Внутриутробное переливание крови плоду: как проводится процедура и чем она опасна для ребёнка? Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической .

Переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов показано в тех случаях, когда результаты вышеперечисленных исследований указывают на высокий риск водянки или даже смерти плода. Ранее донорскую кровь переливали в брюшную полость плода, откуда в последующие дни происходила абсорбция перелитых клеток. В последнее время все чаще и с положительным результатом применяется прямое переливание крови в сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Врачи, имеющие опыт применения этой методики, оценивают ее эффективность с осторожностью. Процедура сопряжена с риском смерти плода до 3%. Риск гемотрансфузии следует сравнивать с опасностью предполагаемого дальнейшего внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Необходимое для трансфузии количество эритроцитов можно подсчитать, исходя из срока беременности, размеров плода и величины его гематокрита. Поскольку перелитые клетки резус-отрицательны, они не подвержены действию проникших через плаценту материнских антител.
Периодичность следующих трансфузий определяется исходя из тяжести болезни и предполагаемого срока жизни перелитых клеток.

Кровь плода попадает к матери обычно во время родов и гораздо реже во время беременности. В конце 60-х годов было установлено, что антитела к Rh0(D) антигену можно получить из крови доноров, предварительно сенсибилизированных этим антигеном. Впоследствии было обнаружено, что введение этих антител (анти-RhjfD) иммуноглобулин) вскоре после родов способно в большинстве случаев путем пассивной иммунизации предотвратить активную выработку антител матери. Rh-иммуноглобулин связывается с эритроцитами плода в крови матери, блокируя их антигенные участки. Rh-иммуноглобулин эффективен только в отношении D-антигена. Для пациенток, сенсибилизированных другими антигенами, аналогичных препаратов не получено. В настоящее время резус-отрицательным женщинам, рожающим резус-положительных детей, в обязательном порядке вводится 300 мкг Rh-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Данный метод позволяет снизить риск последующей сенсибилизации с 15% до 2%. Эти остаточные 2% считаются результатом сенсибилизации, возникшей во время беременности, обычно в третьем триместре.
Было установлено, что введение резус-отрицательным пациенткам 300 мкг Rh-иммуноглобулина на 28 неделе беременности уменьшает риск сенсибилизации почти до 0.2%.

Если точно известно, что отец резус-отрицателен , проводить профилактику Rh-иммуноглобулином нет необходимости. При наличии малейших сомнений в отношении отцовства лучше провести профилактику изоиммунизации по указанной схеме, поскольку риск от введения иммуноглобулина невелик, а потенциальная выгода значительна.

Таким образом, резус-отрицательных беременных , у которых не было обнаружено антител при первичном исследовании, надо повторно обследовать на 28 неделе беременности (для выявления того небольшого числа женщин, которые сенсибилизируются в ранние сроки беременности). Если сенсибилизация снова не выявлена, - вводится Rh-иммуноглобулин для защиты от возможного образования антител в оставшиеся сроки беременности. Когда точно известно, что отец ребенка резус-отрицателен, введение Rh-иммуноглобулина не требуется. После родов определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка, и, если он оказывается резус-положительным, - матери вводится вторая доза Rh-иммуноглобулина.

Существуют другие ситуации, требующие введения Rh-иммуноглобулина . Поскольку для возникновения ответной реакции матери в виде образования антител требуется минимальное (около 0.01 мл) количество крови плода, - любые обстоятельства во время беременности, при которых возможно попадание эритроцитов плода в кровь матери (фето-материнская трансфузия), требуют введения Rh-иммуноглобулина. Более того, поскольку образование эритроцитов плода начинается на 6-й неделе беременности, сенсибилизация может развиться при спонтанном или плановом прерывании беременности. Поскольку в таких ситуациях в организм матери попадает небольшое количество антигенов плода, для профилактики сенсибилизации может быть использована уменьшенная доза Rh-иммуноглобулина - 50 мкг. Амниоцентез и какие-либо травмы (например, при автомобильных авариях) во время беременности также являются показанием для введения стандартной дозы 300 мкг Rh-иммуноглобулина. Объем фето-материнской трансфузии может быть оценен с помощью теста Kleihauer-Betke или аналогичных тестов, позволяющих определять клетки плода в крови матери.

В этих тестах материнская кровь подвергается действию сильного основания, такого как калия гидроксид (КОН). Материнские клетки очень чувствительны к изменениям рН и поэтому быстро лизируются и становятся клетками-призраками. Клетки плода более резистентны к такому воздействию и остаются интактными. Соотношение эритроцитов плода и материнских эритроцитов устанавливается микроскопическим подсчетом тысячи или более клеток-призраков и клеток, сохранивших темную окраску (клетки плода). Затем оценивается ОЦК матери и, используя установленное соотношение, определяется количество крови плода в организме матери. Зная, что стандартная доза (300 мг) Rh-иммуноглобулина эффективно нейтрализует 15 мл эритроцитов плода, можно рассчитать и ввести соответствующую дозу.

Профилактическое использование Rh-иммуноглобулина привело к снижению частоты резус-иммунизации. Зато относительно чаще стала наблюдаться гемолитическая болезнь, связанная с системой АВО или другими, не резус и не АВО-антигенами.

АВО гемолитическая болезнь проявляется нерезко выраженной ядерной желтухой и редко водянкой плода, возможно вследствие относительно небольшого числа А- и В-антигенньгх участков на эритроцитах плода, а также потому, что А и В-антитела относятся к классу IgM и плохо проникают через плаценту; проникшие через плаценту антитела имеют высокое сродство к другим клеткам-мишеням, помимо эритроцитов плода. Заболевание обычно развивается при первой беременности. Необходимость в амниоцентезе и досрочном родоразрешении возникает редко. He-резус и не-АВО гемолитическая болезнь часто связана с переливанием крови, поскольку «совместимость» крови определяется только по антигенам АВО и Dd. Тактика ведения беременности при этих видах сенсибилизации та же, что и при резус-сенсибилизации. При обнаружении антител к антигенам эритроцитов, связанных с нулевым или очень низким риском гемолитической болезни, лечения не требуется.

Когда пара принимает решение о том, чтобы завести ребенка, мужчина и женщина вряд ли задумываются о возможном развитии резус-конфликта. Вопрос его возникновения обычно возникает уже на этапе планирования беременности, но чаще всего его поднимают при обследовании беременной девушки, когда наличие антител в крови угрожает опасностью плоду. Чтобы ее предупредить и не допустить внутриутробной гибели, прерывания беременности или развития различных заболеваний уже после рождения, сначала проводится обследование, которое включает определение группы и резус-фактора обоих родителей. Затем врач выбирает метод терапии. Самым эффективным сегодня считается внутриутробное переливание крови плоду при резус-конфликте.

Внутриутробное переливание крови подразумевает введение отмытых эритроцитов с отрицательным резус-фактором прямиком в пуповинную вену плода. За счет этого достигается нормальная функция этих форменных элементов – перенос кислорода к органам и тканям, а материнский организм не будет их распознавать как чужеродные.

При наличии у будущей матери 1 группы крови в ее плазме циркулируют альфа и бета антитела. Когда плод получает группу с номером 2 или 3, эти самые антитела направляются к нему с целью атаковать эритроциты. Такая ситуация несовместимости крови матери и ребенка встречается в 2% случаев союза женщины с 1 группой и представителя сильного пола с любой другой.

Наиболее часто встречается резус-конфликт. Это состояние, при котором материнские эритроциты не содержат некоторые белковые структуры, в то время как клетки ребенка – содержат. Это обуславливает высокий риск возникновения резус-конфликта, который провоцирует много различных заболеваний или повреждений плода. При отрицательном резусе во время беременности эти осложнения формируются далеко не всегда, особенно если речь идет о первом оплодотворении.

Причины развития резус-конфликта и ГБН

Опасность поджидает только тогда, когда женщине производилась гемотрансфузия положительной крови по резусу, либо же были более ранние беременности, окончившиеся выкидышами, абортами.

Антитела в крови у ребенка могут оказаться:

за счет родов физиологическим путем;
во время кесарева сечения;
при ручном отделении плаценты;
если родоразрешение началось после того, как плацента отслоилась.

Развитие резус-конфликта и гемолитической болезни новорожденного ГБН бывает обусловлено перенесением матерью вирусных процессов, таких как грипп, либо же на фоне сахарного диабета. Достаточно редким случаем формирования такой болезни новорожденного считается, если резус-отрицательная девушка появилась на свет от резус-положительной мамы.

Если такового не отмечалось анамнестически, а женский организм впервые столкнулся с положительными эритроцитами, то происходит выработка антител, которые называются иммуноглобулины класса М. Они представляют собой крупные белковые молекулы, не попадающие в кровоток плода, следовательно, они не вызывают последствий.

Сенсибилизация материнского организма развивается на фоне второй и/или последующих беременностей с отрицательным резус-фактором. Тогда ее кровяное русло уже содержит антитела, обладающие эффектом памяти – иммуноглобулины G. Они имеют меньший размер, поэтому спокойно проникают к плоду. Под их влиянием происходит повреждение эритроцитов, имеющие положительный резус-антиген. В этом и заключается ответ на вопрос «когда происходит резус-конфликт?»

Результатом этого процесса является гемолитическая болезнь новорожденных, которая проявляется:

уменьшение количества эритроцитов;
формирование явлений анемии и гипоксии плода;
гипертрофии органов, особенно печени и селезенки;
страдает головной мозг, печень, сердце;
отмечается гипоглобулинемия, когда содержание белка в плазме падает, из-за чего существует высокая вероятность появления выпота в полостях – плевральной, перикарде, брюшной, между оболочками головного мозга.

Гемолитическая анемия при резус-конфликте имеет грозные осложнения, такие как выкидыш, замирание беременности. Поэтому врачи рекомендуют проводить превентивные меры посредством определения группы крови родителей заранее. Есть необходимость во время беременности проводить регулярную диагностику – УЗИ плода, регулярные осмотры и повторные сдачи анализов крови на нарастание титра антител.

Для чего нужно внутриутробное переливание крови

За счет развития гемолитической болезни плода или новорожденного происходит гемолиз эритроцитов. Это состояние, при котором они подвергаются деструкции. Результатом такого процесса является анемия, при которой значительно снижается уровень гемоглобина и количество работоспособных эритроцитов, что приводит к поражению внутренних органов, поскольку они недополучают кислорода. Они начинают испытывать гипоксию.

При течении легкой и средней степени тяжести заболевание провоцирует желтуху, малокровие или водянку. При тяжелой форме гемолитической болезни высока вероятность внутриутробной гибели плода.

Ранее врачи применяли множество различных методик с целью предупреждения такого процесса. Однако они характеризовались сомнительной эффективностью. На сегодняшний день для лечения гемолитической болезни плода, возникающей на фоне резус-конфликта матери и ребенка, применяется эмбриональное или внутриутробное переливание крови.

Оно заключается в доставлении отмытых эритроцитов плоду. Доступ делается посредством пуповины (кордоцентез) под контролем УЗИ, после чего проводится переливание. В некоторых случаях именно такой шаг является единственным возможным вариантом, способным сохранить жизнь ребенку при резус-конфликте.

Описание метода внутриутробного переливания

Методика внутриутробного переливания крови плоду предложена в середине ХХ века. До того периода выполнялось внутрибрюшная трансфузия, когда кровь вливали непосредственно в брюшную полость плода. В 1982 году, когда УЗИ-исследование получило высокую популярность, и была доказана его эффективность, стало возможно проводить кордоцентез под его контролем.

Такой способ лечения возможен после наступления 22-й недели беременности. Врачи рассматривают внутриутробное переливание более предпочтительным, чем внутрибрюшную трансфузию, поскольку эритроциты поступают прямиком в кровяное русло плода. Внутрибрюшное переливание применяют до 22-й недели беременности.

Манипуляция осуществляется таким образом.

Проводится УЗИ плода. Затем через переднюю брюшную стенку будущей мамы при помощи специальной иглы-катетера осуществляется прокол пуповинной вены.
Затем проводится трансфузия незначительного количества (20-50 мл) одногруппной резус-отрицательной крови.

Крайне редко прибегают к переливанию 1 группы. Такой шаг необходим тогда, когда группу крови плода не удалось определить. Таким образом достигается послабление иммунного ответа матери за счет понижения количества эритроцитов с наличием положительного резусного антигена, а также отмечается снижение проявлений анемии. За счет этого улучшается общее состояние плода, а беременность продлевается на 2-3 недели.

Посредством определения гематокрита врачи устанавливают необходимость повторных гемотрансфузий. Обычно необходимость возникает через 14-21 день после первой процедуры. Она обусловлена падением текущего объема эритроцитов примерно на 1% за 24 часа.

Манипуляцию разрешается выполнять вплоть до 34 недели беременности. Необходимость отпадает по причине того, что по достижению этого срока плод считается жизнеспособным. Если же гемолитическая болезнь продолжает атаковать с новой силой, на повестку дня становится вопрос о раннем досрочном родоразрешении. Это могут быть как физиологические роды, так и операция кесарева сечения, решение принимается на основании индивидуальных показателей женщины и плода.

Показания и противопоказания

Проведение внутриутробного переливания отмытых эритроцитов посредством кордоцентеза необходимо при тяжелых резус-конфликтах, разных группах крови, а также тяжелых иммунологических процессах. Все они требуют проведения трансфузии. Показания к этой манипуляции определяются посредством выполнения УЗИ:

обнаружение у плода гидроторакса, гидроперикарда, асцита;
гепатомегалия;
многоводие у матери;
расширение пуповинных вен;
повышенная скорость кровотока средней мозговой артерии плода;
гипертрофия плаценты;
снижение баллов оценки общего состояния плода.

Еще одним тестом, определяющим показания к проведению процедуры, является определение титра антирезусных антител материнского организма. Если он имеет тенденцию к повышению, то это служит косвенным показанием к внутриутробному переливанию крови. Важно отметить, что он имеет меньшее диагностическое значение, чем предыдущие симптомы.

Среди противопоказаний выделяются случаи, которые не подходят под симптоматику показаний – наличие гемолитической болезни плода без вышеперечисленных клинических проявлений.

Методика

Процедура внутриутробного переливания крови известна достаточно длительный промежуток времени, поэтому к сегодняшним дням она хорошо отработана врачами. Важно понимать, что она имеет определенные риски, поэтому такой шаг расценивается как один из последних шансов. Лучше всего предупредить формирование резус-конфликта.

Проведение гемонтрансфузии становится возможны после наступления 22-й недели беременности. К этому сроку полностью формируется собственная кровеносная система ребенка, форменные элементы. Переливание подразумевает замещение клеток ребенка, имеющих положительные резус-белки на те, которые больше подходят материнским. За счет этого врачи как бы налаживают контакт материнского и детского организмов внутриутробно.

Манипуляция подразумевает вливание необходимой группы крови развивающемуся плоду посредством прокола пупочной вены – кордоцентеза. Процедура достаточно сложна для выполнения, поскольку плод и его пуповина постоянно пребывают в движении, и уловить момент прокола нелегко. С этой целью и применяется УЗИ-контроль, которые позволяет отслеживать все движения. Длительность гемотрансфузии составляет примерно час, но иногда она занимает больше времени.

После окончания переливания женщина остается под наблюдением врачей около суток, поскольку бывают отдаленные реакции после введения чужой крови. Обычно она переносится хорошо.

Повредит ли переливание матери и ребенку

Несмотря на то, что медицина сегодня сделала огромный шаг вперед, необходимо осознавать все возможные риски манипуляции. Ведь внутриутробная гемотрансфузия может быть опасна для обоих организмов сразу – и матери, и ребенка.

Для получения положительного результата, внутриутробное переливание должен выполнять лишь высококвалифицированный специалист с соблюдением всех правил методики, а также нужно придерживаться всех показаний.

Иногда осложнением гемотрансфузии бывает развитие инфекционных процессов. Оно обусловлено несоблюдением всех необходимых правил, неаккуратного введения катетера. Другим опасным осложнением считается кровопотеря плода, когда пуповина была проколота неправильно. Для будущей мамы эта ситуация грозит:

наступлением преждевременных родов;
компрессионным синдромом пупочной вены;
замиранием беременности или выкидышем.

Самым опасным осложнением врачи называют кровоизлияние в матку. Это крайне неприятная ситуация, которая несет угрозу для жизни будущей матери. Если развивается такое состояние, то единственным верным решением будет оперативное вмешательство, направленное на очищение полости матки. Важно понимать, что сохранить жизнь ребенку практически нереально. Этим обуславливается сложность и ответственность проведения внутриутробной гемотрансфузии.

Наблюдение после переливания

Обычно прогноз после такого переливания крови хороший. Практически все удачные процедуры заканчиваются выздоровлением плода. Отклонения от нормы встречаются у недоношенных деток.

После проведения манипуляции женщина нуждается во врачебном наблюдении как минимум в течение 24 часов, поскольку возможны отдаленные последствия манипуляции. Ей также выполняется УЗИ для исключения кровопотерь в полость матки, компрессии пупочной вены и других осложнений процедуры.

Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия опасна для новорожденного.

По данным вскрытий плодов, умерших от гемолитической болезни, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отмечают выраженную анемию с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживают асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могут достигать подвздошного гребня. В обоих органах отмечают выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены, мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль венечных сосудов можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В костном мозге отмечают полицитемию. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Масса ее часто достигает 50% от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо известную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более новая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани развивается гипопротеинемия как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это в свою очередь ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным понять патофизиологию водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка. Эти данные доказывают, что гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень гематокритного числа при водянке составляет 10,2%.

Распад эритроцитов, повреждение функции почек, печени и головного мозга плода происходят в результате воздействия неполных антител, переходящих к плоду от матери. При воздействии неполных антител развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей. В печени плода снижается синтез белков, возникает гипо- и диспротеинемия, в результате - снижается онкотическое давление плазмы, повышается сосудистая проницаемость, нарастают отечность, анасарка. При разрушении эритроцитов выделяются тромбопластические факторы, развивается ДВС-синдром, возникают нарушение микроциркуляции, глубокие метаболические расстройства у плода.

Гемолитическая болезнь часто развивается у новорожденного из-за массивного поступления материнских антител в его кровоток в процессе рождения, до пересечения пуповины.

В первые часы после рождения происходит накопление токсичного непрямого билирубина в тканях ребенка. В клетках нервной системы нарушаются процессы клеточного дыхания (билирубиновая энцефалопатия), в результате чего может наступить смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения (глухота, слепота), сохраняющиеся на всю жизнь.

Диагностика гемолитической болезни новорожденного

Сразу после рождения ребенка у него определяют:

группу крови;

резус-фактор;

гемоглобин (в норме - 38,4 г/л);

количество эритроцитов (в норме - 6,0 10|2/л);

Для определения блокирующих (полных) антител проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами; почасовой прирост билирубина, увеличение его содержания свыше 5,13 мкмоль/л в 1 ч свидетельствует о нарастании тяжести желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденного характеризуется быстрым нарастанием анемии, желтухи, содержанием непрямого токсичного билирубина и быстрым почасовым его приростом. У новорожденного появляется вялость, гипорефлексия, снижение тонуса, снижение сосательного рефлекса, апноэ.

Сущность гемолитической болезни плода заключается в гемолизе эритроцитов, анемии, билирубиновой интоксикации. Вследствие распада эритроцитов под воздействием противорезусных антител матери происходит нарастание токсичного непрямого билирубина. Печень теряет способность переводить непрямой билирубин в прямой, который растворяется в воде и выводится из организма почками. Развивается гипоксия, тяжелая интоксикация.

Формы гемолитической болезни новорожденного

Выделяют три формы гемолитической болезни:

Гемолитическая анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой.

Кратко рассмотрим эти клинические формы, которые отражают тяжесть заболевания.

Гемолитическая анемия - наиболее легкая форма заболевания. У новорожденного снижен уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Кожные покровы бледные, отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Содержание гемоглобина и билирубина может находиться на нижней границе нормы или несколько ниже.

Анемическая форма гемолитической болезни является следствием воздействия небольшого количества резус-антител на доношенный или почти доношенный плод (37-40 нед).

Изоиммунизация плода происходит чаще в родах. Ведущим признаком нетяжелого повреждения является анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой - более частая и тяжелая форма заболевания. Основными симптомами являются: гипер- или нормохромная анемия, желтуха и гепатоспленомегалия. В этих случаях имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод, кожных покровов, первородной смазки, пуповины, плаценты и плодовых оболочек. Содержание непрямого билирубина составляет более 50-60 мкмоль/л. Состояние новорожденного постепенно ухудшается, появляются судорожные подергивания, нистагм, гипертонус.

При быстром повышении почасового прироста билирубина в 5-10 раз развивается «ядерная желтуха», свидетельствующая о поражении ЦНС, когда могут возникнуть слепота, глухота, умственная неполноценность. Содержание гемоглобина составляет ниже 38 г/л.

Желтушная форма возникает, если антитела действуют на зрелый плод непродолжительное время. Декомпенсации защитно-приспособительных механизмов не происходит, плод рождается жизнеспособным.

После рождения быстро развиваются желтуха, интоксикация непрямым билирубином. Нередко присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, респираторный дистресс-синдром, омфалит). После 7 сут жизни патогенное воздействие проникших в кровь плода антител прекращается.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой - наиболее тяжелая форма заболевания. Новорожденные, как правило, либо рождаются мертвыми, либо умирают в раннем неонатальном периоде. Клиническими симптомами заболевания являются: анемия, желтуха и общий отек (асцит, анасарка), выраженная спленомегалия. Нередко развивается геморрагический синдром.

Проникновение антител матери через плаценту происходит далеко не всегда, тяжесть поражения плода не всегда соответствует титру (концентрации) резус-антител в крови беременной женщины.

У части резус-отрицательных женщин в связи с патологией беременности и плацентарной недостаточностью резус-антитела проникают в организм плода в течение беременности. При этом возникают фетопатии: врожденная форма гемолитической болезни новорожденного (отечная, желтушная), рождение мацерированных плодов. У доношенных плодов гемолитическая болезнь новорожденных встречается в десятки раз чаще, чем у недоношенных. Это свидетельствует об усилении транспорта изоантител через плаценту перед родами и в процессе родов.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного имеются выраженные признаки незрелости даже у доношенных новорожденных. В брюшной, плевральной полостях, в полости перикарда содержится большое количество жидкости, в тканях печени, почек, селезенки различные кровоизлияния. Селезенка увеличена в 5- 10 раз, вилочковая железа уменьшена на 50%, печень увеличена в 2 раза, в легких выражены признаки гипоплазии.

Непосредственной причиной смерти новорожденных при отечной форме гемолитической болезни являются тяжелые дистрофические изменения жизненно важных органов, невозможность самостоятельного дыхания.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденного развивается при повторном воздействии во время беременности умеренного количества резус-антител. Основным признаком тканевых реакций является развитие компенсаторно-приспособительных процессов, разнообразие и выраженность которых увеличиваются со сроком внутриутробной жизни плода (увеличение размеров сердца, печени, селезенки, лимфатических узлов).

В связи с этим, несмотря на продолжающееся повторное проникновение изоантител, плод выживает, но у него возникают дистрофические процессы в органах и тканях, нарушается развитие легких и почек. Из-за высокой проницаемости сосудов появляются отеки, масса плода не соответствует гестационному сроку и увеличена в 1,5-2 раза. Плод, родившийся живым, чаще всего умирает.

Внутриутробная смерть плода с мацерацией при изоиммунологическом конфликте происходит у сенсибилизированных женщин при массивном прорыве плацентарного барьера для антител в сроке 26-28 нед беременности. Незрелость органов и систем плода обусловливает быстрое развитие дистрофических процессов и некротических изменений, и плод умирает. В более позднем сроке (34-36 нед) к такому же исходу приводит действие очень большого количества антител.

Лечение гемолитической болезни плода

В настоящее время для лечения гемолитической болезни плода проводят внутриматочные гемотрансфузии под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии.

Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

Предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокритное число менее 30%.

С целью проведения внутрисосудистой гемо-трансфузии выполняют кордоцентез. Вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения гематокритного числа плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокритного числа и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокритного числа у плода.

Переливаемые компоненты поступают непосредственно в кровеносное русло плода, что может спасти его жизнь в случае тяжелого заболевания.

Внутрибрюшное переливание следует проводить только в том случае, если срок беременности меньше 22 нед или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. В плазме, взятой при кордоцентезе, определяют концентрацию фетального гемоглобина, группу крови и кариотип плода. Очевидно, что у плода с резус-отрицательной кровью не разовьется гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью по антигенам группы резус.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

На сегодняшний день с позиций доказательной медицины эффективны методы лечения гемолитической болезни новорожденного:

заменное переливание крови;

фототерапия;

внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови новорожденному основано на выведении резус-антител и билирубина. Нарастание титра антител у матери во время беременности до 1:16 и выше должно насторожить неонатолога в отношении гемолитической болезни у новорожденного. Особенно неблагоприятным фактом является снижение титра антител перед родами, что свидетельствует о риске их перемещения к плоду.

Тяжелую форму гемолитической болезни можно предполагать при наличии желтушного окрашивания кожи, сыровидной смазки, последа, околоплодных вод, отечности и увеличения печени плода.

К факторам риска билирубиновой энцефалопатии относятся:

низкая масса тела новорожденного (менее 1500 г);

гипопротеинемия (содержание общего белка менее 50 г/л);

гипогликемия (содержание глюкозы менее 2,2 ммоль/л);

анемия (гемоглобин менее 140 г/л);

появление желтухи в первые 12 ч жизни; внутриутробное инфицирование плода.

Показания к заменному переливанию крови:

появление желтухи сразу после родов или в первые часы жизни;

быстрый почасовой прирост билирубина в первые часы жизни 6,8 ммоль/л);

низкий уровень гемоглобина (ниже 30 г/л). Для заменного переливания крови используют одногруппную или 0(1) группы резус-отрицательную эритроцитную массу и плазму [одногруппную или AB(IV)].

При конфликте по системе AB0 эритроцитная масса должна быть 0(1) группы, суспензированная в плазме AB(IV) группы. При несовместимости крови по редким факторам проводят индивидуальный подбор доноров.

У новорожденного выводят 40-50 мл крови и вводят столько же эритроцитной массы. При повторном заменном переливании дозы уменьшают в 2 раза. Таким образом, общий объем эритроцитной массы составляет 70 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Заменное переливание крови является эффективным способом удаления из организма новорожденного токсичных продуктов гемолиза, а именно непрямого билирубина, антител и недоокисленных продуктов межуточного обмена. Тем не менее возможные осложнения: сердечная недостаточность, воздушная эмболия, инфекция, анемия, геморрагический синдром и др.

Фототерапия. В 1958 г. Cremer и соавт. обнаружили, что свет разрушает непрямой билирубин. Поэтому был предложен метод фототерапии - облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы.

Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра при длине волны 460 нм.

Фототерапия способствует превращению свободного билирубина в коже и капиллярах в нетоксичные метаболиты (биливердин), которые выделяются с мочой и желчью плода. При этом альбумины теряют способность связывать билирубин.

Свет проникает в кожу новорожденного на глубину до 2 см.

Показаниями к фототерапии являются:

конъюгационная желтуха у доношенных новорожденных с уровнем непрямого билирубина в сыворотке до 170-188 мкмоль/л и более;

гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору и групповой несовместимости;

состояние после заменного переливания крови при тяжелой гемолитической болезни;

профилактика у новорожденных из группы риска по развитию гипербилирубинемии (перинатальная гипоксия, незрелые и недоношенные новорожденные, нарушение терморегуляции).

При фототерапии возможно развитие токсических эффектов у новорожденных (эритема, диспепсия, ожоги, гипогидратация, «синдром бронзового ребенка»). При значениях прямого билирубина в сыворотке крови больше 85 мкмоль/л фототерапию следует прекратить.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами. Иммуноглобулины (в высоких дозах) блокируют Fс-рецепторы, которые участвуют в цитотоксической реакции антиген - антитело и тем самым снижают гипербилирубинемию.

Новорожденным внутривенно вводят ИмБио-иммуноглобулины в дозе 800 мг/кг в сутки в течение 3 дней в сочетании с фототерапией.

Таким образом, комплекс терапии гемолитической болезни новорожденного, включающий заменное переливание крови, фототерапию и внутривенное введение иммуноглобулина, позволяет снизить частоту и тяжесть этой патологии, а также улучшить здоровье и прогноз развития детей.

Считается, что после первой беременности резус-положительным плодом сенсибилизация происходит у 10% резус-отрицательных женщин. При каждой последующей беременности резус-положительным плодом иммунизируется 10%.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные литературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрицательная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным. Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

Fetal Blood Transfusion (Intrauterine Transfusion; IUT; Intraperitoneal Transfusion; IPT)

Описание

Переливание крови выполняется, когда ребенок, который находится еще в утробе матери страдает от тяжелой анемии. Анемия - недостаток красных кровяных телец (эритроцитов). Когда анализ крови ребенка покажет слишком низкое их количество, потребуется переливание крови. Переливание означает введение ребенку красных кровяных клеток от донора.

Есть два типа переливания крови для плода:

Внутрисосудистое переливание крови (ВСПК) осуществляется через живот матери в пуповину плода - наиболее распространенная процедура;
Внутрибрюшинное переливание крови (ВБПК) осуществляется через живот матери и матки в брюшную полость плода - как правило, выполняется только если ВСПК невозможно сделать из-за позиции ребенка и пуповины.

Причины проведения эмбрионального переливания крови

Фетальное переливание крови проводится, если ребенок в утробе матери страдает от тяжелой анемии и может умереть без переливания крови. Анемию может вызвать:

Резус-несовместимость - мать и ребенок имеют различный тип крови, антитела матери лизируют (разрушают) клетки крови плода;
Парвовирус В19 - вирусная инфекция у матери.

Цели переливания крови:

Предотвращение или лечение водянки плода перед родами. Водянка вызывает тяжелую анемию у плода, и у него развивается сердечная недостаточность. Это приводит к накоплению жидкости в коже, легких, животе или в области сердца;
Для предотвращения преждевременных родов.

Возможные осложнения внутриутробного переливания крови

Возможные осложнения для матери и плода включают в себя:

Необходимость срочно провести кесарево сечение после процедуры;
Преждевременный разрыв плодных оболочек и/или преждевременные роды
Реакция "трансплантат против хозяина" у плода (редкое расстройство, при котором клетки крови донора атакуют клетки ребенка);
Синяки или болезненность живота;
Кровотечение, спазмы или утечка жидкости из влагалища;
Инфекция;
Повреждение плода;
Введение слишком большого количества крови;
Фетальное кровотечение.

Нужно обсудить эти риски с врачом перед процедурой.

Как проводится внутриутробное переливание крови?

Подготовка к процедуре

Чтобы убедиться, что плод имеет тяжелую анемию или водянку плода, врач может назначить некоторые анализы:

Амниоцентез - отбирается образец околоплодной жидкости;
Кордоцентез - отбор крови из пуповины;
Ультразвуковое обследование - тест, который использует звуковые волны для изучения внутренних органов;
Если у плода обнаружена водянка, переливания крови будет сделано сразу.

Перед переливанием может быть назначено:

Введение обезболивающего;
Внутривенная инъекция миорелаксантов.

Анестезия

Применяется местная анестезия, которая обезболит небольшой участок брюшной полости.

Описание процедуры внутриутробного переливания крови

При проведении ВСПК плод будет парализован в течение короткого времени. Это необходимо для обеспечения доступа к сосудам плода и уменьшения вреда для плода. Во время обеих ВСПК и ВБПК врач будет наблюдать за плодом с помощью УЗИ. Ультразвук будет использоваться чтобы:

Показывать положение плода;
Направлять иглу через амниотическую полость к сосуду в пуповине;
Показывать частоту сердцебиения плода.

Врач вставляет иглу в живот. Используя УЗИ, врач убедиться, что игла вставлена правильно. Игла будет проходить через живот матери и вставляется в пуповину или в брюшную полость плода. После этого плоду производится переливание крови.

До вывода иглы врач возьмет у плода образец крови. Это необходимо для определения гематокрита плода. Врач выяснит, достаточно ли было одного переливания, или нужно провести процедуру повторно.

Переливание, возможно, придется повторять каждые 2-4 недели, пока врач не решит, что ребенок находится в безопасности.

Сколько времени займет внутриутробное переливание крови?

Внутрисосудистое переливание 10 мл крови займет 1-2 минуты. Обычно во время одной процедуры переливается 30-200 мл крови.

Повредит ли переливание матери и ребенку?

Вы будете чувствовать боль и мышечный спазм в месте, где доктор вставляет иглу. Если вскоре предстоят роды, или если процедура займет много времени, то матка будет воспаленной.

Среднее время пребывания в больнице

Эта процедура проводится в стационаре. После переливания вы сможете отправиться домой. Если возникнут осложнения, возможно, нужно будет сделать кесарево сечение.

Уход после эмбрионального переливания крови

Врач может предоставить:

Антибиотики для предотвращения инфекции;
Лекарства для предотвращения сокращения матки или родов.

Обязательно следуйте указаниям врача.

Когда ваш ребенок родится, ему сразу нужно сделать анализ крови. Врач будет внимательно следить за ребенком, чтобы предотвратить:

Анемию;
Повреждение печени;
Застойную сердечную недостаточность;
Нарушение дыхания;
Другие осложнения, если ребенок родился преждевременно.

Связь с врачом после эмбрионального переливания крови

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Признаки инфекции, включая лихорадку или озноб;
Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из места введения иглы;
Вы не чувствуете, что ребенок двигается как обычно;
Отход околоплодных вод (признак родов);
Другие признаки начала родов:
Сокращения матки;
Боль в спине, которая появляется и пропадает;
Вагинальное кровотечение.

Мы чувствуем себя по-настоящему счастливыми, когда рядом с нами близкие – родители, братья, сестры, дети. Но, можете ли вы представить себе, что кого-то из них могли не быть? Знаете ли вы, что 40% пар на этапе беременности сталкиваются с фразой врачей той или иной специализации: «Вы не сможете родить, этот ребенок не родится, прерывайте беременность, вы не сможете ее выносить, вам противопоказано рожать». Как много из этих семей слушают медиков и потом жалеют о своем решении и еще больше – принимают решение вынашивать и рожать детей, не смотря ни на что.

Клиническая история

Татьяна, 35 лет: «Врач-гинеколог в первом триместре беременности сказал нам, что нашего ребенка может не быть. Причина – крови с мужем: у меня отрицательный, у него положительный. С первым ребенком нашей паре также был поставлен диагноз «резус-конфликт». Я родила малыша раньше срока, из-за чего мы еще длительное время после рождения сына, находились в реанимации. В течение первых лет жизни мой ребенок длительно болел. Со вторым ребенком врач-гинеколог поставил окончательный вердикт – прерывать беременность. Обоснование – новорожденный будет инвалидом. Мы не смогли в 17 недель беременности прервать ее, так как за несколько дней до этого видели на УЗИ живого сформировавшегося маленького человека. Вопрос заключался в другом – найти специалистов европейского уровня, которые согласились бы провести внутриутробную операцию, а именно – совершить внутриутробное переливание крови».

Для справки!

Резус-конфликт встречается у каждой шестой пары в мире. Это явление, при котором у женщины резус крови «минус», то есть, по результатам анализом будет Rh-, а у мужчины Rh+. Если ребенок унаследует резус отца, то его кровь является несовместимой с кровью матери. В таком случае организм женщины воспринимает плод как чужеродное тело и вырабатывает антитела. Все это может привести к гибели еще не рожденного на свет ребенка.

Кто находится в группе риска возникновения резус-конфликта?

Женщины с Rh- ();
Пациентки, у которых до беременности были переливания крови;
в анамнезе (как самопроизвольный, так и искусственный);
Проведение любых манипуляций с кровью до наступления беременности;
Группа крови у мужчины Rh+.

Патогенез

Каждая последующая беременность у женщины (вторая, третья) увеличивает риск того, что она будет протекать тяжело. Повышается также вероятность того, что у плода наступит (малокровие). Дело в том, что в период течения первой беременности организм матери впервые встречается с другим (отличным от его резусом). В крови женщины начинают вырабатываться молекулы, размер которых настолько велик, что они не могут проникнуть через плаценту к плоду и нанести ему вред. Но, по истечении времени между первой и второй беременностью, эти молекулы (о которых шла речь выше) становятся намного меньше, соответственно, они с легкостью могут проникнуть к плоду через плаценту. Речь идет о молекулах-убийцах, которые не воспринимают плод как естественное физиологическое состояние женщины. Для них развивающийся эмбрион – это угроза жизни и здоровью.

В советское время женщинам, у которых кровь была «минус», а у мужчины «плюс» категорически не рекомендовали рожать второго ребенка. На то время этот вопрос был не до конца исследован, и было не понятно, какие именно причины лежат в основе развития и формирования иммунного конфликта матери и ребенка.

Вопрос всего лишь состоит в правильном, с медицинской точки зрения, проведения первой беременности у женщины. В таком случае, шансы на то, что пациентка выносит вторую, третью, четвертую беременность без каких-либо проблем – очень высоки. В качестве примера – профилактика резус-конфликта у женщины и мужчины в странах Запада позволило сократить смертность плода в 10 раз.

Внутриутробное переливание крови

Чтобы сохранить жизнь плоду и женщине, на этапе беременности, необходимо провести внутриутробную операцию по переливанию крови. Главная задача – замедлить разрушение эритроцитов плода антителами матери. Таким образом, плоду вводится подходящая ему по группе и резус-конфликту кровь, что ведет к продлению его внутриутробной жизни.

Каким образом происходит переливание крови плоду?

Итак, у нас по венам и кровеносным сосудам течет кровь, которую необходимо передать ребенку внутриутробно. Также, есть кровеносные сосуды плода, которые находится на внешнем уровне, в частности, речь идет о вене пуповины. Фактически, это тот сосуд, посредством которой плод получает все необходимые ему микроэлементы, вещества и кислород посредством системы кровообращения между матерью и ребенком. Пуповинная вена находится вне границ организма плода. Диаметр этой вены от 2 до 8 мм в зависимости от срока беременности в настоящий момент.

С помощью ультразвукового оборудования хирург контролирует введение иглы через живот беременной в пуповинную вену (которая связывает пациентку и плод). Непосредственно через эту иглу проводится переливание крови от донора к плоду.

Во время проведения внутриутробной операции пациентка испытывает болевые ощущения, но они не настолько сильные, чтобы спровоцировать психологический и физический дискомфорт. Если же у пациентки низкой болевой порог, то по ее согласию проводится местная анестезия. Операция эта быстрая и безболезненная, уже в этот же день женщина может быть выписана.

В зависимости от течения беременности и состояния плода внутриутробное проводится от одного до трех раз за все 9 месяцев. Переливать кровь ребенку нужно до того срока беременности, когда есть все основания для безопасного проведения родоразрешения.

В заключении

Итак, если у вас существует угроза резус-конфликта, то вы должны при постановке на учет сдать анализ крови вместе со своим партнером. Повторить анализ необходимо на 28 неделе беременности. Даже, если антител не будет выявлено, то проводится профилактика – беременной вводится искусственный иммуноглобулин. Он действует как противоядие. После родов необходимо повторно ввести иммуноглобулин.

Если же антитела были выявлены во время беременности, сразу же обращайтесь к специалистам – возможно, понадобится внутриутробное переливание крови.