Если в моче оксалаты. Оксалаты в моче

Инфаркт правого желудочка является очень редким заболеванием. Объясняется это тем, что данный отдел не подвержен серьезным перегрузкам. Если же подобная патология случается, то она требует немедленного вмешательства опытного специалиста.

Описание патологии

Чаще всего происходит инфаркт миокарда левого желудочка или же одновременное поражение обоих отделов. При правожелудочковой патологии обычно затрагивается задняя стенка левой части сердца. Реже происходит развитие некроза задней стенки правого желудочка, впоследствии переходящее на его боковую или даже переднюю стенку.

Правый желудочек представляет собой толстостенную камеру, состоящую из мышц. Его основная функция заключается в перекачивании крови из вен в легкие и зону левого желудочка. При наличии сбоев в правом отделе, в первую очередь страдает легочная система и левый желудочек. Это сопровождается понижением давления. Инфаркт данного типа чаще всего не является изолированным заболеванием и развивается по следующему сценарию:

Возникает ишемический очаг в задней стенке левого желудочка.
Со временем подобный процесс перетекает в некроз тканей.
В процессе прогрессирования заболевания начинается отмирание задней стенки правого желудочка.

Подобное разрастание некротической зоны имеет плохой прогноз. Но если речь идет об изолированном инфаркте, то основной причиной его возникновения является развитие атеросклероза правой коронарной артерии. Ввиду блокады сосуда образуется участок острой ишемии, который затем переходит в некроз.

Изолированный правожелудочковый инфаркт обычно затрагивает три узла:

атриальный;
синоатриальный;
атриовезикулярный.

По причине повреждения вышеописанных узлов, на фоне правожелудочкового инфаркта могут развиваться аритмии. Также возможен целый ряд других осложнений:

синусовая брадикардия;
AV-блокада;
фибрилляция предсердий;
инфаркт предсердий (встречается крайне редко).

Причины развития

Если некротический процесс затрагивает правый желудочек, то это свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Происходить подобное явление может по нескольким причинам.

Развитие атеросклеротических изменений.
Ишемическое поражение.
Некроз миокарда со стороны правого желудочка.

Клиническая картина

По мере прогрессирования заболевания возможна полная блокада сосуда. В результате происходит образование ишемического участка, который при отсутствии своевременной терапии приводит к некрозу тканей.

При значительном отмирании тканей правого желудочка начинается проявление первых симптомов его недостаточности. У больного возникают отеки, давление снижается, могут быть выявлены признаки гипотензии ввиду неполноценности работы миокарда. При этом уровень давления в правом желудочке значительно превышает норму, а вследствие инструментальной диагностики отмечается увеличение печени.

Один из наиболее явных признаков инфаркта правого желудочка – это существенное увеличение шейных вен при вдохе. Это происходит по причине возрастания притока крови, с которым орган уже не в состоянии справиться. В результате возникают значительные кровяные скопления в большом круге кровообращения. Другие проявления заболевания:

Одышка, пациент жалуется на постоянную нехватку воздуха. Причиной этого выступает недостаточное его количество для снабжения крови кислородом.
Загрудинные боли, имеющие продолжительность от пяти минут до четверти часа.
Предобморочные состояния, обмороки и сильные головокружения. Этот симптом связан с низким давлением и нарушением мозгового кровоснабжения.
Ввиду недостатка кислорода возникает спутанность сознания. Пациент постоянно хочет спать, имеет проблемы с мышлением. Возможны перемены в настроении, от апатии до немотивированной агрессии.
Из-за нарушенного кровоснабжения почек (вызванного гипотензией) возможно снижение объемов выработки мочи.
Посинение кожи конечностей ввиду кровяного застоя венозного круга и кислородного голодания.

Как проявляется инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Одним из наиболее точных методов выявления данного заболевания является кардиограмма. Она позволяет безошибочно определить наличие патологического процесса. При остром проявлении патологии на ЭКГ заметны следующие изменения:

Подъем ST-сегмента. При ишемическом голодании задней стенки органа возможно появление патологического зубца Q, что говорит об образовании Q-инфаркта.
Наблюдается угнетение Т-зубца.
Незначительный подъем сегмента ST в грудных отведениях при его падении в передних, говорит о правожелудочковой ишемии.
В отведении V2 происходит понижение ST.

Подъем последнего сегмента, наблюдаемый в правых отведениях, необязательно свидетельствует о наличии инфаркта правого желудочка. Речь может идти об ишемической болезни. При своевременном оказании помощи такая патология не оборачивается некрозом, возможно полное восстановление кровотока даже без образования рубцовой ткани.

Следует заметить, что восстановительный потенциал правого желудочка является более высоким, нежели левого. Это можно объяснить отсутствием сокращений в полную силу, благодаря чему расходуется не весь его энергетический запас.

Диагностические методики

Определения инфаркта миокарда правого желудочка на ЭКГ может быть недостаточно для получения полной картины заболевания.

Поэтому, чтобы иметь все сведения о развитии патологического процесса, специалисты используют следующие методики:

ЭхоКГ. Выполняется в двухмерном и доплеровском режимах. Проводя данную процедуру, врач должен обратить внимание на расширения исследуемого отдела, объем выбрасываемой крови, наличие изменений в межжелудочковой перегородке, ритмичность движения стенок и т. д.
Коронароангиография. Процедура позволяет выявить признаки стеноза коронарных артерий.

Особенности лечения

Выбранная терапия зависит от наличия осложнений данного заболевания и прочих патологий, сопутствующих его течению, общего состояние пациента. Немаловажную роль играют возраст и половой фактор.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает осуществление следующих процедур:

Тромболитическая терапия, которая предполагает введение в сосуды пациента специальных средств, способствующих разрушению кровяных сгустков. Данная методика позволяет нормализовать состояние больного в течение короткого времени.

Коронарная баллонная ангиопластика, которая позволяет расширить просвет артерии малоинвазивным способом. В процессе операции в вену пациента вводится специальный баллонный катетер. Врач следит за его движением посредством рентгеновского оборудования. Достигнув места сужения сосуда, баллон надувается, что позволяет ему расширить просвет. При своевременном и профессиональном проведении вмешательства, удается полностью восстановить нормальный кровоток.
Прием препаратов, повышающих сердечные сокращения. Самый популярный среди них – «Добутамин»
Если на фоне инфаркта возникает аритмия, то больному может быть прописан «Атропин». Если же его прием является невозможным ввиду наличия противопоказаний, проводится кардиостимуляция.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает комплексный подход, включающий в себя следующие меры:

снижение физических нагрузок;
контроль частоты сердечных сокращений;
реперфузия, характеризующаяся возобновлением нормального кровотока в ишемической зоне;
нормализация выброса сердца посредством использования ноотропных препаратов.

При выявлении артериальной гипотонии, больному прописывается внутривенное введение ряда специальных растворов, таких как «Реополиглюкин», «Хлорид натрия», «Декстран». Они способствуют улучшению кровяной циркуляции. Если же данные средства не принесли желаемых результатов, то врач дополнительно назначает такие препараты, как «Добутамин» или «Допамин».
При отсутствии ожидаемых результатов лечения, пациент направляется на ангиопластику или тромболитическую терапию. В качестве дополнительной методики используется устранение локальных гемодинамических последствий.

Особые указания

При выявлении правожелудочкового инфаркта, специалисты обычно не назначают пациентам нитратные или диуретические препараты. Объясняется это тем, что пораженная область является слишком чувствительной к повышенным нагрузкам. Это касается и анальгетиков, которые способствуют сужению сосудов. Если прием средств данной группы необходим для стабилизации состояния больного, то их заменяют аналогами.
В качестве поддерживающей терапии, современная медицина широко применяет специальные растворы, вводимые в вены пациента. Их использование позволяет в значительной степени облегчить течение заболевания, восстановить кровоток и повысить уровень давления. Также применяются средства, способствующие учащению сокращений сердечной мышцы.

Профилактика

По статистике, большинство пациентов с выявленным инфарктом правого желудочка могли предотвратить развитие данного заболевания. Для этого нужно как минимум ответственно относиться к состоянию здоровья, а именно:

Своевременно выявлять и лечить кардиологические заболевания (в особенности это касается ишемической болезни и гипертонии).
Вести здоровый образ жизни с правильным питанием и режимом сна.
Отказаться от вредных привычек в виде курения и алкоголя.
Как можно больше двигаться и выполнять кардиологические упражнения.

Следовательно, инфаркт миокарда правого желудочка – это редкое и опасное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу. Только при своевременном обнаружении симптомов болезни и прохождении тщательного обследования, пациент сможет избежать серьезных осложнений. Лечение патологии предполагает комплексный подход и во многом зависит от профессионализма врача.

Как проявляется инфаркт правого желудочка

Изолированный инфаркт в правом желудочке встречается редко, его развитие обычно является распространением поражения задней стенки левого желудочка. Клинические проявления связаны со слабостью выброса крови в легочную артерию и застойными процессами в организме. Увеличивается печень, нарастает отечность конечностей, падает артериальное давление. При присоединении правожелудочковой недостаточности прогноз для выздоровления ухудшается.

Читайте в этой статье

Симптомы инфаркта правого желудочка

Возникновению правожелудочкового некроза миокарда может способствовать патологический процесс, который усиливает нагрузку на правую половину сердца, то есть склеротические изменения в легких, пороки развития, бронхит и бронхиальную астму.

Острая боль в сердце или затянувшийся приступ стенокардии, общая слабость, холодный пот, повышение активности специфических ферментов (тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы и других), а также типичные ЭКГ-признаки не зависят от локализации поражения. При инфаркте правого желудочка они могут присутствовать полностью или частично, но бывает и бессимптомный вариант болезни.

Особенностями такой локализации являются:

Набухание вен шеи, больше на вдохе. В норме вдох вызывает прилив крови к правому желудочку – и ударный объем возрастает, полностью освобождая его полость. Вены при этом спадаются. При инфаркте объем крови, выбрасываемый сердцем, понижается, что приводит к переполнению венозной сети.
Увеличение печени на фоне боли в правом подреберье.
Отсутствие затрудненного дыхания, хрипов в легких, так как кровь в них поступает в уменьшенном количестве.
Низкое артериальное давление связано с небольшим объемом крови, приходящей в левое предсердие, а затем в желудочек и аорту.
Формирование блокад проведения импульсов и замедление пульса происходит из-за закупорки правой коронарной артерии, питающий синусовый узел.
Парадоксальное падение систолического давления крови на вдохе.

А здесь подробнее о блокаде ножек пучка Гиса.

Поможет ли Нитроглицерин?

Препараты из группы нитратов, которые используют при лечении инфаркта миокарда, обладают способностью расширять периферические сосуды и понижать преднагрузку на правый желудочек.

Поэтому выявление или подозрение на инфаркт правого желудочка является абсолютным противопоказанием к использованию любых средств, понижающих сосудистый тонус и артериальное давление:

нитраты (Изокет, Нитроглицерин);
наркотические анальгетики (Морфин, Промедол);
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Лизиноприл);
мочегонные (Лазикс, Торасемид).

Диагностика острого приступа

Триадой признаков, которые присущи правожелудочковому инфаркту считают: гипотонию, повышение объема шейных вен и то, что при прослушивании легких нет хрипов.

Данные обследования помогают обнаружить такие нарушения:

ЭКГ – ST выше изолинии в V4R, зубец Q в V1-3, нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий или блокады. Изменения могут ограничиваться смещением Т в правых грудных отведениях.
ЭхоКГ – повышено давление в правом предсердии, полость желудочка расширена, подвижность стенки, на которой есть зона некроза, понижена. Перегородка между желудочками смещается по направлению к левому. Нижняя полая вена шире, чем в норме, в период вдоха недостаточно спадает.
ФоноКГ – патологический 3 тон, ритм галопа, систолический шум.
Катетеризация и коронарография – давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., систолический показатель давления крови в системе легочных и других центральных артерий в норме или понижен.

ЭКГ при инфаркте правого желудочка

Лечение больного

Терапию инфаркта миокарда правого желудочка нужно начинать с увеличения величины преднагрузки на сердце. Это достигается введением через капельницу физиологического раствора, Полиглюкина, Реополиглюкина, коллоидов. Критерием успешности этого этапа служит повышение давления в правом предсердии до 15 мм рт. ст.

Сосудосуживающие препараты назначать опасно, так как они не могут изолированно повысить давление в артериальной сети, не влияя на легочной круг. Высокое давление в сосудах легких создает избыточную нагрузку на сердце.

При слабой эффективности медикаментозной терапии назначается баллонная пластика коронарных артерий. Тромболитическая терапия проводится Гепарином или его низкомолекулярными аналогами, ферментами.

Развитие фибрилляции предсердий усугубляет правожелудочковую недостаточность, поэтому нужно добиться восстановления ритма препаратами или электрической кардиоверсией.

При замедлении сердечного ритма по типу брадикардии подкожно вводится Атропин.

Инфаркт миокарда правожелудочковой локализации чаще бывает следствием обширного трансмурального поражения. Его развитие провоцирует перегрузка легочного круга кровообращения. Типичными признаками является низкое давление, отсутствие хрипов над легкими и переполнение кровью шейных вен.

А здесь подробнее о гипертрофии миокарда.

Для стабилизации гемодинамики вводят плазмозамещающие растворы и кардиотоники, нитраты использовать не рекомендуется. Течение болезни тяжелое при комбинированном инфаркте обоих желудочков.

Распознать инфаркт миокарда на ЭКГ бывает непросто в силу того, что разные стадии имеют разные признаки и варианты скачков зубцов. Например, острая и острейшая стадия в первые часы может быть незаметна. Свои особенности имеет и локализация, инфаркт на ЭКГ трансмуральный, q, передний, задний, перенесенный, крупноочаговый, боковой отличается.

Хоть и не так часто, но все же после инфаркта случается разрыв миокарда как осложнение восстановительного периода. Причины могут скрываться в несоблюдении рекомендаций врача. Показания на ЭКГ помогут выявить и восстановить стенки сердца, его работу.

Причины возникновения мелкоочагового инфаркта миокарда схожи со всеми остальными видами. Довольно непросто его диагностировать, острый на ЭКГ имеет атипичную картину. Последствия при своевременном лечении и реабилитации намного легче, чем при обычном инфаркте.

Возникает постинфарктный кардиосклероз довольно часто. Он может быть с аневризмой, ИБС. Распознание симптомов и своевременная диагностика помогут спасти жизнь, а ЭКГ признаки — установить правильный диагноз. Лечение длительное, требуется реабилитация, могут быть и осложнения, вплоть до инвалидности.

Выявленная блокада ножек пучка Гиса указывает на многие отклонения в работе миокарда. Она бывает правой и левой, полная и неполная, ветвей, передней ветви. Чем опасна блокада у взрослых и детей? Какие ЭКГ-признаки и лечение?

Как итог повышенной нагрузки на сердце может развиться гипертрофия правого желудочка, как у взрослых, так и у детей. Признаки заметны на ЭКГ. Также может быть гипертрофия сочетанная — правого и левого желудочка, правого предсердия и желудочка. В каждом случае решается индивидуально, как лечить патологию.

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Такой симптом, как боль, при инфаркте миокарда является важным показателем. Какая бывает боль в сердце по локализации, характеру, продолжительности? Может ли возникнуть головная боль или иррадиирующая? Может ли быть инфаркт без боли?

Из-за внутренних проблем (пороки, нарушения) может быть выявлена нагрузка на правое предсердие на ЭКГ. Признаки повышенной нагрузки проявляются головокружением, одышкой. У ребенка к ней приводят ВПС. Симптомы — повышенная утомляемость, желтушность и прочие.

Особенности инфаркта миокарда правого желудочка

Как самостоятельное заболевание инфаркт правого желудочка встречается редко. Как правило, данная патология поражает левый и правый желудочки.

Описание

Согласно медицинской статистике, инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) диагностируется не более чем в 20% случаев сердечно-сосудистых патологий. Человеку, которому поставлен такой диагноз, необходимо оперативное оказание медицинской помощи. Отсутствие ее чревато многими серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

Правый желудочек – область сердца, представляющая собой мышечную камеру с плотными стенками. Отвечает за перенос крови из вен в левый желудочек и легкие. Сбои в работе данного отдела негативно воздействуют на легочную систему и становятся причиной сердечной недостаточности левого желудочка.

При заднедиафрагмальной форме патологии сначала поражается задняя стенка левого желудочка. Это влечет за собой поражение задней стенки правого желудочка. Прогрессирование инфаркта приводит к закупорке сосудов, на месте которых формируется ишемический участок.

Неоказание квалифицированной терапии опасно тем, что пораженная область подвергается некрозу.

Если в процессе повреждаются атриальный, синоатриальный, атриовезикулярный узлы (изолированный инфаркт миокарда), то у инфарктников наблюдаются также аритмия, и другие осложнения, например, фибрилляции предсердий.

Причины

Факторов, способствующих возникновению инфаркта миокарда правого желудочка, несколько. Прежде всего, к ним можно отнести следующие:

изменения атеросклеротического характера в области правой коронарной артерии;
ишемия отделов сердца, расположенных с правой стороны;
некроз правостороннего желудочка.

Поскольку правый желудочек не способен повышать ударный объем крови по мере возрастания притока крови, самым ярким клиническим признаком сердечно-сосудистой патологии являются сильно увеличенные шейные вены во время вдоха (синдром Куссмауля). Из-за этого происходит застой крови в большом круге кровообращения. В некоторых случаях уровень артериального давления равен давлению в области предсердия.

Для инфаркта миокарда правого желудочка характерна определенная симптоматика. Подозрение на патологию должны вызвать:

одышка, которую провоцирует нехватка кислорода, поступающего в кровь;
длительный болевой синдром в грудине (продолжительностью до 15 минут);
обморочные состояния, головокружения, вызванные пониженным давлением и недостаточным количеством крови, поступающей в мозг;
помутненное сознание, сонливость, ухудшение процесса мышления, вялость или агрессия;
нарушение кровоснабжения почек и, соответственно, уменьшение количества выделяемой урины в совокупности с гипотензией;
синюшность определенных участков кожного покрова, рук, ног из-за дефицита кислорода.

Если некроз охватывает значительную площадь, не только зону правого желудочка, у человека резко снижается давление, появляются отеки.

Какие методы диагностики используются

Назначению адекватной терапии предшествует тщательное физикальное и инструментальное исследования.

Под физикальным обследованием понимают комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя осмотр, пальпацию и прочие мероприятия, которые осуществляются непосредственно врачом. Специалиста должны интересовать определенные симптомы:

Инспираторное набухание вен, расположенных на шее. У здорового человека при вдохе они должны не набухать, а спадать, так как кровь свободно поступает в легкие.
Острая правожелудочная недостаточность, характеризующаяся болезненными ощущениями при пальпации печени и правого предреберья (гепатомегалия).
Патологический III той сердца при прослушивании нижней трети грудины. При исследовании можно также заметить систолический шум трехстворчатого клапана.
Признаки застоя крови острой левожелудочковой недостаточности.
Артериальная гипотония, связанная со снижением систолической функции правого желудочка, уменьшением преднагрузки левого желудочка, брадиаритмией.
Снижение артериального пульса. Во время вдоха показатели систолического АД - 10-12 рт.ст. и выше (парадоксальный артериальный пульс).
Нарушения сердечного ритма, фибрилляция предсердий, АВ-блокада.

Наиболее точным методом инструментальной диагностики, подтверждающим или опровергающим инфаркт правого желудочка, является электрокардиограмма с отведением в зоне груди. Эта процедура позволяет получить наиболее полную информацию о стадии болезни и очаге поражения.

При этом отведения V3R-V6R должны быть сняты уже в первые часы проявления болезни. Для постановки диагноза «инфаркт правого желудочка» стандартная ЭКГ не может служить основанием, в особенности при подозрении на заднедиафрагмальный и заднебазальный инфаркт миокарда.

На правую сторону грудной клетки пациента накладываются электроды, имеющие соответствующие номера – от 3 до 6. ЭКГ при инфаркте правого желудочка (с отведением) позволяет обнаружить следующие изменения:

Вид поражения мышечной ткани (некроз, повреждение, ишемия). Повышение патологического зубца Q обозначает некроз, смещение, выпуклость сегмента ST – повреждение, специфические изменения зубца Т – ишемию.
Глубину поражения миокарда (трансмуральные, субэндокардиальные), которую характеризует комплекс QRS. Чем сильнее поражение, тем ниже зубец R и глубже Q зубец.
Локализацию и объем инфаркта позволяют определить отведения, в которых произошли изменения (диафрагмальная, боковая, верхняя боковая стенки желудочка и т.д.)
Стадию заболевания (повреждения, подострая, острая, рубцевая).

Нередко назначается ЭхоКГ – электрокардиография, относящаяся к методу УЗИ. С помощью данного метода можно отследить все функциональные и морфологические изменения сердца и клапанного состава. Процедура проводится в доплеровском и двухмерном режимах. При этом врач обращает внимание на объем выбрасываемой крови, расширение исследуемого отдела, ритмичность движения стенок и прочее.

Еще одним информативным методом диагностики является коронароангиография, благодаря которой можно обнаружить стеноз коронарных артерий.

Если диагноз инфаркт правого желудочка подтверждается инструментальными методами исследования, больному незамедлительно назначается соответствующее лечение.

Особенности терапии

В каждом конкретном случае лечение назначается индивидуально исходя из того, как себя чувствует пациент, его возраста, наличия у него хронических болезней.

Артериальная гипотония требует введения пациенту лечебного раствора, например, хлорида натрия, реополиглюкина. Задача данных препаратов состоит в повышении циркуляции крови, нормализации состояния больного, устранения симптомов.

С помощью данных препаратов можно стабилизировать давление, восстановить объем крови в желудочке. В случае их недостаточной эффективности и неадекватной гемодинамики назначаются добутамин или допамин.

Специальная коррекция атропином или временная кардиостимуляция (если к приему атропина имеются противопоказания) целесообразна при аритмии.

Ингибиторы АГТФ позволяют устранить симптомы сердечной недостаточности и также могут использоваться по назначению лечащего врача.

При тяжелых стадиях патологии показаны тромболитическая терапия, электрокардиостимуляторы, но обычно достаточными мерами являются нормализация объема циркулирующей крови (ОЦК) и обеспечение необходимого уровня давления при наполнении правого желудочка.

Устранить гемодинамические последствия помогают дополнительные терапевтические меры. Приемлемых значений показатели венозного давления достигают при улучшении состояния пациента. Такой эффект достигается благодаря неукоснительному соблюдению принципов лечения, приемом соответствующих препаратов, качественным уходом за больным.

Комплекс мер при лечении инфаркта правого желудочка характеризуется такими мероприятиями, как:

контроль над ЧСС;
применение ноотропов;
реперфузионное лечение.

Важно учесть, что при лечении инфаркта миокарда правого желудочка не назначаются нитратные (в частности, нитроглицерин) и мочегонные средства. Ишемическая патология приводит к повышенной чувствительности области, подвергшейся поражению, данные лекарства как раз способствуют дополнительным нагрузкам на зону правого желудочка.

При инфаркте миокарда правого желудочка противопоказаны обезболивающие средства (анальгетики). Они способствуют сужению сосудов, а это при ИМПЖ является противопоказанием. При необходимости их заменяют препаратами аналогичного спектра действия.

Лечение в клинике и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача служат гарантией выздоровления, нормализации деятельности правого желудочка улучшения состояния больного после перенесенного инфаркта.

Однако не исключены осложнения, острая сердечная недостаточность – одно из самых серьезных последствий.

После лечения инфаркта правожелудочковой локализации в стационаре больному предстоит длительный процесс восстановления, который включает в себя следующие мероприятия:

строгая диета;
коррекция возможных осложнений, дислипидемий (лекарственная реабилитация);
ограничение физических нагрузок;
отказ от вредных привычек;
работа с психологом.

А первые дни после инфаркта больному показан постельный режим. Присаживаться в постели разрешается не ранее, чем на 4-й день, вставать и ходить – на 7-11-й.

Реабилитационный период длится не менее полугода, сроки устанавливаются специалистом в индивидуальном порядке.

Обязательно контролировать артериальное давление, стараться не допускать повышения показателей АД. Адекватность организма на спортивные нагрузки достигается через 1,5 недели тренировок, направленных на развитие коллатерального кровообращения.

Многие пациенты боятся повторного инфаркта. По этой причине целесообразным является назначение психотропных препаратов.

Хорошим методом реабилитации считается санаторно-курортное лечение. Венерические заболевания, онкология, психоневрологические патологии, нарушения кровообращения в области мозга (тяжелая стадия), диабет, рецидивирующий инфаркт миокарда, аневризма аорты, сердца, тромбоэмболические осложнения у больного служат противопоказаниями для лечения в санаторно-оздоровительном учреждении.

Человек, перенесший инфаркт, считается трудоспособным, после прохождения реабилитации в течение 4 месяцев. Если у инфарктника имеются осложнения, специальная медицинская комиссия устанавливает ему инвалидность (II группа).

Изолированный инфаркт предсердий практически не встречается. Инфаркт предсердий обычно возникает при распространении инфаркта миокарда левого желудочка на правое или левое предсердие. Такое распространение зоны некроза на предсердия, поданным разных авторов, встречается у 1 - 17% всех больных инфарктом миокарда. Для инфаркта предсердий характерно острое появление предсердных нарушений ритма - мерцания и трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии, предсердной экстрасистолии, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады, а также специфичен переход одних видов нарушения ритма в. другие. Для распространения инфаркта на правое или на оба предсердия типичен подъем сегмента PQ выше изолинии во II, III. aVF и (или) в V1, V2 отведениях. Инфаркты левого предсердия встречаются гораздо реже. Они проявляются снижением сегмента PQ во II и III отведениях или подъемом сегмента PQ в I(II), aVL, V5, V6 отведениях.

Однако многие авторы считают, что разделение инфарктов левого и правого предсердий по электрокардиографическим данным невозможно, и при наличии подъема сегмента PQ говорят просто об инфаркте предсердий, считая снижение сегмента PQ в ряде отведений реципрокными изменениями. Для инфаркта предсердий характерны подъем или снижение сегмента PQ по меньшей мере на 1,5 мм, длительность которого должна быть не менее 0,04 с, причем эти изменения должны сохраняться на ЭКГ дольше недели.

Смещения сегмента PQ, как указывалось, обычно сопровождаются упорными и часто рецидивирующими суправентрикулярными аритмиями. Для инфаркта предсердий характерна также выраженная зазубренность зубца Р. Нередко этот зубец уширенный, двухвершинный или сглаженный. Для инфаркта предсердий специфично также внезапное появление значительного отклонения предсердной оси.

Дифференциальный диагноз инфаркта предсердий проводят с перикардитом, распространяющимся на предсердия, и с гипертрофией, предсердий. Кроме того, инфаркт левого желудочка нередко приводит к изменениям зубца Р, обусловленным перегрузкой предсердий и развитием сердечной недостаточности.

При этом при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка значительно чаще наблюдаются изменения зубца Р в I и aVL отведениях, что характерно для перегрузки левого предсердия. При инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка обычно появляется высокий остроконечный зубец Р во II, III и aVF отведениях, специфичный для перегрузки правого предсердия.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Признаки инфаркта миокарда задней стенки правого желудочка

Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда

Для диагностики инфаркта миокарда предсердий есть много ЭКГ-признаков, и т.ч. локальное отклонение сегмента PR (например, элевация PR в V5 или V6 либо в нижних отведениях), изменения в морфологии зубца Р и предсердные аритмии. Однако чувствительность и специфичность этих показателей невелика. Диффузное изменение сегмента PR, элевация PR в отведении aVR с депрессией в нижнебоковых отведениях при ОИМ желудочка обычно указывают на сопутствующий перикардит.

При диагностике коронарных синдромов ЭКГ имеет большие ограничения в чувствительности и специфичности. По исходно нормальной ЭКГ нельзя исключить ишемию и даже ОИМ. Если на исходной ЭКГ отсутствуют признаки, а у пациента сохраняется симптоматика и по клинической картине существует высокий риск острой ишемии, рекомендуется повторить ЭКГ через 5-10 мин. Однако на всем протяжении развития подтвержденного ОИМ ЭКГ остается нормальной крайне редко.

Отсюда следует, что в случае жалоб на длительные боли в груди без диагностически значимых изменений на повторных ЭКГ следует провести тщательные исследования на предмет возможной некоронарной природы этих болей. Аномальные зубцы Q могут отсутствовать даже у больных со сниженной функцией ЛЖ, возникшей в результате тяжелого коронарного заболевания и ранее перенесенного ИМ.

Следует отметить, что диагностика ОИМ или ИМ . перенесенного в прошлом, может быть полностью скрыта нарушениями желудочковой проводимости, особенно ВАН, желудочковым водителем ритма и феноменом преждевременного возбуждения Wolff-Parkinson-White. С другой стороны, диагностические сомнения могут появляться из-за зубцов Q, злевации или депрессии ST, высоких положительных или глубоких инвертированных зубцов Т, которые могут возникать при широком многообразии пекоронарных нарушений.

Зубцы Q . симулирующие заболевание КА, могут быть обусловлены одной из следующих четырех причин или их комбинацией: (1) физиологические, или позиционные, варианты; (2) измененная желудочковая проводимость; (3) увеличение желудочков; (4) повреждение миокарда или неточное расположение электродов.

В зависимости от положения электрической оси сердца явные зубцы Q (как часть комплексов QS или QR) могут появляться также в отведениях от конечностей (aVL - при горизонтальной оси, III и aVF - при вертикальной оси). Комплекс QS может регистрироваться в отведении V1 и редко - в отведениях V1 и V2 как нормальный вариант. Заметные зубцы Q могут быть связаны с различными другими позиционными факторами, которые изменяют ориентацию сердца относительно оси данного отведения.

Недостаточный прирост зубца R . иногда фактически с зубцами QS, может быть результатом исключительно неправильного расположения грудных электродов выше их обычного положения. В случаях декстрокардии, при условии, что у обследуемого нет органического поражения сердца, нормальная динамика зубца R может быть восстановлена регистрацией отведений V2-V6 с правой стороны грудной клетки (с отведением V1, расположенным в положении V2). Смешение сердца вправо при левом пневмотораксе может вызвать видимую потерю зубцов R в левых грудных отведениях.

К другим позиционным факторам . связанным с медленным приростом зубца R, относятся воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum), врожденная транспозиция крупных сосудов и врожденное отсутствие левого перикарда.

Изменение в последовательности деполяризации желудочков может стать причиной появления аномальных неинфарктных зубцов Q. Известны два самых важных условия нарушения проводимости, связанные с псевдоинфарктными зубцами Q, - БЛН и феномен предвозбуждения Wolff-Parkinson-White. В случае БЛН комплексы QS могут появляться от правых до средних грудных отведений, иногда в одном или нескольких отведениях: II, III и aVF.

В зависимости от локализации дополнительного пути проведения предвозбуждение WPW может имитировать переднееперегородочный, боковой или нижнезадний ИМ. БЛПВ часто приводят в качестве причины, воссоздающей картину переднеперегородочного ИМ; однако БЛПВ обычно оказывает только минимальное влияние на комплекс QRS в отведениях горизонтальной плоскости. Вероятно, наиболее обычными признаками БЛПВ служат относительно глубокие зубцы S в отведениях V5 и V6. Медленный прирост зубца R не характерен для ЬЛПВ, хотя очень маленькие зубцы q в отведениях V1-V3 относят к числу ее признаков.

Эти маленькие зубцы q можно сделать более заметными, если отведения зарегистрировать на одно межреберное пространство выше, чем обычно, и невидимыми в отведениях, расположенных на одно межреберное пространство ниже их обычного положения. Однако, как гласит общее клиническое правило, глубокие зубцы Q (в составе комплексов QS или QR), регистрируемые от правых до средних грудных отведении, не следует считать признаком только БЛПВ.

Строение миокарда

Сердце – это мышечный полый орган, визуально напоминающий конус, расположенный в околосердечной сумке. Имеет правую и левую части. Каждая из них состоит из одного предсердия и одного желудочка. Таким образом, самый главный человеческий орган человека имеет по два представителя, которые обеспечивают нормальную сердечную деятельность на протяжении всей человеческой жизни. Мышечный орган достигает размеров человеческого кулака, весит приблизительно 300 граммов. Если этот человек является спортсменом, то его сердце может достигать чуть больших размеров.

Общие сведения о мышечной системе сердца

Миокард – мышечная ткань сердца, которая состоит из одноядерных, поперечно расположенных клеток. Именно вот такое расположение кардиомиоцитов делает его очень прочным, способным равномерно распределить нагрузку на все сердечные отделы. Строение миокарда имеет одну очень важную особенность – это полная независимость работы предсердий и желудочков. Еще одна не менее важная особенность сердечной мышцы — ее уникальная способность содержать в себе скелетную и гладкую мышечные ткани. Говоря о скелетной мышечной ткани, то именно от нее миокард взял полосато-поперечную исчерченность, а уже от гладкой ткани ее клеточную структуру, которая позволяет избежать контроля человеческим сознанием

Важно! Особое внимание стоит уделить клеткам сердечной мышцы, они представляют собой довольно интересное соединение. Каждая клетка имеет в себе вытянутое ядро, которое имеет свойство приспосабливаться к постоянному сокращению и уменьшаться в размерах вместе с клеткой. И это еще не все, большая часть ядер включают в себя большое количество хромосом, в отличие от ядер других тканей, благодаря этому, кардиомиоциты могут выдерживать невероятно большие нагрузки.

Миокарда сердца имеет еще одну очень интересную особенность. А именно, клетки полого органа, очень тесно взаимосвязаны. Это обусловлено тем, что у них есть отросточки, которые тесно и крепко цепляются друг за друга. Следовательно, кардиомиоциты образуют собой общую сеть, где структурные волокна очень тесно переплетаются и переходят друг в друга. Места, где отростки клеток соединяются друг с другом, называются вставочными дисками, они имеют множество щелей, по которым, собственно, передается возбуждение по всем клеткам. Именно вот этот уникальный момент и является основной особенностью мышечной ткани, вставочные диски с невероятной скоростью передают возбуждение по волокнам, это приводит к тому, что вся мышечная структура сердца очень быстро охватывается возбуждением и в ответ на него сокращается. Реакцию на возбуждение – сократимость, можно получить где-то за 0,4 секунды.

К основным свойствам сердечной мышцы относятся:

возбудимость, которая проявляется способностью давать реакцию на полученное раздражение;
проводимость, которая распространяет возбуждение по всем отделам миокарда и проводящей системе;
сократимость, когда в ответ на возбудимость сердечная мышца имеет способность сокращаться;
расслабление.

Если говорить о силе сокращения сердечной мышцы, то она зависит от нескольких факторов, а именно:

от общего количества имеющихся актомиозиновых мостиков, образующихся одномоментно;
от количества ионов кальция, входящих в саркоплазму. Чем большее их количество, тем сильнее будет способность сокращения.

Особенности внутреннего строения миокарда

Как устроены предсердия и желудочки

Строение миокарда предсердий и желудочков имеет ряд особенностей и определенных функций, благодаря которым происходит бесперебойная работа сердца. Из вен кровь поступает в предсердия, они, в свою очередь, их проталкивают в желудочки, а они уже направляют поток крови по артериям. Правый желудочек снабжает кровью легочные артерии, а левый выбрасывает кровь в аорту, которая раскинула свои артерии ко всем стенкам и органам человеческого организма. В сердце течет два вида крови: артериальная кровь содержится в левой половине сердца, а венозная кровь — в правой половине. Они не зависят друг от друга, поэтому не сообщаются.

Говоря о миокарде предсердий, обязательно стоит упомянуть об их мышечных слоях, которые делятся на поверхностный и глубокий. Структура верхнего слоя содержит поперечно или циркулярно расположенные волокна, а глубокий слой — продольные волокна. Предсердий всего 2 – это правое и левое, они отделены между собой межпредсердной перегородкой. Правое предсердие имеет кубическую форму и содержит в себе довольно больших размеров полость, которая называется правым ушком. Левое представлено нестандартной кубической формой, состоит из 5 отверстий, 4 из которых локализованы сверху вниз и представляют собой отверстия легочных вен. А вот пятое отверстие самой большой формы называется левым предсердно-желудочковым отверстием, оно обеспечивает связь предсердия с одноименным желудочком.

Предсердия и желудочки — особенности расположения

Строение миокарда предсердий и желудочков сердца довольно своеобразно, и имеет существенные отличия. Если в предсердиях выделяют два слоя мышц, то в желудочках — их целых три. Два из них едины, а вот третий слой, который расположен между теми двумя, имеет горизонтально расположенные волокна, именно этот средний горизонтальный слой существует отдельно для левого и правого представителя. Благодаря вот такому уникальному строению сердечной мышцы, полый орган может быть чрезвычайно неутомляемым и работать на протяжении всей жизни человека.

Кроме того, говоря о строении желудочков, обязательно необходимо выделить такую их особенность в строении, как разнообразные выпуклости и неровности, которые отходят от глубокого их мышечного слоя. Некоторые из них представляют мясистые перекладины, другие имеют вид столбиков, которые к верхушке заостряются и в медицине получили название сосочковые мышцы. Все эти даже самые маленькие комплектующие имеют огромнейшее значение и помогают обеспечить нормальную сердечную деятельность в целом.

Возникает ишемический очаг в задней стенке левого желудочка.
Со временем подобный процесс перетекает в некроз тканей.
В процессе прогрессирования заболевания начинается отмирание задней стенки правого желудочка.

Изолированный правожелудочковый инфаркт обычно затрагивает три узла:

атриальный;
синоатриальный;
атриовезикулярный.

синусовая брадикардия;
AV-блокада;
фибрилляция предсердий;
инфаркт предсердий (встречается крайне редко).

Причины развития

Развитие атеросклеротических изменений.
Ишемическое поражение.
Некроз миокарда со стороны правого желудочка.

Клиническая картина

Одышка, пациент жалуется на постоянную нехватку воздуха. Причиной этого выступает недостаточное его количество для снабжения крови кислородом.
Загрудинные боли, имеющие продолжительность от пяти минут до четверти часа.
Предобморочные состояния, обмороки и сильные головокружения. Этот симптом связан с низким давлением и нарушением мозгового кровоснабжения.
Ввиду недостатка кислорода возникает спутанность сознания. Пациент постоянно хочет спать, имеет проблемы с мышлением. Возможны перемены в настроении, от апатии до немотивированной агрессии.
Из-за нарушенного кровоснабжения почек (вызванного гипотензией) возможно снижение объемов выработки мочи.
Посинение кожи конечностей ввиду кровяного застоя венозного круга и кислородного голодания.

Как проявляется инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Подъем ST-сегмента. При ишемическом голодании задней стенки органа возможно появление патологического зубца Q, что говорит об образовании Q-инфаркта.
Наблюдается угнетение Т-зубца.
Незначительный подъем сегмента ST в грудных отведениях при его падении в передних, говорит о правожелудочковой ишемии.
В отведении V2 происходит понижение ST.

Диагностические методики

ЭхоКГ. Выполняется в двухмерном и доплеровском режимах. Проводя данную процедуру, врач должен обратить внимание на расширения исследуемого отдела, объем выбрасываемой крови, наличие изменений в межжелудочковой перегородке, ритмичность движения стенок и т. д.
Коронароангиография. Процедура позволяет выявить признаки стеноза коронарных артерий.

Особенности лечения

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает осуществление следующих процедур:

Тромболитическая терапия, которая предполагает введение в сосуды пациента специальных средств, способствующих разрушению кровяных сгустков. Данная методика позволяет нормализовать состояние больного в течение короткого времени.

Коронарная баллонная ангиопластика, которая позволяет расширить просвет артерии малоинвазивным способом. В процессе операции в вену пациента вводится специальный баллонный катетер. Врач следит за его движением посредством рентгеновского оборудования. Достигнув места сужения сосуда, баллон надувается, что позволяет ему расширить просвет. При своевременном и профессиональном проведении вмешательства, удается полностью восстановить нормальный кровоток.
Прием препаратов, повышающих сердечные сокращения. Самый популярный среди них – «Добутамин»
Если на фоне инфаркта возникает аритмия, то больному может быть прописан «Атропин». Если же его прием является невозможным ввиду наличия противопоказаний, проводится кардиостимуляция.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает комплексный подход, включающий в себя следующие меры:

снижение физических нагрузок;
контроль частоты сердечных сокращений;
реперфузия, характеризующаяся возобновлением нормального кровотока в ишемической зоне;
нормализация выброса сердца посредством использования ноотропных препаратов.

Особые указания

Профилактика

Своевременно выявлять и лечить кардиологические заболевания (в особенности это касается ишемической болезни и гипертонии).
Вести здоровый образ жизни с правильным питанием и режимом сна.
Отказаться от вредных привычек в виде курения и алкоголя.
Как можно больше двигаться и выполнять кардиологические упражнения.

Изолированный инфаркт предсердий практически не встречается. Инфаркт предсердий обычно возникает при распространении инфаркта миокарда левого желудочка на правое или левое предсердие. Такое распространение зоны некроза на предсердия, поданным разных авторов, встречается у 1 - 17% всех больных инфарктом миокарда. Для инфаркта предсердий характерно острое появление предсердных нарушений ритма - мерцания и трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии, предсердной экстрасистолии, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады, а также специфичен переход одних видов нарушения ритма в. другие. Для распространения инфаркта на правое или на оба предсердия типичен подъем сегмента PQ выше изолинии во II, III,. aVF и (или) в V1, V2 отведениях. Инфаркты левого предсердия встречаются гораздо реже. Они проявляются снижением сегмента PQ во II и III отведениях или подъемом сегмента PQ в I(II), aVL, V5, V6 отведениях.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Абдрахманова Алсу Ильдусовна
Амиров Наиль Багаувич

Ключевые слова

ИНФАРКТ МИОКАРДА / ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК / КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ / КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ / ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ / MYOCARDIAL INFARCTION / RIGHT VENTRICLE / CORONARY ARTERIES / CORONARY ANGIOGRAPHY / ELECTROCARDIOGRAPHY

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Абдрахманова Алсу Ильдусовна, Амиров Наиль Багаувич

Цель исследования анализ последних публикаций, посвященных распространенности, особенностям течения, диагностике, лечению инфаркта миокарда правого желудочка. Материал и методы. Осуществлен обзор публикаций в научной и медицинской литературе, посвященных инфаркту миокарда правого желудочка. Результаты и их обсуждение. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается редко. Клинической триадой при инфаркте миокарда правого желудочка считают артериальную гипотензию; увеличение давления в яремных венах и правом предсердии; отсутствие хрипов при аускультации легких. Инфаркт миокарда правого желудочка диагностируется с помощью электрокардиографии , эхокардиографии, коронароангиографии . Ведение пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка направлено на распознавание инфаркта миокарда , реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, инотропную поддержку. При отсутствии эффекта показана коронарная баллонная ангиопластика. Нарушение функции правого желудочка является фактором неблагоприятного течения заболевания и ассоциируется с более чем четырехкратным увеличением госпитальной летальности, смерти в отдаленный период вне зависимости от возраста, размера инфаркта миокарда и фракции выброса левого желудочка. Заключение. Поражение правого желудочка при инфаркте миокарда приводит к увеличению осложнений и в конечном итоге росту летальности. Своевременная диагностика инфаркта правого желудочка необходима в связи с тем, что снижение функции правого желудочка требует коррекции лечения. Основным в лечении пациентов с инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка является скорейшее восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии.

Right ventricle myocardial infarction in medical practice

Aim. Analysis of recent publications devoted to prevalence, clinical course features, diagnostics and treatment of right ventricle myocardial infarction . Material and methods. We reviewed publications in scientific and medical literature on right ventricular myocardial infarction . Results and discussion. Isolated right ventricular myocardial infarction is a rare condition. The clinical triad of the right ventricle myocardial infarction consists of: hypotension; increased blood pressure in jugular veins and right atrium; the absence of wheezing during lungs auscultation. Right ventricle myocardial infarction is diagnosed by electrocardiography , echocardiography, coronary angiography . The management of patients with myocardial infarction of the right ventricle is directed to detection of myocardial infarction , reperfusion, load capacity, heart rate and rhythm control, inotropic support. The coronary angioplasty is indicated in case of drug effect absence. Right ventricle function abnormalities is a factor of unfavorable course of the disease and it is associated with a more than fourfold increase in hospital mortality, long-term mortality, regardless of age, the size of the myocardial infarction and left ventricular ejection fraction. Conclusion. The right ventricular failure after myocardial infarction leads to complications growth and ultimately increase mortality. Early diagnosis of right ventricular infarction is necessary due to the fact that right ventricular function abnormalities require correction treatment. The main treatment of patients with myocardial infarction involving the right ventricle is an early restoration of blood flow in the infarct artery.

Текст научной работы на тему «Инфаркт миокарда правого желудочка во врачебной практике»

УДК 616.127-005.8:616.124.3(048.8) DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(3).62-69

ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ВО ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

АБДРАХМАНОВА АЛСУ ИЛЬДУСОВНА, канд. мед. наук, доцент кафедры кардиологии, рентгеноэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Муштари, 11, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета, Россия, 420012, Казань, ул. Карла Маркса, 74, тел. 8-917-922-66-29, e-mail: [email protected]

АМИРОВ НАИЛЬ БАГАУВИЧ, ORCID ID: orcid.org/0000-0003-0009-9103, SCOPUS Author ID: 7005357664, докт. мед. наук, профессор кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель исследования - анализ последних публикаций, посвященных распространенности, особенностям течения, диагностике, лечению инфаркта миокарда правого желудочка. Материал и методы. Осуществлен обзор публикаций в научной и медицинской литературе, посвященных инфаркту миокарда правого желудочка. Результаты и их обсуждение. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается редко. Клинической триадой при инфаркте миокарда правого желудочка считают артериальную гипотензию; увеличение давления в яремных венах и правом предсердии; отсутствие хрипов при аускультации легких. Инфаркт миокарда правого желудочка диагностируется с помощью электрокардиографии, эхокардио-графии, коронароангиографии. Ведение пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка направлено на распознавание инфаркта миокарда, реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, инотропную поддержку. При отсутствии эффекта показана коронарная баллонная ангиопластика. Нарушение функции правого желудочка является фактором неблагоприятного течения заболевания и ассоциируется с более чем четырехкратным увеличением госпитальной летальности, смерти в отдаленный период вне зависимости от возраста, размера инфаркта миокарда и фракции выброса левого желудочка. Заключение. Поражение правого желудочка при инфаркте миокарда приводит к увеличению осложнений и в конечном итоге росту летальности. Своевременная диагностика инфаркта правого желудочка необходима в связи с тем, что снижение функции правого желудочка требует коррекции лечения. Основным в лечении пациентов с инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка является скорейшее восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, правый желудочек, коронарная артерия, коронароангиография, электрокардиография.

RIGHT VENTRICLE MYOCARDIAL INFARCTION IN MEDICAL PRACTICE

ABDRAKHMANOVA ALSU I., C. Med. Sci., associate professor of the Department of cardiology, X-ray-endovascular and cardiovascular surgery of Kazan State Medical Academy, Russia, 420012, Kazan, Mushtari str., 11, associate professor of the Department of clinical medicine fundamental basis of the Institute of Biology and Fundamental Medicine of Kazan Federal University, Russia, 420012, Kazan, Karl Marx str., 74, tel. 8-917-922-66-29, e-mail: [email protected] AMIROVNAIL B., ORCID ID: orcid.org/0000-0003-0009-9103, SCOPUS Author ID: 7005357664, D. Med. Sci, professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical University, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 49, e-mail: [email protected]

Abstract. Aim. Analysis of recent publications devoted to prevalence, clinical course features, diagnostics and treatment of right ventricle myocardial infarction. Material and methods. We reviewed publications in scientific and medical literature on right ventricular myocardial infarction. Results and discussion. Isolated right ventricular myocardial infarction is a rare condition. The clinical triad of the right ventricle myocardial infarction consists of: hypotension; increased blood pressure in jugular veins and right atrium; the absence of wheezing during lungs auscultation. Right ventricle myocardial infarction is diagnosed by electrocardiography, echocardiography, coronary angiography. The management of patients with myocardial infarction of the right ventricle is directed to detection of myocardial infarction, reperfusion, load capacity, heart rate and rhythm control, inotropic support. The coronary angioplasty is indicated in case of drug effect absence. Right ventricle function abnormalities is a factor of unfavorable course of the disease and it is associated with a more than fourfold increase in hospital mortality, long-term mortality, regardless of age, the size of the myocardial infarction and left ventricular ejection fraction. Conclusion. The right ventricular failure after myocardial infarction leads to complications growth and ultimately increase mortality. Early diagnosis of right ventricular infarction is necessary due to the fact that right ventricular function abnormalities require

correction treatment. The main treatment of patients with myocardial infarction involving the right ventricle is an early restoration of blood flow in the infarct artery.

Key words: myocardial infarction, right ventricle, coronary arteries, coronary angiography, electrocardiography. For reference: Abdrahmanova AI, Amirov NB. Right ventricle myocardial infarction in medical practice. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (3): 62-69.

Введение. В 30-х гг. прошлого века A. Sanders дал первое описание пациента с инфарктом миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ). У этого больного была выявлена гипотония с признаками повышенного центрального венозного давления и отсутствовали хрипы в легких . При аутопсии после гибели пациента были обнаружены обширные очаги некроза в правом желудочке при незначительном поражении левого желудочка. В 1974 г. J. Cohn et al. опубликовали работу, в которой были описаны гемодинамические изменения и особенности клинической картины, возникающие у больных при инфаркте правого желудочка .

Распространенность. ИМ ПЖ изолированный встречается и диагностируется крайне редко, его частота составляет около 3% случаев от общего количества инфарктов. У 25 до 50% пациентов инфаркт может распространяться на заднюю стенку ПЖ (реже поражается его боковая или передняя стенки) с задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (как правило, при заднедиафрагмальном инфаркте) . Это сочетание чаще всего встречается у пациентов пожилого возраста, что в свою очередь увеличивает количество осложнений и летальность. У 13% больных выявляется сочетание ИМ ПЖ и передней стенки ЛЖ. На аутопсии сочетанное поражение обоих желудочков выявляется у 14-84% умерших, при этом вовлечение миокарда ПЖ имеет место в 24-90% случаев ИМ нижней стенки . Клинические проявления ИМ ПЖ, так называемая триада, наблюдаются у 15-20% пациентов с ИМ. Классическую триаду при ИМ ПЖ описал впервые J. Cohn et al., в нее входят артериальная гипотензия; увеличение давления в яремных венах и правом предсердии; отсутствие хрипов при аускультации легких .

При эхокардиографических исследованиях у 40% больных ИМ нижней стенки выявляется вовлечение ПЖ, при этом часто находят признаки гипертрофии миокарда ПЖ . При распространении некроза на стенку ПЖ, приводящем к снижению его сократимости, появляется артериальная гипотензия и несколько позже (по мере накопления жидкости) - признаки правожелудочковой недостаточности (ге-патомегалия, отеки). Гемодинамические эффекты дисфункции ПЖ проявляются в снижении способности ПЖ нагнетать достаточное количество крови через легочной кровоток к ЛЖ и, как следствие, - системной гипотензией. Характерным для ИМ ПЖ считают отсутствие признаков острой левожелу-дочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения (одышки, удушья, влажных хрипов в легких) вследствие уменьшения объема крови, выбрасываемой ПЖ в легочную артерию, и снижения наполнения ЛЖ . Эти важные особенности нарушения гемодинамики необходимо учитывать при лечении пациентов с гемодинамически значимым ИМ ПЖ, оно отличается от принятого при

поражении инфарктом ЛЖ, так как ограничивается введение вазодилататоров и диуретиков, нагрузка объемом, инотропная поддержка, требуется более тщательный контроль за ритмом сердца и частотой сердечных сокращений. Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость своевременной диагностики ИМ ПЖ .

Клинические признаки ИМ ПЖ. Начальные клинические проявления ИМ ПЖ в целом соответствуют проявлениям, характерным для инфаркта задней стенки ЛЖ. У некоторых пациентов с ИМ ПЖ наблюдается быстрое развитие правожелудочковой недостаточности без застоя крови в малом круге кровообращения. Также обращает на себя внимание то, что в острой стадии ИМ ПЖ правожелудочковая недостаточность проявляется обычно не застоем крови по большому кругу кровообращения, который развивается позже по мере накопления жидкости, а гипотонией. Это связано с тем, что особенностью механики работы правого желудочка является ее высокая зависимость от преднагрузки .

При объективном осмотре при выявляют следующие клинические симптомы ИМ ПЖ :

1. Набухание шейных вен, обусловленное застойными явлениями в венозном русле большого круга кровообращения. Нередко набухание вен увеличивается на вдохе (симптом Куссмауля), обусловленного присасывающим действием отрицательного давления грудной клетки во время вдоха. У здорового человека такое инспираторное увеличение притока крови к правому сердцу (увеличение преднагрузки на ПЖ) сопровождается адекватным увеличением ударного объема ПЖ (механизм Стар-линга), и весь объем крови поступает в систему легочной артерии. Поэтому в норме во время вдоха шейные вены не набухают, а спадают. При резком снижении систолической функции ПЖ его инспи-раторная объемная перегрузка сопровождается не увеличением, а заметным уменьшением ударного объема ПЖ, связанным с неспособностью ПЖ «протолкнуть» этот дополнительный объем в легочную артерию. В результате происходит инспираторное набухание шейных вен.

2. Гепатомегалия, быстрое развитие которой при острой правожелудочковой недостаточности сопровождается болями в правом подреберье и болезненностью при пальпации печени.

3. Перкуторные признаки расширения полости ПЖ (смещение правой границы сердца вправо и расширение абсолютной тупости сердца), что подтверждается при рентгенографии и эхокардиогра-фическом исследовании.

4. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (патологический III тон сердца) выслушивается в нижней трети грудины. Здесь же иногда можно выслушать систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

5. Отсутствие клинических признаков острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения (одышки, удушья, влажных хрипов в легких) связано с уменьшением количества крови, выбрасываемой ПЖ в легочную артерию, и снижением уровня давления заклинивания легочной артерии и наполнения ЛЖ.

6. Артериальная гипотония связана не с угнетением насосной функции ЛЖ, а со снижением систолической функции ПЖ и уменьшением количества крови, поступающей в левые отделы сердца из малого круга кровообращения (уменьшение преднагрузки ЛЖ). Другой причиной артериальной гипотензии могут служить различные брадиаритмии, чаще синдром слабости синусового узла, атривен-трикулярные блокады, характерные для ишеми-ческого поражения ПЖ, что связано с окклюзией правой коронарной артерии (ПКА), участвующей в кровоснабжении синоатриального узла и атриовен-трикулярного соединения.

7. Парадоксальный артериальный пульс - снижение во время вдоха систолического артериального давления больше, чем на 10-12 мм рт.ст., и инспираторное уменьшение наполнения пульсовой волны. Этот признак обусловлен теми же причинами, что и увеличение набухания вен шеи на вдохе (симптом Куссмауля): снижением ударного объема ПЖ и наполнения левых отделов сердца. Имеет значение также инспираторное парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ.

8. Клинические признаки нарушений сердечного ритма и проводимости, наиболее частыми из которых являются фибрилляция предсердий и атрио-вентрикулярные блокады .

Кровоснабжение правого желудочка. Основные отделы ПКА с соответствующими областями и структурами кровоснабжения, электрокардиографи-

ческими (ЭКГ) изменениями при их гипоперфузии представлены в таблице .

ПЖ полностью кровоснабжается из системы ПКА. Передняя межжелудочковая, или нисходящая, артерия дает маленькие проксимальные ветви к выносящему тракту ПЖ и верхушечной части ПЖ. У большинства людей (около 60%) ПКА кровоснаб-жает также нижнюю часть межжелудочковой перегородки и нижнезаднюю стенку левого желудочка через заднюю нисходящую артерию и заднебоковые левожелудочковые ветви. Этот тип коронарного кровообращения называется правый доминантный. Приблизительно в 25% случаев эти участки кровоснабжаются огибающей коронарной артерией (левый доминантный тип). В остальных 15% кровоснабжение вышеуказанных участков осуществляется кодоминантно огибающей и ПКА. Поэтому ИМ ПЖ вследствие окклюзии правой коронарной артерии, как правило, сопровождается ИМ нижней стенки левого желудочка. Изолированная окклюзия недоминантной ПКА приводит к изолированному ИМ ПЖ. Однако этот феномен клинически редко распознается, скорее всего, из-за отсутствия рутинного применения правогрудных отведений и несущественного повышения уровня сердечных ферментов в крови ввиду маленькой массы пораженного миокарда ПЖ. Истинная частота изолированного ИМ ПЖ неизвестна. Вовлечение миокарда ПЖ (верхушка и/ или выносящий тракт) может иметь место также при окклюзии передней межжелудочковой артерии, но оно очень редко бывает клинически значимым. ИМ нижней стенки, обусловленный окклюзией огибающей артерии, не поражает ПЖ

Электрокардиографическая диагностика ИМ ПЖ. Одним из первых электрокардиографические признаки поражения правого желудочка описал проф. Н.А. Долгоплоск . Он обнаружил, что диагностической ценностью обладает элевация сег-

Основные отделы правой коронарной артерии с соответствующими областями и структурами кровоснабжения, ЭКГ-изменения при их гипоперфузии

Место отхождения от ПКА Название ветвей ПКА Области и структуры кровоснабжения ЭКГ-изменения при ишемии

Проксимальный сегмент Артерия СА-узла Синоатриальный узел (СА-узел) Синусовая брадикардия или брадиаритмии с эктопическими аритмиями, в частности тахисистолическими, появление замещающего эктопического ритма (иногда с предсердно-желудочковой диссоциацией), периоды полной асистолии; мерцание предсердий, синоатри-альная блокада; экстрасистолии и тахикардии, чаще наджелудочковые

Правая краевая артерия Свободная стенка предсердия Паттерн инфаркта предсердия, фибрилляция предсердий

Средний сегмент Латеральные артерии ПЖ Латеральная свободная стенка ПЖ Элевация сегмента ST, в дальнейшем патологические зубцы Q в отведениях V3R-V6R

Краевая артерия ПЖ Нижняя (задняя) свободная стенка правого желудочка

Дистальный сегмент Артерия антриовентрику-лярного узла Антриовентрикулярный узел Антриовентрикулярная блокада

Задний нисходящий сегмент Задние латеральные артерии ЛЖ Задняя часть левого желудочка Элевация сегмента ST, в дальнейшем патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF

Задняя (межжелудочковая) артерия Нижняя перегородка, нижняя свободная стенка левого желудочка

мента БГ в зеркальных правых грудных отведениях (Ч3„ и V4R), при отсутствии таковой или существенно меньшей в отведении V.,. С этого времени ИМ ПЖ диагностируется по ЭКГ с помощью дополнительных отведений (рисунок) - правых грудных отведений Ч^-Ч^-Ч^-Ч^ . Эти отведения требуется снимать во всех случаях при выявлении заднедиафрагмальных и заднебазальных инфарктов миокарда, а также когда локализация инфаркта миокарда по стандартным отведениям ЭКГ неясна . Регистрация Ч3р- или хотя бы Ч4р в первые часы заболевания имеет очень большое значение для распознавания ИМ ПЖ . Для того чтобы снять дополнительные правые грудные отведения, активный электрод накладывают на правую половину грудной клетки «зеркально», симметрично по отношению к традиционным грудным отведениям (см. рисунок). При этом электроды Ч1-2 оставляют без изменения, а электроды Ч3-6, перенесенные на правую половину грудной клетки, формируют правые грудные отведения.

V6R v5R V4R V3R V,

Дополнительные правые грудные отведения

(V3R-V4R-V5R-V6R)

При ИМ ПЖ обнаруживаются следующие изменения:

1) подъем сегмента ST на 0,5-1,0 мм в правых грудных отведениях (однако подъем сегмента ST у половины больных сохраняется не более 10 ч от начала заболевания);

2) патологический зубец Q; комплекс QRS при этом имеет форму QR или QS . Н.А. Мазур отмечает, что патологический Q в правых грудных отведениях имеет низкую специфичность;

3) отрицательный зубец T;

4) в случае некроза боковой и передней стенок правого желудочка эти же изменения регистрируются при наложении электродов V3R-V4R-V5R-V6R на два ребра выше ;

5) депрессия сегмента ST в отведениях V2 и aVF;

6) при ИМ ПЖ сопутствующей находкой может стать инфаркт предсердий: смещение сегмента PR, его элевация или депрессия в отведениях II, III и aVF. Нередко на ЭКГ при ИМ ПЖ выявляют фиб-

рилляцию предсердий, синусовую брадикардию и антриовентрикулярные блокады .

Подъем сегмента БГ в правых грудных отведениях, особенно в отведении Ч4р, обусловлен транс-муральной ишемией в ПЖ и может не обязательно сопровождаться инфарктом, как это наблюдается в левом желудочке. Большинство острых «инфарктов правого желудочка», диагностированных по элева-ции сегмента БГ в правых грудных отведениях не прогрессируют до некроза миокарда и последующего формирования рубца, со временем функция правого желудочка восстанавливается.

Гибернированная свободная стенка правого желудочка имеет более высокий потенциал к восстановлению, чем поврежденная стенка левого желудочка. Это происходит вследствие богатой коллатеральной перфузии свободной стенки правого желудочка и перегородки из левой коронарной артерии, а также относительно большей пенетрацией из полости сердца посредством тебезиевых вен .

Эхокардиографическая (ЭхоКГ) диагностика ИМ ПЖ. ЭхоКГ, зарегистрированная в двухмерном и допплеровском режимах, позволяет выявить ряд признаков поражения ПЖ и снижение его систолической функции : расширение полости ПЖ; признаки гипокинезии или акинезии задней, боковой или передней стенки ПЖ; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, что объясняется выраженной объемной перегрузкой ПЖ и его неспособностью «протолкнуть» кровь в систему малого круга кровообращения; расширение нижней полой вены с ее недостаточным спадением (коллабированием) на высоте глубокого вдоха, что указывает на повышение центрального венозного давления; признаки трикуспидальной регургитации крови из ПЖ в правое предсердие, обусловленной дисфункцией клапанного аппарата, возникающей в результате дилатации и снижения сократимости ПЖ. Эхокардиграфия является лучшим методом диагностики таких осложнений ИМ ПЖ, как дефект межжелудочковой перегородки, образование право-левого шунта через овальное окно вследствие повышения давления в правых отделах и дилатации левого предсердия, внутрижелудочковый тромб, разрыв свободной стенки ПЖ, трикуспидальная регургитация и легочная гипертензия.

Коронароангиография в диагностике ИМ ПЖ. Коронароангиография позволяет выявить окклюзию или критическое сужение ПКА, кровоснабжающей заднюю стенку левого и правого желудочков. При левом типе кровоснабжения сердца поражение огибающей ветви левой КА встречается реже.

Катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии катетером Свана-Ганца проводят для подтверждения диагноза и разработки адекватной тактики лечения больных. Типичными изменениями гемодинамики, выявляемыми у больных ИМ ПЖ, являются: увеличение среднего давления в правом предсердии (выше 10 мм рт.ст.), которое иногда достигает уровня диастолического давления в легочной артерии или давления заклинивания в легочной артерии (это объясняет наличие застоя крови в венах большого круга кровообращения и

отсутствие застоя крови в легких) и систолическое давление в легочной артерии нормально или даже несколько снижено, что частично объясняет сравнительно низкие значения давления наполнения ЛЖ и системного АД .

Лечение ИМ ПЖ. Ведение пациентов с ИМ ПЖ направлено на распознавание ИМ, реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, инотропную поддержку . У больного с признаками ИМ ПЖ чаще всего снижено АД, поэтому ему необходима массивная инфузионная терапия. При этом вазопрессоры опасны, так как, повышая системное давление, они повышают давление и в сосудах малого круга кровообращения, что резко увеличивает нагрузку на пораженный ПЖ. При наличии артериальной гипотонии, вызванной недостаточностью насосной функции ПЖ и уменьшением объема циркулирующей крови, необходимо внутривенное капельное введение растворов, способствующих увеличению циркулирующего объема крови: 0,9% раствора натрия хлорида (1-1,5 л со скоростью 200 мл/ч), декстрана, коллоидных растворов, реополиглюкина. Объем же необходимой инфузии при гипотонии, связанной с ИМ ПЖ, нередко достигает нескольких литров. Это достаточно безопасно, если имеется изолированное поражение правого желудочка, так как при здоровом левом желудочке отек легких не развивается. Однако если имеется сочетанное поражение обоих желудочков, то инфузию необходимо проводить под контролем ДЗЛА, чтобы избежать перегрузки малого круга кровообращения. Введение жидкости проводится под постоянным контролем гемодинамических показателей до тех пор, пока центральное венозное давление (давление в правом предсердии) не достигнет уровня 14-15 мм рт.ст. или несколько выше. Если ответ на нагрузку жидкостью неадекватен, сохраняется артериальная гипотензия, возникает необходимость инотропной поддержки внутривенного введения добутамина, до-памина (2-5 мкг/кг/мин внутривенно с увеличением дозы каждые 5-10 мин до скорости 15-20 мкг/кг/мин) для повышения силы сокращения. Ответ на терапию должен быть подтвержден результатами прикроватного ультразвукового исследования и мониторированием сердечного выброса .

При сохраняющейся гипотензии, несмотря на адекватную инфузию физиологического раствора, к терапии следует добавлять катехоламины .

Учитывая повышенную чувствительность ПЖ к преднагрузке следует нитраты (если систолическое АД>100 мм рт.ст.) и диуретики использовать крайне осторожно, так как они уменьшают преднагрузку.

Морфин назначают лишь в случае крайней необходимости, потому что он обладает умеренным вазодилатирующим действием.

Основой лечения больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БГ является скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной инфарктсвязанной артерии. Добиться этого можно двумя способами: провести тромболизис или чрес-кожное коронарное вмешательство. По данным E. Keeley et al., при инфаркте миокарда левого желудочка выявлено преимущество за чрескожным

коронарным вмешательством перед системным тромболизисом, так как оно достоверно снижает количество осложнений и частоту повторных инфарктов миокарда . Исследования, посвященные эффективности тромболитической терапии при ИМ ПЖ, немногочисленны, большинство этих работ посвящены оценке восстановления сократительной функции правого желудочка, без определения прогноза.

Ряд ученых указывают, что восстановление сократительной функции ПЖ и улучшение гемодинамических параметров происходит быстрее после успешной реперфузионной терапии . Тромболитическая терапия достаточно успешно устраняет основные клинические проявления ИМ ПЖ. Показания к тромболитической терапии при ИМ ПЖ таковы, как и при остром заднем инфаркте миокарда. Выявлено, что количество госпитальных осложнений и летальность были достоверно ниже у пациентов, которым была проведена тромболити-ческая терапия по сравнению с теми, кому она не проводилась .

Неэффективное чрескожное коронарное вмешательство по сравнению с эффективным ассоциируется с нарастанием частоты случаев гипотензии, сниженного сердечного индекса и приводит к существенному увеличению госпитальной летальности .

Проведенный анализ пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БГ с поражением ПЖ показал достоверное снижение госпитальной летальности как в группе тромболитической терапии, так и в группе чрескожного коронарного вмешательства. При очевидной тенденции к меньшей летальности в группе чрескожного коронарного вмешательства по сравнению с группой тромболи-тической терапии различие оказалось статистически недостоверным .

Фибрилляции предсердий у пациентов с ИМ ПЖ приводит к быстрому ухудшению состояния, в таких случаях необходима срочная электрическая кардиоверсия.

Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка и ИМ ПЖ часто сопровождаются ваготонией или ишемией синоатриального и антривентрику-лярного узла. При появлении нарушений проводимости - антриовентрикулярной блокады II степени II типа Мобитца, полной антривентрикулярной блокады назначают атропин 0,5 мг внутривенно каждые 5 мин (до 2 мг), при неэффективности показана временная электрокардиостимуляция.

Осложнения и прогноз при ИМ ПЖ. При ИМ ПЖ может возникнуть ряд осложнений: ишемическая дисфункция левого желудочка - при ее возникновении необходимо разумное снижение постнагрузки (достигается использованием ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента), ограничение жидкости; кардиогенный шок - помимо лекарственной терапии используется баллонная контрапульсация; при разрыве межжелудочковой перегородки или отрыве папиллярной мышцы ПЖ и трикуспидальной регургитации необходимо экстренное хирургическое восстановление.

При ИМ ПЖ кардиогенный шок остается основной непосредственной причиной летального исхода, особенно у лиц пожилого возраста. Кроме того, имеется высокий риск ишемического разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП). Нарушение функции ПЖ при ИМ является фактором неблагоприятного течения заболевания и ассоциируется с более чем четырехкратным увеличением госпитальной летальности, смерти в отдаленный период вне зависимости от возраста, размера ИМ и фракции выброса ЛЖ . При ИМ ПЖ доказано достоверное увеличение летальности, случаев кардиогенного шока, желудочковых нарушений ритма сердца, атриовентрику-лярных блокад II-III степени у больных инфарктом миокарда задней стенки ЛЖ с поражением правого желудочка по сравнению с больными инфарктом миокарда только задней стенки левого желудочка . Доказано увеличение летальности, случаев гипотонии и шока, клинических проявлений недостаточности кровообращения и эпизодов тяжелой митральной недостаточности у больных с поражением правого желудочка в сочетании с поражениями не только задней, но и передней и боковой стенок левого желудочка .

Выводы. Поражение правого желудочка при инфаркте миокарда приводит к увеличению осложнений и в конечном итоге к росту летальности. Своевременная диагностика инфаркта правого желудочка необходима в связи с тем, что снижение функции правого желудочка требует коррекции лечения. Основным в лечении пациентов с инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка является скорейшее восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии. Это позволит снизить количество осложнений и улучшить прогноз у пациентов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и написания рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cohn, J.N. Right ventricular infarction: clinical and hemodynamic features / J.N. Cohn, N.H. Guiha, M.I. Broder // Am. J. Cardiol. - 1974. - Vol. 33. - P.209-214.

2. Sanders, A.O. Coronary thrombosis with complete heart-block and relative ventricular tachycardia: a case report / A.O. Sanders // Am. Heart J. - 1930. - Vol. 6. - P.820-823.

3. Рыбаков, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбаков, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. - М.: Видар, 2008. - 512 с.

4. Мазур, Н.А. Практическая кардиология / Н.А. Мазур. - М.: Медпрактика, 2009. - 616 с.

5. Гаврюченков, Д.В. Клинико-инструментальные особенности инфаркта миокарда с поражением правого желудочка в зависимости от локализации поражения коронарного русла: дис. ... канд. мед. наук / Гаврючен-

ков Дмитрий Валерьевич; Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ. - М., 2004. - 117 с.

6. Крюков, Н.Н. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. - М.: ООО ИПК «Содружество», 2010. - 651 с.

7. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - М.: Бином-пресс, 2007. - 867 с.

8. Руководство по кардиологии: учеб. пособие: в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. 1. - 672 с.

9. Целуйко, В.И. Инфаркт миокарда правого желудочка (клиническое наблюдение) / В.И. Целуйко, Н.Е. Ми-щук // Медицина неотложных состояний. - 2009. - № 1 (20). - URL: http://www.mif-ua.com

10. Целуйко, В.И. Инфаркт миокарда правого желудочка / В.И. Целуйко, Е.Г. Почепцова // Лики Украины. - 2013. - № 8 (174). - С.56-58.

11. К вопросу ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда правого желудочка / В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская, Ю.В. Ослопова [и др.] // Кардиология. - 2010. - № 5 (44). - С.13-15.

12. Быстров, В.В. Принципы лечения инфаркта миокарда правого желудочка / В.В. Быстров // Военно-медицинский журнал. - 2000. - № 8. - С.70-71.

13. Шпектор, А.В. Кардиология: клинические лекции / А.В. Шпектор, Е.Ю. Васильева. - М.: АСТ; Астрель, 2008. - 765 с.

14. Чухнин, Е.В. Вариабельность сердечного ритма, метод и клиническое применение / Е.В. Чухнин, Н.Б. Амиров // Вестник современной клинической медицины. - 2008. - Т. 3, вып. 1. - С.72-78.

15. Horan, Leo G. Right Ventricular Infarction: Specific Requirements of Management / Leo G. Horan, C. Nancy // Flowers. - URL: http://www.thrombolysis.org.ua/ education/translations/rvi-specific-requirements/

16. Скрыпник, Д.В. Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда c поражением правого желудочка / Д.В. Скрыпник, Е.Ю. Васильева, А.В. Шпектор // Креативная кардиология. - 2012. - № 1. - С.14-18.

17. Долгоплоск, Н.А. К диагностике инфаркта правого желудочка / Н.А. Долгоплоск, Л.В. Миляева, И.С. Либов // Кардиология. - 1980. - № 8. - С.104-106.

18. Дощицин, В.Л. Руководство по практической электрокардиографии / В.Л. Дощицин. - М.: МЕДпресс, 2012. - 416 с.

19. Быстров, В.В. Клинико-инструментальная диагностика инфаркта миокарда правого желудочка / В.В. Быстров // Военно-медицинский журнал. - 2000. - № 7. - С.69-72.

20. Случаи диагностики инфаркта миокарда правого желудочка / Н.Б. Княшева, З.Р. Тузаева, А.В. Зотова [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 3. - С.167-168.

21. Айрапенян, Г.Г. Эхокардиографическая оценка правого желудочка при остром инфаркте миокарда / Г.Г. Айрапенян // Медицинская наука Армении. - 2012. - № 2. - URL: http://www.med-practic.com

22. Особенность эхокардиографической картины при инфаркте миокарда правого желудочка / В.В. Быстров, А.С. Макаренко, С.В. Дячок, А.Л. Раков // Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 6. - С.61-63.

23. Hemodynamics of volume loading compared with dobutamine in severe right ventricular infarction / M. Ferrario, A. Poli, M. Previtali // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74. - P.329-333.

24. Keeley, E.C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acutemyocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials / E.C. Keeley, J.A. Boura, C.L. Grines // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 13-20.

25. Effect ofreperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction / T. Bowers, W. O"Neill, C. Grines // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P.933-940.

26. Rapid hemodynamic improvement after reperfusion during right ventricular infarction / J.W. Kinn, S.C. Ajluni, J.G. Samyn // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P.1230-1234.

27. Effect of successful thrombolytic therapy on right ventricular function in acute inferior wall myocardial infarction / G. Schuler, M. Hofmann, F. Schwarz // Am. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 54. - P.951-957.

28. Verani, M.S. Effect of coronary artery recanalization on right ventricular function in patients with acute myocardial infarction / M.S. Verani, F.E. Tortoledo, J.W. Batty // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985. - Vol. 5. - P.1029-1035.

29. Right ventricular infarction is an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction / M. Zehender, W. Kasper, E. Kauder // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P.981-988.

30. Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction / S.R. Mehta, J.W. Eikelboom, M.K. Natarajan // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P.37-43.

31. Ишемическая болезнь сердца в общей врачебной практике: диагностика, лечение и профилактика: монография / под ред. Н.Б. Амирова. - Казань: Orange-k, 2011. - 194 с.

1. Cohn JN, Guiha NH, Broder MI, Limas CJ. Right ventricular infarction: clinical and hemodynamic features . Am J Cardiol. 1974; 33: 209-214.

2. Sanders AO. Coronary thrombosis with complete heart-block and relative ventricular tachycardia: a case report. Am Heart J. 1930; 6: 820-823.

3. Rybakov MK. Prakticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Ekhokardiografiya . M: Vidar. 2008; 512 р.

4. Mazur NA. Prakticheskaya kardiologiya . M: MedPraktik. 2009; 616 р.

5. Gavryuchenkov DV. Kliniko-instrumental"nye osobennosti infarkta miokarda s porazheniem pravogo zheludochka v zavisimosti ot lokalizatsii porazheniya koronarnogo rusla. Dissertatsia kandidata medicinskikh nauk . Moskva . 2004; 117 р.

6. Kryukov NN, Nikolaevskiy EN, Polyakov Ishemicheskaya bolezn" serdtsa (sovremennye aspekty kliniki, diagnostiki, lecheniya, profilaktiki, meditsinskoy reabilitatsii, ekspertizy) . M: OOO IPK «Sodruzhestvo». 2010; 651 р.

7. Roytberg GE, Strutynskiy AV. Vnutrennie bolezni. Serdechno-sosudistaya sistema . M: Bean Press. 2007; 867 р.

8. Storozhakova GI, Gorbachenkova AA. Rukovodstvo po kardiologii: Uchebnoe posobie v 3 tomah . M: GJeOTAR-Media. 2008; 672 р.

9. Tseluyko VI, Mishchuk NE. Infarkt miokarda pravogo zheludochka (klinicheskoe nablyudenie) . Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy . 2009; 20 (1). http://www.mif-ua.com.

10. Tseluyko VI, Pocheptsova EG. Infarkt miokarda pravogo zheludochka . Liki Ukrainy . 2013; 174 (8): 56-58.

11. Oslopov VN, Bogoyavlenskaya VN, Oslopova YuV et al. K voprosu EKG-diagnostiki infarkta miokarda pravogo zheludochka . Kardiologiya . 2010; 44 (5): 13-15.

12. Bystrov VV. Printsipy lecheniya infarkta miokarda pravogo zheludochka Principles of treatment of myocardial infarction of the right ventricle . Voenno-meditsinskiy zhurnal . 2000; 8: 70-71.

13. Shpektor AV, Vasil"eva EYu. Kardiologiya: klinicheskie lektsii . M: AST: Astrel. 2008; 765 p.

14. Chuhnin EV, Amirov NB. Variabel"nost" serdechnogo ritma, metod i klinicheskoe prjmenenie . Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny . 2008; 1: 72-78.

15. Horan Leo G, Nancy Flowers C. Right Ventricular Infarction: Specific Requirements of Management http:// www.thrombolysis.org.ua/education/ translations/rvi-specific-requirements/

16. Skrypnik JD, Vasil"eva EJ. Osobennosti diagnostiki i lechenija infarktamiokarda c porazheniem pravogo zheludochka . Kreativnaja kardiologija . 2012; 1: 14-18.

17. Dolgoplosk NA, Miljaeva LV, Libov IS. K diagnostike infarkta pravogo zheludochka . Kardiologija . 1980; 8: 104-106.

18. Doshchitsin V.L. Rukovodstvo po prakticheskoy elektrokar-diografii . Moscow. 2012; 416 p.

19. Bystrov VV. Kliniko-instrumengal"naya diagnostika infarkta miokarda pravogo zheludochka . Voenno-meditsinskiy zhurnal . 2000; 7: 69-72.

20. Knyasheva N.B. Sluchai diagnostiki infarkta miokarda pravogo zheludochka . Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy . 2012; 3: 167-168.

21. Ayrapenyan GG. Ekhokardiograficheskaya otsenka pravogo zheludochka pri ostrom infarkte miokarda . Meditsinskaya nauka Armenii . 2012; 2: http://www.med-practic.com.

22. Bystrov VV, Makarenko AS, Dyachok SV et al . Osoben-nost" ekhokradiograficheskoy kartiny pri infarkte miokarda pravogo zheludochka . Voenno-meditsinskiy zhurnal . 2001; 6: 61-63.

23. Ferrario M, Poli A, Previtali M et al. Hemodynamics of volume loading compared with dobutamine in severe right ventricular infarction . Am J Cardiol. 1994; 74: 329-333.

24. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acutemyocardial

infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361: 13-20.

25. Bowers T, O"Neill W, Grines C et al. Effect ofreperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction. N Engl J Med.1998; 338: 933-940.

26. Kinn JW, Ajluni SC, Samyn JG et al. Rapid hemodynamic improvement after reperfusion during right ventricular infarction. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 12301234.

27. Schuler G, Hofmann M, Schwarz F et al. Effect of successful thrombolytic therapy on right ventricular function in acute inferior wall myocardial infarction. Am J Cardiol. 1984; 54: 951-957.

28. Verani MS, Tortoledo FE, Batty JW, Raizner AE. Effect of coronary artery recanalization on right ventricular function

in patients with acute myocardial infarction . J Am Coll Cardiol. 1985; 5: 1029-1035.

29. Zehender M, Kasper W, Kauder E et al. Right ventricular infarction is an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med. 1993; 328: 981-988.

30. Mehta SR, Eikelboom JW, Natarajan MK et al. Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 37-43.

31. Amirov NB ed. Ishemicheskaja bolezn" serdca v obshhej vrachebnoj praktike: diagnostika, lechenie i profilaktika: monografija . Kazan": Orange-K. 2011; 194 p.

УДК 614.256.5(048.8) DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(3).69-75

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ГАТИЯТУЛЛИНА ЛИЛИЯ ЛУКМАНОВНА, зав. отделом интернатуры ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-917-242-17-80, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель исследования - анализ публикаций, посвященных изучению здоровья медицинских специалистов. Материал и методы. Представлен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов в научной медицинской литературе, посвященных изучению заболеваемости медицинских работников. Результаты и их обсуждение. Произведен анализ современного состояния профессиональной заболеваемости медицинских работников. Выводы. В настоящее время доказано, что одной из основных причин высокой заболеваемости медперсонала является специфика профессиональной деятельности. В настоящее время в отечественных и зарубежных исследованиях значительно усилился интерес к вопросам взаимодействия профессиональной деятельности, поведения людей и их здоровья. Здоровьесберегающее поведение медицинских работников рассматривается как способность организма сохранять и активизировать компенсаторные, защитные, регуля-торные механизмы, обеспечивающие работоспособность во всех условиях протекания его профессиональной деятельности. Поэтому вопросы укрепления и сохранения здоровья врачей современной медицинской организации приобретают особую актуальность. Ключевые слова: заболеваемость медицинских работников.

HEALTH STATUS OF MEDICAL PROFESSIONALS

GATIYATULLINA LILIA L., Head of the Department of internship of Kazan State Medical University, Russia, 420012, Kazan, Butlerovstr., 49, tel. 8-917-242-17-80, e-mail: [email protected]

Abstract. Aim of the article is to analyze the publications dedicated to health study of medical specialists. Material and methods. Survey of publications from the scientific medical literature, dedicated to study sickness rate of medical professionals is presented. Results and discussions. The analysis of the present status of professional case rate of medical professionals is made. Conclusions. Nowadays it is proved that one of basic reasons of high sickness rate of health personnel is specificity of professional activity. The interest to interacting in professional activity, behavior of people and their health has considerably increased in domestic and foreign researches today. The health saving behavior of medical professionals is observed as capability of the organism to save and activate compensatory, protective, regulatory mechanisms providing working efficiency in all conditions of professional activity. Therefore questions of health promotion of physicians in the modern healthcare institutions emerge full blown. Key words: sickness rate of medical professionals.

For reference: Gatiyatullina LL. Health status of medical professionals. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (3): 69-75.

Введение. Результаты научных исследований, в основном касающиеся здоровья медицинских работников, свидетельствуют, что их труд заключает в себе повышенный риск для развития различных заболеваний. Данные исследований демонстрируют, что структура заболеваемости врачей и среднего медицинского персонала по сравнению со структурой заболеваемости других профессио-

нальных групп имеет отличительные особенности, выражающиеся в большем распространении некоторых заболеваний.

Как показывают исследования, профессиональная заболеваемость медицинских работников в России имеет тенденцию к росту. Лишь 2% российских медиков признаны абсолютно здоровыми. Есть веские основания полагать, что распространенность

Если в моче оксалаты. Оксалаты в моче - что это такое

Описание патологии

Причины развития

Клиническая картина

Как проявляется инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Диагностические методики

Особенности лечения

Особые указания

Профилактика

Как проявляется инфаркт правого желудочка

Симптомы инфаркта правого желудочка

Поможет ли Нитроглицерин?

Диагностика острого приступа

Лечение больного

Особенности инфаркта миокарда правого желудочка

Описание

Причины

Какие методы диагностики используются

Особенности терапии

Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда

Строение миокарда

Общие сведения о мышечной системе сердца

Как устроены предсердия и желудочки

Причины развития

Клиническая картина

Как проявляется инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Диагностические методики

Особенности лечения

Особые указания

Профилактика

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Абдрахманова Алсу Ильдусовна, Амиров Наиль Багаувич

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Абдрахманова Алсу Ильдусовна, Амиров Наиль Багаувич,

Right ventricle myocardial infarction in medical practice

Текст научной работы на тему «Инфаркт миокарда правого желудочка во врачебной практике»