренных суставах, мочевой пузырь перед измерением необходимо опорожнить. Прощупывая через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую - на ягодицы плода (чаще они находятся в области дна матки). Величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. При значительном развитии подкожной клетчатки брюшной стенки из полученного числа вычитают 3 - 5 см. Если головка находится глубоко во входе в малый таз, то измерение производят от верхнего края лобкового симфиза до ягодиц плода, а к полученному результату прибавляют 2 см, затем полученный результат умножают на 2. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают примерный срок беременности (в акушерских месяцах).
Предполагаемый срок родов можно определить по времени последней менструации (от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и добавляют 7 дней), а также по дате первого шевеления плода (к ней прибавляют 20 нед у первородящих и 22 нед у повторнородящих). Для определения времени предоставления дородового отпуска и предполагаемого срока родов существуют различные календари и линейки.
Наблюдение за беременной. При установлении беременности женщина должна быть обследована (см. Акушерское исследование) и взята под диспансерное наблюдение в женской консультации (в сельской местности на фельдшерско-акушерском пункте). При первом обращении беременной женщины, помимо влагалищного исследования, определяют размеры ее таза, измеряют рост и массу тела, АД на обеих руках, исследуют состояние внутренних органов (сердца, легких и др.), проводят лабораторное исследование отделяемого из влагалища, клинические анализы крови, мочи, реакции Вассермана и на ВИЧ-инфекцию, определяют группу крови и резус-фактор. Каждую беременную должен осмотреть терапевт, стоматолог, офтальмолог, а при необходимости невропатолог, хирург и другие специалисты.
При нормальном течении беременности здоровая женщина с неотягощенным акушерским анамнезом должна посещать акушера-гинеколога (акушерку) в первой половине беременности 1 раз в месяц, начиная с 20 нед и до 32 нед беременности - 2 раза в месяц, после 32 нед - 3-4 раза в месяц. При повторных осмотрах у нее определяют массу тела, АД, уточняют положение плода, измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота. Особое внимание обращают на функциональное состояние плода (шевеление, сердцебиение); устанавливают его предполагаемую массу, которую можно вычислить, пользуясь формулой Джонсона. От значения высоты стояния дна матки (в сантиметрах) вычитают 11 (при массе беременной до 90 кг) или 12 (при массе более 90 кг) и полученное число умножают на 155; результат соответствует примерной массе плода в граммах. В 32 нед беременную повторно осматривает терапевт.
За время беременности не менее 2-3 раз производят клинический анализ крови (после первого посещения, в 22 и 32 нед беременности), клинический анализ мочи (при каждом посещении), реакции Вассермана и на ВИЧ-инфекцию (при первом посещении и в 32 нед беременности).
При посещении врача (акушерки) женщине назначают дату следующего посещения, и если она не является в указанный срок, ее посещают на дому; кроме того, акушерка ФАП посещает беременную на дому два раза (после взятия на учет и в 35 - 36 нед беременности) и на рабочем месте в 18-20 нед беременности.
В отношении каждой женщины на протяжении всей беременности осуществляются оздоровительные мероприятия с целью обеспечения благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода: проводится психопрофилактическая подготовка беременных к родам, ведется санитар-но-просветительная работа по вопросам гигиены беременных, при необходимости беременную переводят на более легкую работу и др.
Акушерка, самостоятельно работающая на фельдшерско-акушерском пункте, при диспансерном наблюдении за беременной должна стремиться к тому, чтобы каждая беременная была осмотрена акушером-гинекологом, терапевтом и другими специалистами в назначенные сроки, были своевременно произведены необходимые лабораторные исследования и чтобы роды проходили в стационаре под наблюдением акушера-гинеколога.
Патология беременности.
Нередко течение беременности осложняют различные заболевания или патологические состояния, представляющие определенную опасность (повышенный риск) для матери и плода как непосредственно во время беременности, так и в дальнейшем в процессе родов и после них. Они могут привести к возникновению такой акушерской и антенатальной патологии, как преждевременное прерывание беременности, маточное кровотечение, задержка развития плода, внутриутробная смерть плода и др. Течение беременности весьма отягощается при развитии у женщины токсикозов беременных, что представляет особую опасность для плода. Осложнения беременности нередко наблюдаются при неправильном положении плода (например, тазовы1е предлежания плода), многоводии, многоплодии и переношенной беременности. Тяжелые осложнения (кровотечения, преждевременное прерывание беременности, гибель плода) возникают при нарушении развития и роста трофобласта зародыша - трофобластической болезни. Повышенный риск для матери и особенно для плода представляет несовместимость их крови по резус-фактору или системе АВ0 (см. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного).
Особого внимания требуют также женщины, у которых до настоящей беременности наблюдались искусственные или самопроизвольные аборты, преждевременные роды, особенно неоднократные (см. Невыташивание беременности), мертворождения, бесплодие.
Значительный риск для матери и плода возникает во время беременности и родов при наличии у женщин ряда заболеваний, причинно не связанных с детородной функцией, а также при различной патологии половых органов женщины.
В случае выявления факторов риска возникновения осложнений беременности и родов для каждой беременной в женской консультации должен быть составлен индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, состояния женщины, данных анамнеза и др. В процессе наблюдения за беременной может возникнуть необходимость внесения в этот план корректив и дополнений в соответствии с изменениями состояния женщины и плода. Индивидуальный план диспансерного наблюдения обычно предусматривает более частые целенаправленные осмотры женщины акушером-гинекологом, терапевтом, а по показаниям и врачами других специальностей (офтальмологом, эндокринологом, урологом и др.). При этом обычно проводят специальные диагностические исследования, в том числе исследования, позволяющие определять состояние плода: регистрацию его сердечной деятельности, ам-ниоскопию, ультразвуковое исследование.
Для беременных группы повышенного риска устанавливают особый режим, при необходимости назначают соответствующую терапию. В ряде случаев прибегают к госпитализации с лечебной и профилактической целью в различные сроки беременности, а также к дородовой госпитализации (в стационар, где может быть оказана высококвалифицированная помощь, иногда в специализированный акушерский стационар).
Беременность и экстрагенитальная патология.
Сочетание беременности и заболеваний, причинно не связанных с детородной функцией, встречается довольно часто. У беременных могут наблюдаться заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия
и др.), болезни крови (главным образом анемии
), почек (пиелонефрит, гломерулонефрит
и др.), органов дыхания (например, бронхиальная астма
), желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, желчнокаменная болезнь, аппендицит
и др.), эндокринные заболевания (например,сахарный диабет
) и др. Возможно сочетание беременности с инфекционными болезнями (например, туберкулезом, вирусным гепатитом
).
Экстрагенитальные заболевания
нередко нарушают нормальное течение беременности и родов, приводят к развитию патологических состояний матери, плода и новорожденного. Беременность может отягощать течение этих заболеваний, способствовать проявлению некоторых заболеваний внутренних органов.
Роль акушерки заключается в раннем выявлении признаков экстрагенитальных заболеваний у беременных, выполнении лечебных мероприятий по назначению врача, профилактике инфекционных болезней.
Пороки сердца (врожденные и приобретенные). Во время беременности и родов у больных с пороками сердца может развиться сердечная недостаточность, иногда обострение ревматического процесса, что в ряде случаев приводит к гибели женщины. При декомпенсированных пороках возможны преждевременные роды, гипоксия плода и другие осложнения. Акушерская тактика в отношении беременных с пороками сердца зависит от формы порока, состояния миокарда, стадии недостаточности кровообращения. Все это должно быть уточнено в ранние сроки беременности (до 12 нед) для решения вопроса о возможности сохранения беременности.
При ревматических пороках сердца об активности ревматического процесса в совокупности с другими клинико-лабораторными данными свидетельствуют лейкоцитоз свыше 11 ООО в 1 мкл, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, СОЭ более 35 мм/ч.
Большое значение для прогнозирования течения беременности и исхода родов у женщин с пороками сердца имеет определение степени риска развития различных осложнений у женщины и плода. I степень риска наблюдается при наличии у беременных пороков сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма; II степень риска - при начальных симптомах сердечной недостаточности и выявлении I степени активности ревматического процесса; III степень риска - при признаках преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии II степени активности ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмии, легочной гипертензии II стадии; IV степень риска - при признаках левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличии III степени активности ревматического процесса, значительном увеличении размеров сердца (кардиомегалия) или его предсердий (атриомегалия), длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, при легочной гипертензии III стадии. Беременность допустима и может быть сохранена только в случае I и II степени риска при условии проведения поддерживающей терапии. При III - IV степенях риска женщину следует предупредить, что беременность нежелательна, а если она наступила, то ее сохранение противопоказано из-за опасности быстрого нарастания недостаточности кровообращения.
Вопрос о допустимости беременности или возможности ее сохранения у женщин, перенесших операцию на сердце, решается строго индивидуально в зависимости от состояния больной. В связи с тем, что восстановление кровообращения после операции происходит не раньше чем через 1 - 1,5 года, женщине следует разъяснить, что беременность в этот период нежелательна. После протезирования клапанов сердца беременность противопоказана.
В выборе оптимальной тактики ведения беременности у беременных с пороками сердца должны участвовать акушер-гинеколог и терапевт. Независимо от состояния больную с пороком сердца необходимо в течение беременности госпитализировать в плановом порядке не менее 3 раз. Первая госпитализация осуществляется в 8-10 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности, вторая - в 26 - 32 нед беременности (период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце), третья - за 3 нед до предполагаемого срока родов (примерно в 37 нед) для подготовки к родам и выработки тактики родоразреше-ния. При появлении признаков декомпенсации больная должна быть срочно госпитализирована при любом сроке беременности.
В стационаре проводят комплекс мероприятий, включающий гигиенический режим, лечебное питание, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, оксигенотерапию. Лекарственное лечение определяется состоянием больной. По показаниям применяют сердечно-сосудистые, противоревматические, гипосенсибилизирующие, мочегонные средства и антикоагулянты.
Гипертоническая болезнь. Распознавание гипертонической болезни не представляет затруднений, если она возникла до беременности. Диагноз гипертонической болезни во время беременности основывается на следующих признаках: АД выше 140/90 мм рт. ст. в ранние сроки (до 16 нед) беременности и сохранение повышенного АД во второй половине беременности при отсутствии других симптомов, характерных для позднего токсикоза беременных (отеки, протеинурия и др.). Решение вопроса о сохранении беременности зависит от стадии заболевания: при I стадии гипертонической болезни беременность и роды могут протекать нормально, при IIA стадии беременность может быть сохранена только при настойчивом желании женщины, в этом случае больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении, а при ухудшении состояния - в досрочном прерывании беременности. При 11Б и III стадиях заболевания беременность необходимо прервать по медицинским показаниям. Течение беременности при гипертонической болезни, как правило, осложняется недонашиванием, возникновением позднего токсикоза беременных, нередко преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, мертворождением.
При обострении гипертонической болезни, возможном при любом сроке беременности, отмечаются ухудшение общего состояния больной, усиление головных болей, значительное повышение АД, изменения глазного дна. Возможно развитие гипертонического криза, который необходимо отличать от преэклампсии, возникающей обычно на фоне нефропатии беременных.
Артериальная гипотензия
(систолическое АД не превышает 100, а ди-астолическое - 60 мм рт. ст.). Различают острую и хроническую артериальную гипотензию. Острая наблюдается при острой сердечно-сосудистой или сосудистой недостаточности (например, при обмороке, коллапсе, шоке). Хроническая артериальная гипотензия бывает физиологической и патологической. При физиологической артериальной гипотензии жалобы отсутствуют, трудоспособность женщины сохранена. При патологической артериальной гипотензии отмечаются слабость, потливость, быстрая утомляемость, головокружение, сердцебиение, значительное снижение АД. Беременность часто осложняется ранними токсикозами, преждевременными родами, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Беременные с АД ниже 1ОО/6О мм рт. ст. должны находиться под систематическим наблюдением акушера-гинеколога и терапевта. Беременные с физиологической артериальной гипотензией в лечении не нуждаются. При патологической артериальной гипотензии проводят лечение основного заболевания, назначают общеукрепляющую терапию, лечебную физкультуру, средства, стимулирующие деятельность ЦНС.
Анемии у беременных наблюдаются весьма часто (до 3О% случаев). Наиболее часто встречается железодефицитная анемия (7О - 95% всех анемий беременных), значительно реже фолиеводефицитная, гемолитические и гипопластические анемии.
Относительная, или ложная, анемия может возникать у беременных вследствие значительного увеличения объема плазмы крови в период беременности; от истинной анемии она отличается нормальным цветным показателем и отсутствием морфологических изменений в эритроцитах.
Появление железодефицитной анемии связано с повышенным расходом железа, необходимым для развития плаценты и плода. У здоровых беременных этот процесс компенсируется как экзогенным поступлением железа (с пищевыми продуктами), так и запасами железа, депонированного в печени. Возникновению железодефицитной анемии в период беременности способствуют гастрит, холецистит, панкреатит, энтероколит, глистные инвазии, гипотиреоз, приводящие к нарушению усвоения железа в организме женщины, а также частые роды с коротким интервалом между ними, длительная лактация, многоплодная беременность, предлежание плаценты.
Клиническая картина железодефицитной анемии у беременных характеризуется теми же симптомами, что и у небеременных. Течение беременности у женщин с железодефицитной анемией нередко осложняется ранними и поздними токсикозами беременных.
Лечение железодефицитной анемии у беременных заключается в назначении препаратов железа. Необходимо высококалорийное питание с преобладанием белков и достаточным количеством микроэлементов. Больше всего железа содержится в мясе, печени и оно легче усваивается по сравнению с железом растительного происхождения. В пищевой рацион больных рекомендуется включать 15О - 2ОО г отварного мяса или 1ОО г печени (в вареном или жареном виде) ежедневно. Переливание эритроцитной массы беременным в связи с опасностью иммунизации или трансфузион-ных осложнений осуществляют только в случае тяжелой анемии или при срочной подготовке к родам. Для предотвращения хронической гипоксии и гипотрофии плода, развивающихся при железодефицитной анемии, назначают препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (сигетин, теоникол, гепарин и др.).
Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Его возникновение обусловлено нарушением уродинамики верхних мочевыво-дящих путей и кровообращения в почках в результате беременности, сдавлением мочеточников растущей маткой, наличием очага инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Острый пиелонефрит во время беременности имеет типичную картину, успешно поддается лечению и, как правило, не оказывает существенного влияния на течение беременности. Хронический пиелонефрит часто впервые диагностируется во время беременности и является, как правило, следствием латентно текущего до беременности пиелонефрита. Беременность способствует прогрес-сированию болезни. Часто у беременных развиваются тяжелые формы пиелонефрита. При исследованиях выявляются лейкоцитурия, протеину-рия, иногда микрогематурия, бактериурия, анемия. При хроническом пиелонефрите нередко наблюдается невынашивание беременности.
Больные пиелонефритом должны находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога и нефролога. Если хронический пиелонефрит у беременных сопровождается артериальной гипертензией или почечной недостаточностью, показано прерывание беременности независимо от ее срока. У детей, рожденных матерями с острым и хроническим пиелонефритом, нередко отмечаются признаки внутриутробной гипотрофии.
Гломерулонефрит. У беременных встречается острый и хронический гломерулонефрит. При остром гломерулонефрите часто наблюдаются преждевременные роды, антенатальная гибель плода; рекомендуется прерывание беременности.
Хронический гломерулонефрит
у беременных чаще протекает в латентной форме, реже встречается гипертоническая, нефротическая и смешанная формы. Течение беременности может осложняться поздним токсикозом, преждевременными родами, гипоксией плода, угрозой его гибели. Беременность может быть сохранена при латентной форме гломерулонефрита, характеризующейся незначительной протеинурией, непостоянной гематурией, цилиндрурией. В течение всей беременности больные должны находиться под строгим наблюдением врача акушера-гинеколога и нефролога. Лечение симптоматическое. При нефротической форме с ненарушенной функцией почек возможно сохранение беременности при тщательном наблюдении и лечении в условиях специализированного стационара. При гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита беременность противопоказана.
Бронхиальная астма.
Во время беременности течение бронхиальной астмы может быть различным. В одних случаях приступы ослабевают и даже исчезают, в других - заболевание приобретает более тяжелое течение. Редко бронхиальная астма проявляется лишь во время беременности (астма беременных). При этом беременность и роды могут протекать без особых осложнений. Лечение симптоматическое. Больным с длительно протекающей бронхиальной астмой при повторяющихся тяжелых приступах и признаках легочно-сердечной недостаточности беременность противопоказана и подлежит прерыванию в ранние сроки.
Гастрит
(острый и хронический) при неосложненном течении не оказывает отрицательного влияния на развитие беременности и ее исход. Лечение острого и хронического гастрита у беременных не отличается от общепринятого.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Беременность оказывает обычно благотворное влияние на течение язвенной болезни. Осложнения язвенной болезни (кровотечения, перфорация язвы) во время беременности встречаются редко. Они могут возникать перед родами, во время родов, в раннем послеродовом периоде. Поэтому женщинам, страдающим язвенной болезнью, за 2-3 нед до родов и сразу же после родов необходимо проводить курсы профилактического лечения.
Аппендицит.
Особенностью аппендицита у беременных является быстрое прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, обусловленное изменением положения в ней органов в связи с беременностью. Диагностика затруднена, так как аналогичная клиническая картина и изменения гемограммы могут наблюдаться при апоплексии яичника, перекруте опухоли яичника, холецистите и других заболеваниях. Обязательна консультация хирурга и динамическое (каждые 2-3 ч) наблюдение за больной. Лечение хирургическое. После аппендэктомии беременность не нарушается.
Холецистит и желчнокаменная болезнь.
Беременность может провоцировать развитие холецистита и желчнокаменной болезни в связи с нередко возникающей у беременных дискинезией желчных путей, затруднением оттока крови, гиперхолестеринемией. Клинические признаки заболеваний, диагностика и лечение во время беременности особенностей не имеют. Прогноз беременности и родов относительно благоприятный.
Сахарный диабет может впервые проявиться во время беременности. Беременность на фоне сахарного диабета нередко осложняется самопроизвольным абортом, преждевременными родами, поздним токсикозом, мерт-ворождением.
Абсолютными противопоказаниями к беременности являются тяжелые формы сахарного диабета (инсулин зависимая форма), особенно осложненные диабетическим гломерулонефритом или ретинопатией, заболевание сахарным диабетом обоих супругов (возможность наследственной формы сахарного диабета и врожденных пороков развития у ребенка), сочетание сахарного диабета с другими соматическими заболеваниями. В таких случаях в женской консультации при ранних сроках беременности необходимо предупредить больную о возможных осложнениях и предложить прерывание беременности. В случае отказа женщины от прерывания необходима срочная госпитализация для всестороннего обследования (включая консультацию эндокринолога) и выбора оптимального лечения. В дальнейшем больная должна находиться под постоянным наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога. Показана дородовая госпитализация не позже 32 нед беременности для обследования и решения вопроса о выборе способа родоразрешения. У больных сахарным диабетом часто отмечаются крупный плод и многоводие.
Туберкулез.
Сохранение беременности (при условии систематического наблюдения и лечения в условиях стационара) возможно у большинства больных туберкулезом. Прогноз беременности и родов в условиях специализированной помощи как для матери, так и для плода относительно благоприятен. Лечение специфическое (антибактериальное). Прерывание беременности показано при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, активной форме костно-суставного туберкулеза и двустороннем туберкулезе почек. Следует помнить, что прерывать беременность при этих формах туберкулеза необходимо в сроки до 12 нед, так как прерывание ее в более поздние сроки способствует прогрессированию туберкулезного процесса.
Вирусный гепатит. При беременности могут встречаться две наиболее распространенные формы гепатита - гепатит А и гепатит В (см. Гепатиты вирусные). Клиническое течение гепатита А при беременности не имеет каких-либо особенностей. Дифференциальный диагноз этой формы гепатита в I триместре беременности следует проводить с ранним токсикозом беременных, который также может проявляться снижением аппетита, рвотой, чувством тяжести в эпигастральной области. При гепатите А перечисленные симптомы наблюдаются, как правило, не более недели, беременная обычно не теряет массы тела, отмечаются повышение температуры тела (нередко озноб), увеличение печени и селезенки, повышение активности трансаминаз, выявляемое при исследовании крови. Прогноз для беременной и плода благоприятный. Лечение симптоматическое.
Гепатит В у беременных протекает так же, как обычно. Заболевание опасно для жизни беременной в связи с возможностью возникновения печеночной недостаточности и энцефалопатии. Беременность может осложняться самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода. В острой стадии возможно инфицирование плода. Больная должна быть госпитализирована в инфекционную больницу, где имеются специальные боксы для беременных. В тяжелых случаях производят искусственное прерывание беременности после ликвидации острых проявлений болезни. Прерывание беременности в острой стадии болезни не рекомендуется, так как ухудшает состояние больной.
Пороки развития внутренних половых органов. Беременность возможна при таких пороках развития внутренних половых органов, как продольная перегородка влагалища, удвоение матки и влагалища, седловидная матка, двурогая и однорогая матка. Крайне редко беременность возникает в рудиментарном (замкнутом) роге матки.
Эрозия шейки матки. Симптоматика и диагностика эрозии шейки матки у беременных такие же, как и вне беременности. Беременные с эрозией шейки матки должны находиться под наблюдением гинеколога. Проводят санацию влагалища, шейку матки обрабатывают облепиховым маслом, 1% эмульсией синтомицина. Прижигающие средства, диатермокоагуляция не показаны. Беременность и роды, как правило, протекают без осложнений.
Полип шейки матки
может быть причиной кровянистых выделений из влагалища у беременной. Диагностика полипа шейки матки не представляет затруднений: при осмотре шейки матки в зеркалах виден выступающий из канала шейки матки полип ярко-красного цвета. Акушерка при обнаружении полипа должна взять соскоб с его поверхности для цитологического исследования и направить больную к акушеру-гинекологу для проведения кольпоскопии. Кровоточащий полип у беременной подлежит удалению (в стационаре) и обязательному гистологическому исследованию. Течение беременности и родов, как правило, не нарушается.
Рак шейки матки
у беременных встречается редко. Беременность может наступить на фоне рака шейки матки и способствует более быстрому его развитию. Первые проявления рака шейки матки такие же, как и вне беременности: бели, кровотечения. При выявлении этих признаков показаны осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищно-брюшностеночное исследование. Акушерка должна взять мазок-соскоб с поверхности шейки матки для цитологического исследования, направить беременную к акушеру-гинекологу для кольпоскопии и биопсии подозрительного участка ткани. При подтверждении диагноза беременную немедленно направляют в стационар для прерывания беременности и соответствующего лечения.
Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей. При беременности отмечается рост миоматозных узлов, они размягчаются, становятся подвижными.
При миоме матки диагностика беременности ранних сроков нередко бывает затруднена, но возможна при использовании иммунологических методов, обнаружении хорионического гонадотропина в моче и ультразвуковом сканировании.
При миоме матки у беременных часто возникают угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, возможны ущемление миоматозно-го узла, нарушение функции смежных органов и др.
Прогноз беременности и родов при миоме матки во многом зависит от расположения, величины узлов миомы и локализации плаценты по отношению к ним. Так, самопроизвольные аборты чаще наблюдаются при субмукозном расположении узлов и при локализации плаценты на миома-тозном узле. В случае субсерозного или межмышечного расположения узлов, как правило, возможно донашивание беременности.
Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально с учетом возраста больной, длительности заболевания, величины и локализации миоматозных узлов, наличия сопутствующих заболеваний. Беременность противопоказана при больших исходных размерах миомы матки, быстром росте опухоли (как вне, так и во время беременности), при расположении миоматозного узла в области шейки матки. Высокая степень риска наблюдается у первородящих в возрасте 35 лет и старше, при субмукозном и межмышечном расположении миоматозного узла (особенно, если опухоль растет в сторону полости матки), при наличии признаков нарушения кровообращения в узле.
Беременные женщины с миомой матки должны систематически наблюдаться акушером-гинекологом. В случае возникновения осложнений (угроза прерывания беременности и др.) показана срочная госпитализация при любом сроке беременности для решения вопроса о целесообразности ее сохранения. Все беременные с миомой матки должны быть госпитализированы за 3 - 4 нед до родов для решения вопроса о тактике ведения родов.
Опухоли яичников. Диагностика опухолей яичников в первой половине беременности не представляет затруднений особенно при ультразвуковом исследовании. Во второй половине беременности диагностика затруднена из-за больших размеров матки. Беременность может осложняться перекрутом ножки опухоли, ее некрозом в результате сдавления беременной маткой. При смещении матки быстрорастущей опухолью яичника возможно неправильное положение плода. Лечение опухолей яичника оперативное, проводится при любом сроке беременности. Угроза прерывания беременности после операции невелика. Если при гистологическом исследовании опухоли выявляют признаки злокачественности, показано прерывание беременности (при любом сроке) и соответствующее лечение.
Влияние никотина и алкоголя на плод.
Никотин
- один из основных токсических компонентов табачного дыма - обладает выраженным сосудосуживающим действием и оказывает благодаря этому отрицательное влияние на процессы кровообращения в матке и плаценте. У интенсивно курящих женщин (20 сигарет в день) беременность часто оканчивается самопроизвольными абортами. Никотин быстро переходит через плаценту и тормозит процессы, связанные с увеличением массы плода (развивается его гипотрофия). У курящих во время беременности женщин дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар, а отставание массы тела при доношенной беременности может достигать 300 г и более; дефицит массы тела сохраняется в течение 1-го года жизни ребенка. Поэтому курение во время беременности должно быть запрещено.
При систематическом употреблении алкогольных напитков во время беременности может возникать алкогольный синдром плода, который характеризуется множественными аномалиями развития, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. Синдром проявляется нарушениями развития и деятельности ЦНС; замедлением роста; характерными аномалиями лицевого черепа; пороками развития внутренних органов, конечностей и др.
Наблюдаются микроцефалия, нарушения интеллекта, имеющие прогрессирующий характер. Задержка роста начинается еще в период внутриутробной жизни и становится особенно заметной после рождения ребенка. Часто встречаются врожденные пороки сердца, неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при алкогольном синдроме плода высокая. При возникновении беременности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, необходимо ставить вопрос о ее прерывании.
Влияние на плод ионизирующего излучения.
Эмбрион и плод человека обладают очень высокой чувствительностью к действию ионизирующего излучения. Нарушения эмбриогенеза при лучевых воздействиях зависят от стадии внутриутробного развития и дозы излучения. Облучение в предым-плантационном периоде вызывает внутриутробную гибель зародышей (эмб-риотоксическое действие). Воздействие ионизирующего излучения в период органогенеза и плацентации приводит к порокам развития плода; в этот период также высок процент гибели эмбрионов. Наибольшей радиочувствительностью обладают ЦНС, органы зрения и кроветворная система плода. При лучевых воздействиях в период после 10 - 12 нед обычно наблюдаются общая задержка развития плода и возникновение типичных симптомов лучевой болезни, присущих взрослому организму.
В связи с особенно высокой радиочувствительностью эмбриона ранних стадий развития необходимо проявлять очень большую осторожность при назначении женщинам лечебных и диагностических процедур, связанных с использованием внутреннего и внешнего облучения. В первые 2-3 мес беременности необходимо по возможности полностью отказаться от всяких рентгенологических исследований, особенно связанных с облучением малого таза. В более поздние сроки беременности рентгенологические исследования при наличии строгих показаний допустимы, однако необходимо всегда стремиться заменить рентгенологические исследования ультразвуковыми.
11.10.2007
Зачастую патологическое течение беременности наблюдается у женщин с уже имеющейся патологией. Первостепенное значение имеет патология сердечно-сосудистой системы. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у беременных женщин нередко наблюдаются срывы процессов, протекающих в системе кровообращения. Различные приобретенные и врожденные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, ИБС, артериальная гипертония могут значительно осложнить течение беременности.
Поэтому женщина, страдающая какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями, должна находиться под наблюдением специалиста-кардиолога в течение всей беременности.
Одним из патологических изменений организма женщины во время вынашивания плода может быть также и внематочная беременность. Беременность, которая развивается вне пределов матки, а чаще всего в яйцеводе, необходимо заранее распознавать и лечить. Внематочная беременность может быть опасной для жизни и здоровья будущей матери.
При внематочной беременности у женщины обычно наблюдаются следующие признаки: сильная, колющая боль, распространяющаяся на всю брюшную полость; частое обильное кровотечение из влагалища; тошнота, рвота, головокружения, слабость. В случае проявления этих симптомов важно немедленно доставить больную на консультацию к квалифицированному специалисту.
Распознать внематочную беременность очень важно для со хранения здоровья женщины и возможности ее дальнейших родов. Определяют такой вид беременности на основании совместного использования двух научно апробированных методов: периодически повторяемое тестирование беременности и просвечивание ультразвуковой аппаратурой высокого разрешения. Приблизительно 0,05% всех женщин подвержены трофобластической болезни.
При этом заболевании структура клеток, окружающих пузырек беременных (из которого при нормальном течении беременности образуется плацента), в условиях правильного формирования оболочки плаценты преобразовывается не в здоровое детское место, а в конгломерат светлых пузырьков. Причиной развития трофобластической болезни обычно оказывается хромосомное нарушение оплодотворенной яйцеклетки.
Еще одним видом патологического развития беременности является недоношенная беременность. Если будущая мать подозревает, что по каким-либо причинам не сможет доносить плод до установленных сроков, ей следует немедленно обратиться к врачу. Признаками недоношенной беременности являются коричневые бели; усиления таких утренних недомоганий, как тошнота и рвота; родовой токсикоз; понижение веса тела и активности щитовидной железы.
Исключительным, чрезвычайно редко встречающимся заболеванием является рак плодовой оболочки. В половине случаев он развивается на почве трофобластической болезни, в ЗО—40% случаев наступает после выкидыша, а в 1О-20% - после правильной беременности. Признаками этой болезни являются нерегулярное кровотечение, возникающее после выкидыша, родов или после удаления гроздевидного недоноска; наличие опухоли во влагалище, матке или легких. Крайне важно распознать заболевание на ранних стадиях и своевременно провести курс лечения, так как от этого зависит здоровье матери и возможность последующей беременности.
Одним из патологических изменений организма беременной женщины является сахарный диабет, развивающийся во время вынашивания плода. Это переходное состояние, в котором организм не производит достаточного количества инсулина, в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. Серьезные последствия для матери и для ее ребенка могут наступить в том случае, когда избы- ток сахара, находящийся в крови матери, проникает в кровообращение плода через детское место.
В качестве признаков сахарного диабета специалисты отмечают наличие сахара в моче, сильную жажду, частое и обильное мочеиспускание. Не стоит, однако, волноваться, поскольку основные угрозы, связанные с сахарным диабетом при беременности, можно устранить путем точного наблюдения за раннем сахара, в крови. Проводить регулярные анализы можно и в домашних условиях, время от времени делая контрольные анализы в поликлинике.
Возможно и такое патологическое изменение течения беременности, как заражение околоплодной жидкости при попадании во влагалище и матку беременной какой-либо инфекции. Это может стать причиной преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов. Выявить данное заболевание достаточно трудно, поскольку не существует специального теста, способного определить и подтвердить наличие инфекции. Однако симптомы всегда одинаковы, и опытный акушер должен иметь в виду следующие особенности состояния беременной женщины: тахикардия (ускоренное сердц...ение); повышение температуры тела выше 38 °С; болезненность матки при пальпации.
Выбирая способ лечения, опытный врач должен учитывать род микроорганизма, вызвавшего болезненный процесс, и состояние здоровья матери и плода. Если к этому времени плод находится на поздних сроках развития, рекомендуется заканчивать беременность. В том же случае, когда плод еще не созрел и не способен выжить во внематочных условиях, применяют сохраняющие вещества с одновременным введением больших доз антибиотиков, проникающих через барьер оболочки, а также тщательный надзор за состоянием плода.
К патологическим состояниям можно отнести и внутриматочное торможение роста плода. Это является следствием того, что внутриматочная среда, в которой находился плод, недостаточно оптимальна для его правильного развития. Причинами данного заболевания могут являться некоторые заболевания матери, неправильный образ ее жизни, нарушение функционирования детского места - все это влияет на недостаточно быстрый рост плода. Чаще всего внутриматочное торможение роста плода наступает в пер вой беременности. Возраст беременных женщин также является фактором риска: чаще всего это патологическое изменение происходит у беременных, не достигших 17 лет, а также у тех, кто старше 34 лет.
Возникновение внутриматочного торможения роста плода сложно определить, так как в большинстве случаев у данной патологии нет каких-либо внешних проявлений. Опытный акушер, измерив размеры живота, может подозревать, что величина матки или плода меньше нормальной. Подобный диагноз может подтвердить или опровергнуть только ультразвуковое просвечивание.
Можно выделить следующие предрасполагающие факторы, отвечающие за неудачи во внутриматочном развитии плода. Это плохой дородовой уход, риск проявления которого можно значительно снизить путем проведения систематического акушерского надзора; нерациональное питание и слишком малый прирост массы тела в состоянии беременности (чего можно избежать, придерживаясь правильной диеты); чрезмерное употребление алкоголя - в этом случае просто необходима борьба с вредной привычкой.
Однако не следует забывать и о том, что некоторые факторы, вызывающие внутриматочное торможение роста плода, к сожалению, очень трудно или вообще невозможно устранить. К подобным факторам относятся низкий социально-экономический и образовательный уровень беременных женщин, который не позволяет им в нужной степени обеспечить правильное питание и дородовую опеку; предыдущие роды ребенка с чертами гипотрофии или врожденным недостатком; кровотечения в первом или третьем триместре беременности; отклонение расположения детского места, выражающееся в его преждевременном выделении или выступлении вперед; сильно выраженная тошнота и рвота, которые длятся свыше трех месяцев; маловодие или многоводие; неправильный уровень гемоглобина; преждевременное лопание плодового пузыря; серологический конфликт по резус-фактор.
Матери, в предшествующую беременность выносившие малыша с малым весом, только в небольшой степени подвержены риску повторного рождения подобного ребенка. Как правило, статистика показывает тенденцию роста веса ребенка по отношению к предыдущему. На роды слишком маленького ребенка могут по влиять, помимо вышеперечисленных, и следующие факторы: физический или психический стресс будущей матери; неправильное возрастание количества плазмы у беременной, а также отсутствие в организме прогестерона.
При внутриматочном торможении роста плода из всех рекомендуемых в литературе методов можно применить госпитализацию или лечение в домашних условиях. Рекомендуется улучшение диеты, особенно следует учитывать количество белка, железа и энергетическую ценность вводимой пищи; введение лекарств, улучшающих циркуляцию крови детского места. 13 случае, когда усиление патологии настолько велико, что никакой из способов не может уменьшить угрозу жизни или здоровью матери, приходится при бегать к прерыванию беременности.
Среди патологических заболеваний беременных можно выделить и такое, как выпирающее детское место. В этом случае детское место размещено в нижней части матки, целиком или частично закрывает ее внутреннее устье или доходит до его края. Как правило, на ранних неделях беременности низко лежащее детское место выступает достаточно часто, но по мере развития беременности и роста матки детское место в большинстве случаев двигается вверх.
Хотя даже в тех ситуациях, когда не наблюдается его миграция в высшие части матки, дело редко доходит до появления серьезных отклонений. Тесное прилегание детского места к внутреннему устью может вызвать появлениё кровотечения. В ситуациях же, когда детское место целиком или даже частично заходит в устье, роды естественным путем будут, скорее всего, невозможны.
Риск образования выпирающего детского места выше у женщин, имевших механическую чистку стенок матки в связи с выкидышем или родами, а также у женщин, перенесших кесарево сечение или же операцию на мышце матки. Вероятность развития выпирающего детского места возникает в ситуациях, требующих увеличения поверхности плацентьи. Такое развитие зародыша наблюдается в состояниях кислородного голодания и нарушений питания плода. Низко расположенное детское место перемещается с помощью растягивающейся части матки; иногда это происходит уже перед 28-й неделей беременности, но обычно это наступает между 34-38-й неделями ее развития.
Чаще всего это отклонение проявляется в кровотечении безоля, имёющем светло-красный цвет, не сопровождающемся болью в животе, умеренном или обильном. Детское место, заходя во внутреннее устье, находится на пути прохождения плода через родовой канал, в результате естественным путем роды невозможны.
Ситуацию выпирания детского места, протекающую без про явлений, легко диагностировать при помощи ультразвукового исследования, однако иногда эта патология остается незамеченной вплоть до самых родов. Не стоит волноваться без причины: рано распознанное низко расположенное детское место в большинстве случаев само корректируется перед родами и не создает особенных проблем. до наступления 20-й недели беременности подобное состояние не требует лечения. По истёчении этого периода, в случае, если будущая мать не жалуется ни на какие недомогания, ей рекомендуется смена ежедневной модели двигательной активности.
Если у беременной женщины открывается кровотечение, ее необходимо госпитализировать с целью точной оценки состояния матери и плода. Если кровотечение умеренное и его легко остановить, в этом случае врачами рекомендуется сохраняющее лечение, которое включает в себя госпитализацию с обязательным лежанием, тщательный надзор за состоянием беременной и плода, дополнительный прием железа и витамина С, если необходимо - переливание крови. Если же состояние будущей матери не вызывает серьезных опасений, врачи иногда разрешают соблюдение постельного режима в домашних условиях.
Бывают случаи, когда детское место врастает в глубинные слои мышцы матки и становится постоянно связанным с ним. Различают приросшее детское место и вросшее детское место в зависимости от глубины проникновения клеток детского места. Если детское место не отделяется от стенок матки во время третьего родового процесса, то его следует удалить хирургическим путем с целью остановки кровотечения. Если не удается подвязать открытые кровеносные сосуды и тем самым остановить кровотечение, то врачам не остается ничего иного, кроме полного удаления матки.
Причиной около 25% поздних кровотечений является отделение или преждевременный отрыв детского места от стенок матки. Факторами риска в этом случае являются возраст матери, употребление ею никотина, повышенное давление, принятие аспирина на поздних сроках беременности или ранее перенесенное преждевременное отделение детского места. Кровотечение при отделении детского места может быть как легким (при отделении малой степени), так и сильным (при отделении умеренной степени), что может сопровождаться болями в нижней части живота. Также у будущей матери и плода могут наблюдаться симптомы обескровливания.
Диагностика этой патологии производится на основании опроса, врачебного обследования, ультразвукового исследования. При отделении малой степени часто рекомендуется обыкновенный постельный режим, который помогает остановить кровотечение. В случаях умеренной степени отделения детского места безоговорочно рекомендуются постельный режим и тщательный врачебный надзор.
В настоящее время преждевременное отделение детского места не представляет особенной угрозы, и свыше 90% матерей и новорожденных выходят из этой кризисной ситуации без тяжелых последствий. Преждевременное лопание плодового пузыря - это еще один тип патологии течения беременности, который заключается в на рушении оболочки плодного пузыря, предшествующем началу схваток. Симптомом этого явления служит вытекание жидкости из влагалища. В течение суток с момента начала преждевременного лопания пузыря обязательно проводить тщательное врачебное наблюдение за состоянием беременной. В это время необходимо регулярно измерять температуру тела и число белых кровяных телец в крови будущей матери, чтобы предотвратить возможное проявление инфекции.
В случае начала схваток при недозрелом плоде следует приостановить роды, причем большинство акушеров стараются затягивать таким образом роды вплоть до 33-34-х недель. Если пузырь лопнет на 37-й неделе или позже, рекомендуется начать стимулирование родов, поскольку в этом случае велика возможность заражения. Иногда в случае разрыва плодовой оболочки пуповина выскальзывает через канал шейки или через влагалище, выталкиваемая вытекающими водами. Выпавшая пуповина легко может быть передавлена передней частью плода, в результате чего может насту пить ограничение или полная нехватка кислорода для дыхания плода. Нередко пуповина выпадает во время преждевременных родов или в том случае, когда передней частью плода не является головка плода, однако чаще всего это происходит при преждевременном разрыве плодовых оболочек перед началом родовых сокращений матки.
Диагностировать выпадение пуповины достаточно легко: вы павший шнур пуповины может находиться во влагалище или свисать из половых органов. Если происходит пережимание шнура пуповины, то возникает опасность гипоксии плода. В том случае, если будущая мать замечает присутствие пуповины во влагалище или подозревает ее выпадение, она должна максимально предохранять пуповину от пережимания. Если пуповина свисает наружу, следует осторожно предохранить ее теплой и влажной пеленкой, чистым полотенцем или подгузником, после чего незамедлительно отправиться в ближайшую больницу.
Во время беременности, родов, а также в послеродовом состоянии в кровеносной системе матери нередко появляются сгустки крови в венах. Причина этого отклонения заключается в оживлении естественных механизмов свертывания крови. Они проявляются в предродовом периоде и связаны с затруднениями возвращения крови из низко лежащих частей тела к сердцу из-за увеличенной матки.
Закупорка поверхностных вен - достаточно редкое отклонение, оно и встречается раз на 100 беременностей. Свертываемость же крови внутри глубоких сосудов представляет собой опасность для жизни беременной женщины и плода. Факторами риска в дан ном случае являются возраст матери, превышающий 30 лет, большое количество родов, длительная неподвижность в лежачей позе, избыточный вес, малокровие, расширение вен, операционные роды - операция щипцами или кесарево сечение. При закупорке поверхностных вен обычно образуются волокнистые болезненные затвердения на пути прохождения вены бедра или в области икры, покрытые красноватой кожей. При закупорке более глубоких вен довольно часто симптомами являются болезненность и повышенная плотность икры или бедра, отек конечностей, расширение поверхностных вен, боль в икре (бедре).
Выявить внешнюю закупорку можно с помощью ультразвукового обследования или при непосредственном обследовании врачом. Лечение необходимо в том случае, если тромб перемещается, вызывая закупорку сосудов легких и боль в трудной клетке, кашель с окрашенной кровью мокротой, усиление работы сердца и частоты дыхания, посинение губ и кончиков пальцев рук. Наилучшей терапией является профилактика: бинтование конечностей при склонности к тромбофл...ту; избегание сидячих неподвижных поз в течение часа; укрепление конечностей ходьбой и бегом; выполнение легких двигательных упражнений лежа.
При лечении закупорки поверхностных вен следует соблюдать постельный режим (больная конечность должна быть приподнята). Необходимо также применять соответствующие мази, рекомендованные врачом, прикладывать влажные разогревающие ком- прессы, носить стягивающие эластичные рейтузы, принимать аспирин в послеродовой период. Если глубокие вены закупорились и воспалились, обычно вводят рассасывающее лекарство внутривенно в течение 10 дней, однако после начала регулярных схваток введение лекарства следует прекратить. Спустя несколько часов после родов рекомендуется повторное введение лекарства. Также врач может назначить терапию в течение нескольких недель послеродового периода.
Перед 37-й неделей беременности иногда наблюдают явление, получившее в медицине название «досрочная, или преждевременная, схваточная деятельность матки». В этом случае схватки подобны болям при месячных, иногда появляются понос, тошнота и другие нарушения пищеварительного тракта, боль в нижней части живота, болезненность и давление в тазовом кольце, в областях паха или бедер, водянистые розовые и коричневые выделения, предваряемые выходом густой слизистой пробки или сочением либо вытеканием вод из влагалища.
В подобной ситуации чрезвычайно важна быстрая диагностика. Поскольку каждый день нахождения плода в матке увеличивает его шансы на выживание после родов, то применять досрочные роды следует только в том случае, если существует серьезная опасность угрозы для жизни или здоровья ребенка. В целях предупреждения преждевременной схваточной деятельности врачи рекомендуют исключить половые контакты и тяжелую физическую нагрузку в последние месяцы беременности и, в случае необходимости, поместить будущую мать в больницу.
Патологические состояния в акушерской практике, возникшие в связи с гестацией и нарушающие ее естественное течение. На начальных этапах могут не сопровождаться клинической симптоматикой, в последующем проявляются болями внизу живота, влагалищными выделениями, нарушением шевеления плода, головными болями, отеками. Для диагностики используют УЗИ матки и плода, МРТ-пельвиометрию, лабораторные тесты, инвазивные пренатальные методы, КТГ и другие методики. В зависимости от состояния женщины и будущего ребёнка лечение может быть направлено на сохранение или на прерывание беременности.
Прогноз и профилактика
Прогноз осложненной беременности зависит от характера патологии. При генетических пороках, внематочной беременности и выкидыше плод невозможно сохранить. В остальных случаях вероятность донашивания беременности и рождения здорового ребенка определяется временем выявления и степенью патологических расстройств, а также правильностью акушерской тактики. Для профилактики осложнений беременности женщинам, которые планируют зачать ребенка, рекомендуется лечение сопутствующих заболеваний, отказ от вредных привычек, своевременная постановка на учет в женской консультации и регулярное посещение врача, особенно при наличии факторов риска.
