Приблизительно в возрасте 13-14 лет начинает бурно расти весь организм мальчика под влиянием усиленной деятельности эндокринных желез; начинается период полового созревания. Рост органов и тканей в большинстве случаев протекает неравномерно. Это зависит от преобладания в организме той или иной эндокринной железы. Так, например, бурный рост костного скелета (высокий рост, длинные конечности) связан с расстройством у мальчика деятельности гипофиза (мозгового придатка); замедленный рост скелета вызывается неправильной функцией щитовидной железы. В результате роста костей черепа в высоту (долихоцефальность, длинноголовость) увеличивается глубина и высота твердого неба. Это создает определенные условия для голосообразования, отличные от тех, когда мальчик имеет более округлую форму (брахиоцефальность, круглоголовость). Такому строению черепа соответствует иная форма твердого неба; оно будет более плоским, неглубоким. "Мягкие ткани надставной голосовой трубы – язык, мягкое небо – в период мутации также значительно могут менять свою конфигурацию, что, несомненно, будет влиять на звукообразование".

У мальчиков наступают ясные, бросающиеся в глаза, анатомические изменения гортанного скелета. Гортанные хрящи и в особенности легкодоступный наблюдению щитовидный хрящ быстро увеличиваются в размерах, передний угол гортани начинает выпячиваться вперед, образуя выпуклость на передней поверхности шеи (Адамово яблоко). Все другие отделы гортани также растут быстро в это время и в короткий срок достигают своих значительных, характерных для мужской гортани размеров. Наибольшая разница между размером мужской и женской гортани выражается в величине передне-заднего размера. В связи с этим у мальчиков в переходном возрасте обнаруживают усиленный и быстрый рост. Так в 12-13 лет длина голосовых связок у них равняется 13- 14 мм ; в периоде созревания голосового аппарата длина связок увеличивается на 6- 8 мм , а к 25-летнему возрасту достигает длины в 24- 25 мм .

Мужская гортань в переходном возрасте увеличивается на целых две трети, а женская только на половину.

Голосовые складки увеличиваются по длине в полтора-два раза, вследствие чего голос может опускаться на октаву. Здесь действует закон Пифагора, по которому длина и толщина струн обратно пропорциональны высоте издаваемого ими звука. Это изменение в диапазоне голоса мальчика в связи с ростом голосовых связок – лишнее доказательство того, что миоэластическая (мышечноэластическая) теория звукообразования, основывающаяся на физических (акустических) законах, имеет равное право на сосуществование с нейрохронаксической теорией.

По вопросу о наступлении мутации голоса у мальчиков, обычно совпадающей с наступлением полового созревания, данные специальной литературы несколько расходятся у разных авторов, что объясняется, по-видимому, неодинаковым сроком наступления половой зрелости в разных климатах. Так, в северных районах мутация наступает сравнительно поздно, но зато протекает более резко, тогда как в более южных странах, где период полового созревания наступает рано, явления мутации голоса проявляются значительно раньше.

В нашем климате мутация у мальчиков протекает между 15 и 19 годами, но наблюдаются случаи и более раннего созревания голоса (в 13-14 лет и даже раньше)

Изменения в голосовом аппарате мальчиков, параллельно с сильным ростом гортани, выражаются в понижении диапазона голоса и в изменении его тембра. Голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас.

Хотя имеются отдельные наблюдения, что дискант наиболее часто переходит в бас, а альт в тенор или баритон, однако закономерности в этом вопросе до сих пор установить не удалось.

Переход из голоса мальчика в голос взрослого обычно совершается более или менее резко. Голос во время перелома понижается почти на октаву. В то время как слух и воля стремятся сохранить высоту детского голоса, голосовые связки, вследствие изменившихся размеров (увеличение в длину, ширину и толщину), производят гораздо более низкие звуки. Поэтому голос в периоде мутации у мальчиков непостоянен, срывается и обнаруживает самые неожиданные переходы от низких тонов к высоким (как говорят, голос «киксует», «соскакивает»).

Мутационный период, т.е. период полного перехода из детского в мужского, может длиться от нескольких недель (4 - 6), месяцев (3 – 6), до 2 – 3, а иногда и до 5 лет. Наиболее часто он продолжается приблизительно около одного года.

Не всегда перемена певческого и разговорного голоса наступает одновременно: иногда запаздывает одна, иногда другая.

После перемены голоса гортань продолжает расти; голос, однако, в дальнейшем изменяется уже мало. Он только развивается еще в отношении силы и полноты диапазона (у мужчин – приблизительно до 30-го года).

Формы протекания мутации у мальчиков весьма разнообразны.

Так, нередки случаи, когда голос меняется очень медленно, почти незаметно как для них самих, так и для окружающих; лишь изредка наблюдается небольшая хрипота и утомляемость голоса. При такой форме протекания мутации элементы мужского звучания желательны как в речи, так и в пении.

В других случаях (что встречается наиболее часто) у мальчиков при пении и даже в речи вдруг начинает срываться; при этом неожиданно появляются ноты басового тембра, нередко грубого, лающего характера, внезапно перескакивающие на фистулу.

Далее, встречается такая форма мутации, когда мягкий голос мальчика внезапно приобретает грубый характер; появляется резкая охриплость голоса, доходящая иногда до полного безгласия. Когда охриплость через некоторый, сравнительно короткий, срок исчезает, у мальчика (юноши) оказывается уже вполне сформировавшийся мужской голос.

В литературе отмечаются случаи исключительно быстрой смены голоса: мальчик, еще накануне разговаривавший детским голосом, на другой день уже обнаруживает голос взрослого мужчины.

При наступлении мутации у мальчиков, в случае быстрого протекания процесса, голос сразу становится ниже (приблизительно, на октаву), а при медленном протекании – понижается постепенно.

Связь всех изменений в голосовом аппарате с половым развитием мальчиков настолько тесна, что достаточно каких-либо причин, мешающих половому созреванию мальчика, чтобы в развитие гортани и голоса значительно замедлилось или даже вовсе остановилось. Так, имеются наблюдения, что у мальчиков, много болевших в детстве, слабо развитых физически, половое созревание значительно запаздывает, а вместе с тем сильно отстает в развитии и голосовой аппарат сравнительно с ростом его у здоровых детей, оставаясь на степени развития детской гортани; в этом случае голос может оставаться инфантильным (недоразвитым, детским) и у взрослого.

Формы ненормального протекания мутации очень разнообразны. Они могут явиться следствием целого ряда причин, вызывающих те или иные расстройства в физической или психической сфере детей, а иногда и в той и в другой сфере.

Так, к мутационным расстройствам относятся:

Затянувшаяся мутация , когда смена голоса тянется на протяжении многих лет (3-5-7 и даже больше).

Упорно держащийся фальцет вызывается нарушением координации в работе голосовых и передних мышц гортани, когда превалирует деятельность последних; при этой форме мутационного расстройства у юноши вырабатывается очень высокий, неприятный, пискливый голос. Расстройства координации в некоторых случаях бывают выражены настолько резко, что речь сопровождается судорожными сокращениями наружных мышц гортани.

Остро протекающая мутация сопровождается столь бурными явлениями в отправлении голоса, что юноши совершенно отказываются разговаривать и общаться с окружающими.

Замаскированные расстройства в мутационном периоде . Видимых явлений мутации в голосе еще нет; голос звучит еще как будто совсем по-детски. В тоже время у юноши появляются приступы кашля, которые ничем не могут быть объяснены.

По мнению некоторых авторов, такое явление может быть вызвано слишком долгим пребыванием в хоре мальчиков, у которых уже проявляются признаки наступающей или наступившей мутации, но которые, однако, продолжают петь чисто детским голосом. С другой стороны, подобные явления могут быть вызваны длительным пением мальчиков «под голос взрослого мужчины». И в том и в другом случае налицо, несомненно, имеется резкое перенапряжение голосового аппарата, вызывающее у мальчиков (подростков) неудержимый рефлекторный кашель.

Преждевременная мутация , когда у мальчиков в 11, 12 и даже в 10 лет появляется низкое, грубое звучание голоса, совершенно несоответственное детям этого возраста.

Такое явление может быть как следствие преждевременного наступления половой зрелости, так и результатом длительной чрезмерно напряженной голосового аппарата (крик, форсированное пение, пение в высокой тесситуре и т.д.).

Запоздалая мутация . Сюда относятся случаи мутации голоса, проявляющейся значительно позже наступления половой зрелости (через 3-4 года и более). В этих случаях гортань приходит к зрелости последним органом, связанным с половым созреванием.

Вторичная мутация – когда уже в зрелом возрасте в голосе внезапно вторично обнаруживаются явления мутации (резко бросающиеся в глаза тембровые изменения голоса).

Согласно наблюдениям доктора Левидова, "…мутационному периоду у мальчиков в большинстве случаев предшествует некий предмутационный период , длящийся обычно несколько месяцев. В течение этого времени в голосе мальчика начинает появляться некоторые признаки приближающейся мутации, вначале очень слабые, но затем постепенно усиливающиеся. Главные признаки – быстрая утомляемость голоса и нежелание петь, а иногда еще не совсем чистая интонация при пении", поскольку мальчику труднее становится справляться с верхними звуками своего диапазона вследствие роста голосовых связок в длину. "Ларингоскопия часто обнаруживает явления незначительно выраженного катара гортани (слизь на связках)".

Второй период – собственно мутационный – характеризуется более выраженной окраской голосовых складок, а иногда и всей слизистой оболочки гортани, секреторная функция которой нарушается, при этом уменьшается или увеличивается количество выделяемой слизи. Отмечаются утолщение и гиперемия голосовых складок с красным, серо-розовым или желто-красным оттенком. Это явление следует рассматривать не как воспаление, а как физиологическую гиперемию, всегда сопутствующую воспалительному процессу при усиленном росте. Физиологическая гиперемия является благоприятной почвой для развития настоящего воспаления слизистой оболочки гортани в мутационном периоде при неосторожном, нерациональном обращении с голосом.

Кроме того, в период мутации у мальчиков отмечается значительное напряжение голосовых складок при произнесении высоких звуков и расслабление их при переходе к низким. Все эти явления сопровождаются заметным нарушением как речевого, так и певческого голоса, они могут проявляться в форме небольшой или значительно выраженной хрипоты. В связи с этим наступает быстрое утомление голоса, возникают неожиданные срывы его и соскакивания звуков с высоких на низкие и наоборот, что в вокальной практике называется киксами.

Профессору Левидову также удалось установить, "...что мутация голоса у мальчиков тоже обычно не кончается сразу". Несколько месяцев, а иногда и больше, длится период, называемый послемутационный . Он характеризуется тем, что при полной смене голоса, когда последний звучит уже совсем по взрослому, и диапазон как будто уже вполне установился, а пение для юноши не представляет никаких особых затруднений, - катаральные явления в гортани упорно держаться; даже после непродолжительного пения можно констатировать интенсивное покраснение голосовых связок и обилие вязкой слизи.

Также, послемутационный, период характеризуется относительно быстро наступающим утомлением голоса, некоторым нарушением вибраторной функции и розоватой окраской голосовых складок, появляющейся после пения. В этом периоде закрепляются все элементы грудного механизма голосообразования, благодаря чему в послемутационном периоде голос юноши приобретает свойства взрослого человека. Изменения диапазона, силы и тембра голоса, манеры звукообразования в этом периоде находятся в тесной связи с происходящими изменениями в организме и психике мальчиков.

Окончательное оформление своего развития человеческий организм получает примерно к 20 годам. Хотя рост гортани к этому времени и заканчивается, все же он может отставать от роста грудной клетки, получается несоответствие в работе дыхания и голосовых связок; мышечная сила последних еще недостаточно окрепла, и в послемутационном периоде (наиболее продолжительном) голосовые связки нуждаются в соответствующем режиме.

Н.Д. Орлова подчеркивает, что по наблюдениям Е.Н. Малютина самый опасный период послемутационный, когда насильственно меняются детские автоматизмы, от чего связки начинают перенапрягаться, приходят в гипертоническое состояние, что неизменно влечет за собой их гипотонию – ослабление, недосмыкание, неравномерную работу правой и левой связки. Осторожность в пении должна соблюдаться молодежью и дальше, когда голос уже вполне сформируется, в особенности, если не было раньше никакой подготовки.

Воспаление катаральное (i. catarrhalis; син. катар ) В. слизистых оболочек, характеризующееся образованием обильного экссудата различного характера (серозного, слизистого, гнойного, серозно-геморрагического и др.) и отеканием его по поверхности слизистой оболочки .

ткани (артериальная, активная гиперемия) или затрудненном ее оттоке (венозная, пассивная, застойная гиперемия). Сопутствует всякому воспалению. Искусственную гиперемию вызывают с лечебной целью (компрессы, грелки, банки ).

Рассказывает оториноларинголог и фониатр, д.м.н. Геннадий Иванченко.

Свистки и флейты

Голос рождается при помощи нескольких систем организма: гортани, голосовых складок (в обиходной речи их называют связками), легких, грудной клетки и носоглотки. Струя воздуха, вырываясь из легких, заставляет с определенной частотой колебаться голосовые складки, при этом грудная клетка и носоглотка служат резонаторами. Чем больше и толще голосовые складки, тем ниже звук. Хотя не всегда. Вот у Карузо, например, голосовые складки были в два раза больше, чем у иного баса-профундо, а Карузо пел тенором.

У мальчиков, как и у девочек, гортань маленькая, складки небольшие, и под действием струи воздуха вибрируют только их края. Специалисты называют это фальцетным механизмом рождения звука. Гортань — как свисток. Природа так задумала, чтобы ребенка, у которого все звукообразующие системы пока маленькие, все-таки было слышно. И на самом деле, визги детей так хорошо слышны, что, зайдя, например, на перемене в школу, можно просто оглохнуть.

Складки — структура гормонозависимая

Но в 13-14 лет под влиянием разнообразных гормонов, в основном половых, у мальчиков начинают расти, удлиняться и утолщаться голосовые складки. Эти складки — гормонозависимая структура. Недаром у евнухов голос остается высокий, детский — сами они имеют комплекцию вполне взрослых мужчин, а голосовые складки не достигают взрослых размеров, потому что в организме не вырабатываются половые гормоны.

По этой же причине и у стариков голос становится выше — ведь половых гормонов в организме все меньше. А у женщин к старости, наоборот, голос звучит на более низких тонах, опять-таки гормонов не хватает, только женских, которые меняют складки так, чтобы звук был высокий и звонкий.

Говорить и петь фальцетом взрослый человек может и при нормально развитом голосовом аппарате. Правда, без привычки это не очень удобно. Но модно, недаром так говорят некоторые радиоведущие и поет Пресняков-младший. Для взрослого человека все же более естественен такой механизм образования звука, когда вибрирует вся складка, голосовая волна идет и горизонтально и вертикально. Поэтому взрослый голос получается более глубокий, красивый, разнообразный по окраске. В обычной речи мы пользуемся 2-3 тонами выше и ниже нашего основного тона. А певец берет две октавы.

Страх нового

Для подростка перейти с фальцета на полноценный процесс образования звука — трудно. Но проблема здесь скорее не , а психологическая: к звуку своего детского голоса мальчик привык, а новый голос — баритон или басок — его пугает. При разговоре он использует то старый механизм рождения звука, то новый.

Поскольку дети растут неравномерно, один парень может быть еще и росточка небольшого, а басок у него уже вовсю прорывается, а другой вымахал с версту, а гортань еще маленькая, голос пока детский. Вот таким мальчишкам, опережающим сверстников или отстающим от них, приходится труднее всего, они больше других стесняются своего голоса. Но для большинства ломка голоса — нормальный физиологический процесс: стал голос ниже и грубее — ну и ладно. Большинство довольно быстро нащупывает новый механизм образования звуков. В редких случаях кому-либо из подростков требуется помощь фонопеда — специалиста по постановке голоса, который обычно работает с певцами. Разве что единицам из тех, кто растет в окружении одних женщин. Этим мальчишкам даже подражать некому, не с кого брать пример. Но и им обычно бывает достаточно одного занятия, на котором врач или фонопед покажет упражнения для постановки и закрепления нормального мужского голоса.

Три особенности

Есть три особенности подростковой мутации, которые полезно знать родителям.

● Во время ломки голоса не надо нагружать голосовые складки. А мальчишки их, к сожалению, не берегут, напрягают на каждом шагу: то, играя в футбол, орут как ненормальные, то во все горло песни распевают под гитару… Из-за перенапряжения на складках могут возникнуть узелки, врачи их так и называют — узелки крикунов. Эти узелки меняют вибрацию складок и голос становится хриплым. Некоторые узелки потом сами собой рассасываются, если нагрузки падают, но иногда приходится их удалять — делать микрохирургические операции.

● Простуды могут затянуть мутацию. Не всегда красное горло у подростка — признак респираторной инфекции. Когда гортань растет, в ней усиливается кровообращение, ткани становятся более красными, кажется, что у ребенка ларингит. Мальчика начинают лечить от простуды, давать ему лекарства, водить по врачам… А идет всего лишь нормальный физиологический процесс.

Если мутация затянулась, то есть мальчик уже перестал расти вверх, а его голос так и не стал по-мужски низким, надо показать подростка фониатру. Чем дольше парень говорит фальцетом, тем сложнее ему будет перейти на взрослые тона.

● Какой "взрослый" голос будет у прекрасно поющего маленького мальчика, нам знать не суждено. Бывает в детстве высокий чистый голос, а прошла мутация, и голос получился самый банальный — и по окраске, и по тембру, и по силе. Всем известный пример — Робертино Лоретти. И поделать ничего нельзя: что дано, то дано.

Интересно

Курьезный случай. Как-то к фониатрам — врачам, которые изучают особенности работы голосового аппарата, обратился офицер, и не самого маленького чина. Вполне взрослый , а голос — как у мальчишки. Несерьезно получается. Помогли ему врачи, научили говорить баритоном.

Голос человека появляется благодаря прохождению струи воздуха из легких. При этом голосовые складки (или, как говорят, связки) колеблются с определенной частотой, а носоглотка и грудная клетка работают как резонаторы звука.

Детские голосовые органы (и гортань, и голосовые складки) небольшие. Струя воздуха заставляет вибрировать лишь их края. При этом все дети издают высокие звуки. У мальчиков в возрасте 13-14 лет начинают расти голосовые связки из-за изменений гормонального фона. Кроме того, они удлиняются и утолщаются. В это время голосовой аппарат перестраивается на новый, взрослый, механизм звуковоспроизведения. Теперь у подростка вибрирует полностью вся складка. При этом голосовые волны могут идти как горизонтально, так и вертикально, что обеспечивает глубокий, насыщенный звук.

Нельзя говорить, что ломка голоса у мальчика - произойдет в какое-то конкретное время. У некоторых этот процесс происходит раньше, а у других может по тем или иным причинам затянуться. И, безусловно, мальчикам, которые опережают или отстают от основной массы сверстников, приходится нелегко в психологическом смысле, самооценка подростка может упасть.

Чаще всего это случается тогда, когда подростки постоянно находятся в окружении одних лишь женщин. Таким мальчикам попросту некому подражать, неоткуда взять пример. Если взрослые заметили такую проблему, стоит показать ребенка фонопеду, специализацией которого и является правильная постановка голоса. Иногда достаточно лишь одного и пары занятий, чтобы подросток «зазвучал» по-мужски.

Ломка голоса у мальчиков может не происходить и у тех, которые часто подвержены простуде, заболеваниям горла, особенно ларингиту. Причем только врач сможет определить, красное горло - следствие болезни или признак мутации голоса (ведь часто ломка голоса сопровождается воспалением органов речевого аппарата, что вполне физиологично и не требует лечения). Поэтому, если проблема затягивается, стоит посетить специального врача фониатра, который лечит или исключает заболевания голосового аппарата.

Период мутации голоса у мальчиков-подростков должен проходить под девизом максимального отдыха для связок. Нужно объяснить подростку, что сейчас не время громких песен под гитару, скандирования во время футбольных матчей и вообще каких-либо нагрузок на речевой аппарат. Перенапряжение может повлечь за собой образование узелков на голосовых складках, которые делают голос сиплым и некрасивым.

Если с наступлением периода ломки голоса у мальчика обратить внимание на здоровье и образ жизни подростка и отнестись серьезно к данному времени, то процесс физиологических изменений пройдет гораздо быстрее и безболезненней. Причем стоит понимать, что новый, мужской голос зависит лишь от природных особенностей мальчика. Невозможно «заставить» голос звучать мелодично, определенно высоко или низко.

Тембр голоса уже заложен генетически и стоит отнестись по-философски к тому, как теперь звучит голос ребенка. Несомненно, и окружающим, и самому подростку потребуется время, чтобы привыкнуть к новому голосу. Научите ребенка правильно воспринимать себя и не комплексовать по поводу своего нового «звучания».

14-летнего Сашу к эндокринологу привел отец. Мальчик расстраивался из-за того, что имел детскую внешность, плохо рос, а голос его не ломался, хотя сверстники уже говорили басом.

В анамнезе у паренька значилось, что он родился от второй доношенной беременности массой 3 200 г и ростом
50 см; хронических заболеваний, оперативных вмешательств, черепно-мозговых травм не имел. С 6 лет занимался футболом, до 12 лет по физическому развитию от ровесников не отличался; а потом будто застыл в своем возрасте.

При осмотре врач увидел, что показатель роста (144,5 см) отстает от генетического на –2 сигмальных отклонения.
Стадия полового созревания по Таннеру - допубертатная (объем яичек - 3 мл; мошонка, половой член таких же размеров и пропорций, как в раннем детстве). Лобкового и аксиллярного оволосения нет. Диагноз - задержка полового развития (ЗПР).

Анжелика Солнцева,
доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава

Отчего задержалось развитие. Половое

ЗПР - отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхнего возрастного предела нормального пубертата. У девочек не увеличиваются молочные железы к 13 годам и/или нет менструаций (менархе) к 15. Если половое развитие началось своевременно, но в течение 5 лет менструации не наступили, это считается изолированной задержкой менархе. Главные признаки ЗПР у мальчиков - объем яичек к 14 годам менее 4 мл (или длина < 2,4 см).
Вторичное оволосение (лобковое и аксиллярное) не следует считать достоверным критерием полового созревания у детей. Оно может быть результатом активности андрогенов надпочечников и наблюдаться у пациентов даже с выраженными формами гипогонадизма.
ЗПР встречается у 0,6–2,0% (по разным источникам) детей европейской популяции. Большинство имеют функциональные нарушения, связанные с конституциональным (семейным) поздним началом пубертата. У 0,1% из них в основе такой задержки лежит патология гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) или половых желез (гипергонадотропный гипогонадизм).
Конституциональная форма составляет до 80% от всех случаев ЗПР и вызвана функциональным расстройством центральных механизмов, активирующих основное звено начала пубертата у детей - циркадный ритм секреции гонадолиберина. Этот вариант ЗПР преобладает у мальчиков (соотношение с девочками 9:1). В основном носит наследственный характер. В 70% случаев у родителей также была ЗПР (в 37% - у обоих, в 30% - у матери, в 33% - у отца). Встречаются и спорадические формы заболевания.
Отягощающие факторы - патология беременности и родов, низкие антропометрические показатели новорожденного, неблагоприятная социальная и семейная обстановка, алкоголизм и наркомания родителей.
Задержку роста и полового созревания могут давать и хронические системные заболевания: нарушение работы органов пищеварительной системы с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронический панкреатит, гепатит), хроническая болезнь
почек, пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания, эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкортицизм, включая ятрогенный, и др.).
ЗПР возникает при дефиците массы тела (несбалансированное питание, низкая калорийность пищи, диета, голодание) или, наоборот, при алиментарном ожирении. Задержкой пубертата иногда сопровождаются усиленные занятия гимнастикой, балетом и т. д., когда идет нефизиологическое превышение энергозатрат.
Один из потенциальных факторов возникновения ЗПР у детей с нарушением питания - нейрогормональный медиатор (лептин). Он контролирует аппетит и потребление пищи. В определенных концентрациях при достаточном развитии жировой ткани лептин стимулирует секрецию гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ). Дефицит массы тела приводит к задержке полового созревания. Так, у детей с нервной анорексией уровень лептина резко снижен, концентрация лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов уменьшена. У большинства пациентов с ожирением, несмотря на высокие показатели этого нейрогормонального медиатора, отмечается феномен лептинорезистентности, когда тоже снижена гонадотропная функция.
В большинстве случаев ЗПР сочетается с замедлением роста. Задержка роста связана с отсутствием пубертатного ростового скачка, который происходит благодаря прямому влиянию половых гормонов на костную ткань и активации импульсной секреции гормона роста (ГР) и синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Предполагают, что конституциональная задержка полового созревания обусловлена первичными расстройствами в системе ГР - ИФР-1, а активация гонадотропной функции является вторичной.
ЗПР способствует полиморфизм форм лютеинизирующего гормона с измененной биологической активностью и высоким сродством к клеточным рецепторам. У таких детей пубертат начинается в нормальные сроки, но развитие вторичных половых признаков идет медленно. Ребята с мутантными формами лютеинизирующего гормона имеют более низкую скорость роста, уменьшенные концентрации ИФР-1 и связывающего его белка.

Клиническое «лицо» ЗПР

К дополнительным признакам ЗПР относят отсутствие: у девочек - распределения жира по женскому типу (в области бедер и ягодиц), у мальчиков - мутации голоса, развития оволосения на лице, формирования мужской архитектоники тела, а также недостаточную активность потовых и сальных желез. Лобковое и аксиллярное оволосение слабо выражено из-за поздней активации синтеза андрогенов надпочечниками.
Важный признак функциональной ЗПР - отставание в росте. Умеренное отмечается с первых лет жизни. В предшествующий пубертатному период (9–10 лет) темпы начинают прогрессивно снижаться до 3–4 см в год.
Костный возраст меньше паспортного на 2–3 года. Но показатели костного и ростового возраста (когда имеющийся рост соответствует 50-й перцентили) совпадают. Пропорции тела у детей с конституциональной ЗПР не нарушены. В некоторых случаях при длительной задержке полового созревания могут формироваться евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, укороченное туловище). У мальчиков скелетная мускулатура слабо развита, отмечается распределение жировой массы по женскому типу, увеличение грудных желез, отсутствие оволосения на лобке, в подмышечных впадинах; высокий тембр голоса.
Есть и другие категории пациентов, которых надо обследовать, чтобы исключить серьезную патологию - гипогонадизм. При наличии стигм дизэмбриогенеза и/или клинической симптоматике врожденных генетических синдромов необходимо обследовать детей в допубертате (синдромы Шерешевского - Тернера, Прадера - Вилли, Клайнфельтера и др.); с непрогрессирующим половым развитием (своевременное появление вторичных половых признаков и отсутствие достижения 4–5-й стадии по Таннеру в течение 3,5–4,5 года). Диагностика наиболее результативна после 13 лет.

Определить патологию:
от анализа до МРТ

Клиническое исследование включает: измерение роста и массы, определение соотношения длины верхней и нижней частей тела, размаха рук к длине тела; выявление стигм дисморфогенеза; оценку полового развития (по Таннеру), интеллекта; исключение аносмии; осмотр офтальмологом (глазное дно, поле зрения); неврологом.
Необходимо сделать общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций); гормональное обследование;
рентгенограмму левой кисти и запястья с оценкой костного возраста; ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек/брюшной полости, яичек у мальчиков; КТ головного мозга или МРТ области гипофиза с обязательным контрастированием (оптимальный метод визуализации аденомы гипофиза), при необходимости - кариотипирование и специальные функциональные тесты.
Основа лечения конституциональной ЗПР - гормональная терапия. Она стимулирует развитие вторичных половых признаков, скорость роста; активизирует минерализацию костной ткани, созревание гипоталамо-гонадотропной системы. Важный довод для применения половых гормонов - наличие психологических проблем, эмоциональных нарушений, трудностей социальной адаптации у детей с ЗПР.
Основное требование к медикаментозной гормональной терапии - она не должна влиять на ускоренное костное созревание (может остановиться рост ребенка). Метод выбора такой терапии при конституциональной ЗПР - короткие курсы препаратов тестостерона пролонгированного действия (смесь сложных эфиров тестостерона внутримышечно по 50 мг 1 раз в 4 недели в течение 3–6 месяцев в зависимости от результатов). Такое лечение можно назначать пациенту с костным возрастом 12 лет.
Препараты хорионического гонадотропина (ХГ) менее предпочтительны для коррекции функциональной ЗПР, т. к. могут привести к быстрой и массивной андрогенизации, а она способствует интенсивному ускорению костного возраста и ухудшению роста. Особенно опасно назначать стимулирующие курсы ХГ, когда костный возраст менее 12 лет.
В подобном случае используют неароматизирующиеся анаболические стероиды, обладающие минимальной андрогенной активностью: оксандролон внутрь 0,1 мг/кг массы тела (но не более 2,5 мг в сутки) 1 раз в день в течение 3–6 месяцев; контроль костного возраста через 3 месяца). Эта группа препаратов не влияет на гонадотропную продукцию, не вызывает развития вторичных половых признаков и не ускоряет костного созревания.

…Поскольку у Саши были трудности социальной адаптации, ему назначили курс пролонгированного препарата сложных эфиров тестостерона 50 мг 1 раз в 4 недели на протяжении 6 месяцев. Через полгода при осмотре врач отметил начало полового созревания, увеличение объема яичек до 8 мл; парень стал выше на 3 см. Еще через 3 месяца произошли дальнейшая самостоятельная прогрессия пубертата, скачок роста. Рост юноши составил 174,5 см (в рамках генетического ростового коридора).

Цифирь

На начало 2013 года в Беларуси на диспансерном учете у эндокринологов состоял 91 пациент с задержкой полового развития (из них 48 девочек).

О мутационных изменениях голоса у мальчиков написано немало научных трудов, хотя это явление вполне обычное. Изменение тембра голоса происходит в процессе роста голосового аппарата. Гортань сначала значительно увеличивается в размерах, при этом щитовидный хрящ наклоняется вперед. Голосовые складки удлиняются, а гортань опускается вниз. В связи с этим происходит анатомическое изменение органов голосообразования. Если говорить о мутации голоса у мальчиков, то в отличие от девочек, у них всё проходит более выражено.

Механизм ломки голоса у мальчиков

Как было сказано ранее, изменение голоса происходит посредством увеличения гортани в процессе роста. Однако в пубертатный период у юношей гортань увеличивается на 70%, в отличие от девушек, голосовая трубка, которых увеличивается лишь вдвое.

Предмутационный период.

Проявляется этот этап в качестве подготовки организма к перестройке голосового аппарата. Если говорить о разговорном голосе, то могут наблюдаться срывы голоса, хрипота, кашель, неприятное «першение». Певческий же голос более информативен в этом случае: срывы голоса при взятии предельных нот диапазона юноши, неприятные ощущения в гортани во время занятий вокалом, «грязная» интонация, случается и потеря голоса. При первых же звоночках стоит прекратить занятия, поскольку этот период требует отдыха голосового аппарата.

Мутация.

Данный этап характеризуется отеком гортани, а также чрезмерным или недостаточным выделение слизи. Эти факторы вызывают воспаление, тем самым поверхность связок приобретает характерный цвет. Перенапряжение может привести к хрипам, а в последствие к «несмыканию голосовых складок». Поэтому в этот период стоит внимательно отнестись к , в том числе профилактике простудных и вирусных заболеваний. Наблюдается нестабильность голоса, искажение звука, а так же характерная хрипота. При пении наблюдается напряжение голосового аппарата, особенно при скачках на широкие интервалы. Поэтому в занятиях стоит склоняться к певческим упражнениям-распевкам, а не произведениям.

Послемутационный период.

Как и любой другой процесс, мутация голоса у мальчиков не имеет четкой границы завершения. Несмотря на окончательное становление, могут наблюдаться переутомление и напряжение связок. В этот период происходит закрепление произошедших изменений. Голос приобретает фиксированный тембр и силу. Однако этап опасен своей нестабильностью.

Особенности мутации у мальчиков

Признаки ломки голоса у юношей происходит заметнее и связано это, в первую очередь, с тем, что мужской голос, по сути, намного ниже женского. Мутационный период протекает в короткие сроки. Встречаются случаи, когда происходит практически мгновенно. Однако в большинстве случаев перестройка организма затягивается на несколько месяцев. Еще вчера мальчишеский дискант способен перерасти в тенор, баритон или мощный бас. Все зависит от генетически заложенных показателей. У одних юношей происходят значительные изменения, у других – переход ко взрослому голосу не выражен ярким контрастом.

Мутация голоса у мальчиков чаще всего происходит в 12-14 лет. Впрочем, ориентироваться на этот возраст как на норму не стоит. Существует множество факторов, которые способны повлиять как на срок начала, так и на продолжительность процесса.

Во-первых, несомненно, влияет природный климат. Проводимые исследования доказали, что в различных климатических условиях процесс «взросления» голоса происходит по-разному, и возраст перестройки колеблется от 11 до 20 лет.
Во-вторых, генетический фактор. Изначально заложенные в организме установки изменить нельзя.
В-третьих, механический фактор. То есть перестройка может быть нарушена по каким-либо причинам. Ими могут стать, например, нарушения голосового аппарата, соматические заболевания.

Гигиена певческого голоса в период мутации у мальчиков

Мутация певческого голоса – процесс сложный, требующий большого внимания со стороны педагогов вокала или фониатров, сопровождающих учебный процесс. Мероприятия по охране и гигиене голоса должны проводиться комплексно, при этом их начало должно приходиться на предмутационный период. Это позволит избежать нарушения развития голоса, как на физическом, так и механическом уровне.

Занятия вокалом должны проводиться в щадящем режиме. Однако в этот период лучше отказаться от индивидуальных уроков, поскольку подобные занятия рассчитаны на всестороннее развитие голосовых данных. А в период ломки голоса у мальчиков любое перенапряжение связок запрещено. Однако существует альтернатива – это хоровые занятия и ансамбли. Как правило, юношам дают легкую партию, диапазон, которой не превышает квинты, чаще в малой октаве. Все эти условия не действительны в том случае, если процесс сопровождается периодическими срывами голоса, хрипом или нестабильностью унисонных произношений.

Мутация у юношей – процесс, несомненно, сложный, но при правильном подходе и соблюдении постулатов охраны и гигиены голоса можно «пережить» его без последствий и с пользой.

Первые признаки ломания голоса. Ломка голоса у мальчиков: как и почему это происходит