Костный таз состоит из большого и малого таза. Граница между ними: сзади – крестцовый мыс; с боков – безымянные линии, спереди – верхняя часть лобкового симфиза.
Костную основу таза составляют две тазовые кости: крестец и копчик.
Женский таз отличается от мужского таза.
Большой таз в акушерской практике важного значения не имеет, но он доступен для измерения. По его размерам судят о форме и размерах малого таза. Для измерения большого таза используют акушерский тазометр.
Основные размеры женского таза :
В акушерской практике основополагающую роль играет малый таз, который состоит из 4 плоскостей:
- Плоскость входа в малый таз.
- Плоскость широкой части малого таза.
- Плоскость узкой части полости малого таза.
- Плоскость выхода из малого таза.
Плоскость входа в малый таз
Границы: сзади – крестцовый мыс, спереди – верхний край лобкового симфиза, сбоков – безымянные линии.
Прямой размер – это расстояние от крестцового мыса до верхнего края ложного сочленения 11 см. Основной размер в акушерстве coniugata vera.
Поперечный размер 13 см – расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий.
Косые размеры – это расстояние от крестцово-повздошного сочленения слева до ложного выступа справа и наоборот – 12 см.
Плоскость широкой части малого таза
Границы: спереди – середина ложного сочленения, сзади – место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков, сбоков – середины вертлужных впадин.
Имеет 2 размера: прямой и поперечный, который равны между собой – 12,5 см.
Прямой размер – это расстояние между сединой лонного сочленения и местами соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.
Поперечный размер – это расстояние между серединами вертлужных впадин.
Плоскость узкой части полости малого таза
Границы: спереди – нижний край лобкового симфиза, сзади – крестцово-копчиковое сочленение, сбоков – седалищные ости.
Прямой размер – это расстояние между нижним краем лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением – 11 см.
Поперечный размер – это расстояние между седалищными остями – 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза
Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка копчика, сбоков – внутренняя поверхность седалищных бугров.
Прямой размер – это расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. При родах головка плода отклоняет копчик на 1,5-2 см, увеличивая размер до 11,5 см.
Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми — 11 см.
Угол наклонения таза – это угол, образованный между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, и составляет 55-60 градусов.
Проводная ось таза – это линия, соединяющая вершины всех прямых размеров 4-х плоскостей. Она имеет форму не ровной линии, а вогнутой и открытой спереди. Это линия, по которой проходит плод, рождаясь по родовым путям.
Конъюгаты таза
Наружная конъюгата – 20 см. Измеряется тазометром при наружном акушерском исследовании.
Диагональная конъюгата – 13 см. Измеряется рукой при внутреннем акушерском исследовании. Это расстояние от нижнего края симфиза (внутренней поверхности) до крестцового мыса.
Истинная конъюгата – 11 см. Это расстояние от верхнего края симфиза до крестцового мыса. Измерению недоступна. Вычисляется по величине наружной и диагональной конъюгат.
По наружной конъюгате:
9 – постоянное число.
20 – наружная конъюгата.
По диагональной конъюгате:
1,5-2 см – это индекс Соловьева.
Определяется толщина кости по окружности лучезапястного сустава. Если она 14-16 см, то вычитается 1,5 см.
Если 17-18 см – вычитается 2 см.
Ромб Михаэлиса – образование, которое находится на спине, имеет ромбовидную форму.
Имеет размеры: вертикальный – 11 см и горизонтальный – 9 см. В сумме (20 см) дающих величину наружной конъюгаты. В норме вертикальный размер соответствует величине истинной конъюгаты. По форме ромба и его размерам судят о состоянии малого таза.
Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина (рис. 6).
Рис. 6. Тазомер Мартина.
Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются сферические образования («пуговки»), которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.
Измеряют поперечные размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) и наружную конъюгату таза - conjugata externa. (рис.7, 8).
Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica).
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош-ных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен-ных костей; это расстояние равно 31-32 см. (рис.9).
В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо-го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы-вать на отклонение от нормального строения таза.
4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. (рис.8).
Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.
Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз).
Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см., то истинная - 11 см.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины костей (крестца, симфиза) и мягких тканей. Чтобы определить толщину костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (рис. 9).
Рис. 9. Измерение индекса Соловьева.
Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см.
Пример: Наружная конъюгата равна 21 см., индекс Соловьева - 16,5 см. Чему равна истинная конъюгата? Ответ: 21 см. - 10 см. = 11 см. (норма).
Также можно вычислить размер истинной конъюгаты, измерив диагональную (рис. 10).
Рис. 10 . Измерение диагональной конъюгаты.
Диаго-нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при-жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указатель-ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. При нормально развитом тазе вели-чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим.
Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме-нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи-тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см. При угле наклона таза более 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклона таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.
Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера . Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко-мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю-гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение таза, то определяют размеры плоскости выхода.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.
Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером (рис. 11-а). Одну «пуговку» тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. В нормальном тазу прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см.
Рис. 11. Измерение поперечного (а) и прямого (б) размеров плоскости входа в малый таз.
Поперечный размер плоскости выхода таза (рис. 11-б)- расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. К полученному размеру прибавляют 1,5 см. В норме поперечный размер таза равен 11 см.
В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и форме таза угол больше 90 градусов.
Косвенными признаками правильного телосложения и нормального таза являются формы и размеры крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис.12).
Рис. 12. Ромб Михаэлиса (а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; 6 — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз).
Крестцовый ромб пред-ставляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер-хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).
Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой. В норме продольный размер составляет 11 см., поперечный - 10 - 11 см. Размеры длинника ромба Михаэлиса соответствуют размерам истинной конъюгаты.
Вопросы для самоконтроля
1. Каким инструментом измеряют размеры женского таза?
2. Перечислите 4 основных размера таза.
3. Как измерить distantia spinarum? Чему равен этот размер?
4. Чему равна distantia cristarum?
5. Как измерить межвертельный размер (distantia trochanterica)?
6. Как правильно измерить наружную коньюгату? В каком положении должна находиться женщина?
7. С какой целью и как измеряется индекс Соловьева?
8. Что такое боковая конъюгата? С какой целью необходимо ее измерять?
9. Как измерить прямой и поперечный размеры выхода из малого таза? Чему они равны?
10. Что такое ромб Михаэлиса? Какую форму он имеет?
11. Назовите 3 способа вычисления истинной конъюгаты.
12. Как измерить диагональную конъюгату? Чему она равна?
В период вынашивания женщиной ребёнка очень существенная роль отводится размерам таза будущей матери, ведь акушер – гинеколог, основываясь на этих данных, выбирает, каким именно способом произойдёт появление долгожданного малыша на свет. Предпочтительными всегда были, есть и будут . Однако в некоторых случаях они абсолютно исключены. Единственно возможной тактикой родоразрешения, в случае диагностирования узкого таза у роженицы, является оперативное вмешательство в виде кесарева сечения. Так как же определить, действительно ли таз узкий? Как этот диагноз сказывается на течении всего вынашивания и развития плода? Постараемся ответить на поставленные вопросы.
Вряд ли представляется возможным найти человека, который не знал бы о существовании таза. Символически его разделяют на большой и малый. Именно в первом у представительницы прекрасного пола находится матка, а при беременности, соответственно, сам плод.
Малый же таз является, по сути, родовым каналом. Поворот ребёнка головкой в сторону отверстия малого таза сигнализирует о его готовности к началу родов.
Рождение – процесс, несомненно, трудоёмкий для маленького человечка. Малыш выбирает наиболее удачное расположение, приспосабливаясь к формам и размерам «туннеля». Головку он прижимает к груди.
При первоначальном вклинивании в тазовый проход, положение головки плода меняется дважды.
- мускулатура матки, которая сокращаясь, подталкивает рождающегося к «выходу».
- черепные кости малыша, которые ещё до конца не срослись, и этим оставляют возможность сместиться и подстроиться под параметры канала.
- кости малого таза, слегка расходящиеся в процессе деторождения, облегчая плоду его продвижение по цервикальному каналу.
У всех женщин параметры и строение малого таза существенно разнятся. У одних он может быть узок, у других широк, у третьих – нормален.
В первом случае существует угроза для роженицы, ведь родоразрешение становится весьма непростым процессом. Обычно специалисты всё же предпочитают прибегнуть к кесареву сечению, дабы уберечь маму и ребёнка от серьёзных травм, получение которых становится возможным в результате естественных родов.
Анатомической особенностью привычно считать эту кость женского организма, по крайней мере, один из параметров коей отклоняются от нормы на полтора-два сантиметра. Этот диагноз наблюдается у 6,2% будущих мамочек. Особенностью и проблемой такого отклонения является то, что естественный ход родовой деятельности возможен, если плод совсем невелик, ввиду невозможности в обратном случае прохождения слишком узкими родовыми путями.
Формируется такая разновидность таза под воздействием нескольких причин на женский организм в детстве: инфекционные заболевания, которыми девочка болеет слишком часто, неполноценность питания, недостаточность витаминов и минеральных веществ, гормональные нарушения, сопутствующие половому созреванию. Деформация таза происходит вследствие перенесённого полиомиелита, рахита и других заболеваний.
- плоский;
- поперечносуженный;
- общеравномерносуженный;
- кососмещенный (кососуженный);
- деформированный (вследствие переломов, опухолей и т. д.).
Следует заметить, что последние две формы встречаются крайне редко.
Степени сужения малого таза:
- первая (истинная конъюгата в пределах 9-11 см);
- вторая (размеры истинной конъюгаты в пределах 7-9 см);
- третья (истинная конъюгата в пределах 5-7 см);
- 4-ая (размеры истинной конъюгаты менее 5 см).
Исходя из этих данных, специалист принимает решение о возможности самостоятельных родов. Скажем, в случае с первичной стадией, естественный путь, несомненно, имеет место быть. В случае второй стадии, они не исключены при непременном соблюдении определённых условий. Последние же две стадии исключают возможность родить естественным путём и становятся показанием к оперативному вмешательству.
Клинический случай узкого таза
В особую категорию вычленяется клинически узкий таз. Эту разновидность отличает от остальных то, что физические размеры и форма такого таза вполне соответствуют норме, но слишком увеличены параметры внутриутробного плода. Именно поэтому ребёнок не может быть рождён в процессе естественного разрешения от бремени.
Также препятствовать рождению ребёнка и содействовать развитию этой нечасто встречающейся разновидности, способно ошибочное расположение головки при вхождении в тазовое кольцо (самым крупногабаритным параметром).
Чаще всего этот вид малого таза можно диагностировать в течение родового процесса, но предугадать такое положение дел, возможно немного ранее – за пару-тройку недель до предполагаемого начала деторождения. Для этого анализируют параметры плода, размеры тазовых костей, и на этом основании предполагает течение родового процесса.
Последствия клинической разновидности таза значительно разнятся между собой и в разной степени опасны для обоих участников родового процесса. От нарушения функции дыхания до внутриутробной гибели плода.
Методы определения узкого таза у будущей мамочки
Диагностировать узость таза у беременной вполне возможно намного ранее родов. В случае если диагноз подтверждается, будущую роженицу госпитализируют в плановом порядке в отделение при роддоме, с целью избежать каких бы то ни было осложнений.
Давайте разбираться: узкий таз при беременности как определить? Параметры малого таза у беременной измеряются врачом-гинекологом на самом первом осмотре в ЖК, когда женщина приходит становиться на учёт по беременности. С этой целью применяют специальный инструментарий под названием тазомер. Это циркулеобразный прибор, с нанесённой на нём измерительной сантиметровой шкалой. Используется тазомер для определения наружных объёмов таза, длины малыша и величину его головки.
Узкий таз при беременности, размеры, определяемые специалистом при помощи тазомера:
- межподвздошно-брюшное расстояние (N > 28 см);
- межосный размер. N превышает 25 см;
- расстояние между большими буграми, расположенными в местах перехода шейки бедра в тело костного элемента. Нормальным является значение - 30 см;
- наружная конъюгата. N - более 20 см;
- расстояние от мыса до лобкового сочленения. Специалисты называют указанный параметр истинной конъюгатой.
Массивность костей, которая наблюдается у некоторых женщин, может оказать определённое влияние на установление узкости таза, даже если основные его параметры будут вполне укладываться в границы нормы. Для описания толщины костей, устанавливают путём измерения окружности запястья вспомогательный коэффициент – индекс Соловьёва. Ориентироваться в данном случае предлагается на норму показателя в 14 см. Предполагается, что таз у женщины, по индексу Соловьёва, у которой превышает 14 см., скорее всего, окажется узок.
Оценить параметры узкого таза элементарно также и во время ультразвукового исследования организма беременной женщины. При крайней необходимости может быть произведена рентгенопельвиометрия. От такого исследования обычно предпочитают воздерживаться ввиду повышенного риска нанесения вреда плоду.
Для назначения рентгенопельвиометрии необходимо наличие строгих показаний, таких как:
- возраст будущей роженицы, превышающий 30-летний порог, в случае первой беременности;
- риск перинатальной патологии достаточно высок;
- неблагоприятное предыдущее родоразрешение (мёртвый плод, оперативное вмешательство в родоразрешение через родовые пути, слабая родовая деятельность);
- предположительная диспропорция между женским тазом и головкой ребёнка;
- генитальные заболевания;
- бесплодие или срыв ранее возникавших беременностей;
- патология эндокринной системы;
- подозрение на деформацию таза, причиной которой может быть перенесённый полиомиелит, рахит, травмы и т. д.
Клинический узкий таз специалист может диагностировать прямо во время родового процесса. Акушер – гинеколог может увидеть, что голова плода не смещается в малом тазу, несмотря на приличную силу схваток, неплохую родовую деятельность и практически полное раскрытие шейки матки.
Доктора по ряду определённых признаков способны выявить остановку в продвижении головки в тазовое кольцо. В случае диагностирования клинически узкого таза немедленно приступают к кесареву сечению.
Заподозрить у женщины узкий таз при беременности возможно ещё до начала осмотра. В большинстве случаев, женщины, обнаруживающие такую особенность анатомического строения, выделяются мужским телосложением, относительно невысоким ростом, маленьким размером стопы, короткими пальцами. Возможно проявление некоторых заболеваний (хромота, искривление позвоночника и т. д.).
На что же обращено внимание акушера-гинеколога при осмотре женщины? Прежде всего, внимания удостаивается ромб Михаэлиса. Углубления над копчиком и сбоку от него - это углы ромба. Норма продольного размера составляет близко 11 см, а поперечного – 10 см.
Искривление ромба и параметры, не укладывающиеся в рамки нормы, демонстрируют неправильность строения таза женщины.
Узкость способствует формированию на протяжении беременности такого предлежания плода, когда он вместо головки поворачивается к родовым путям тазом.
В третьем триместре в самочувствии женщины происходят определённые особенности. К таким особенностям относится , причиной появления которой у беременной является неплотное прилегание малыша к входу малого таза. У женщин, вынашивающих первого ребёнка, живот обретает особенную форму – слегка заострённую. Если же женщина ранее уже рожала, то её живот обвисает из-за слабых мышц передней брюшной стенки.
При распознании узкого таза у будущей роженицы, наблюдение за её беременностью и развитием плода осуществляется особенно внимательно, поскольку возможно возникновение осложнений. Своевременное установление неправильности предлежания плода, предупреждение превышения сроков вынашивания, плановая госпитализация в роддом – всё это важные факторы профилактики возможных осложнений.
Узость таза в момент родов – серьёзное испытание для врача-специалиста, поскольку очень важно вовремя принять решение о том, как будет происходить родоразрешение – естественным путём либо кесаревым сечением.
На принимаемое решение влияют такие факторы:
- параметры таза роженицы;
- отсутствие или наличие патологий беременности;
- возраст будущей мамочки;
- наличие или отсутствие бесплодия в прошлом.
Естественное течение родов возможно, если предлежание ребёнка правильное – головкой вниз, размеры таза не станут препятствием для продвижения вперёд, а сам плод относительно небольшой.
Если у роженицы наблюдается анатомически узкий таз, это способно привести к несвоевременному излитию околоплодных вод.
В полости матки могут возникнуть и размножиться разнообразные . Они способны спровоцировать появление различных воспалительных процессов (эндометрит, плацентит), а кроме того, - инфицирование плода. Схватки на этом фоне становятся всё более болезненными. А сами роды затягиваются.
При узком тазе довольно часто замечают аномалию родовых сил, снижение интенсивности сокращений маточной мускулатуры. Схватки начинают носить всё менее выраженный характер. Процесс деторождения замедляется, у роженицы наблюдается упадок сил. Характерной особенностью является . Трудности с продвижением головки ребёнка приносят будущей матери новые мучительные болевые ощущения, интенсивный характер которых усугубляет усталость и обессиливание роженицы.
Прохождение ребёнком родовых путей – процесс довольно длительный. В случае наличия ярко выраженных противодействий для разрешения, может проявиться слишком бурная родовая деятельность, а вследствие этого – чрезмерное растяжение органов.
С позиции безопасности роженицы наличие клинического узкого таза - лишь относительное показание к оперативному вмешательству, тогда как, с точки зрения здоровья плода – он даёт абсолютно категорический запрет на самостоятельные роды, поскольку несёт слишком серьёзную угрозу развития тяжелейших послеродовых последствий, в том числе и гибели новорождённого.
Если околоплодные воды отходят слишком рано у беременной женщины с узким тазом, а малыш длительный промежуток времени не меняет положение головки, это закономерно отражается на слабости родовой деятельности, которая может, в свою очередь, привести к травмированию родовых путей. Возникает угроза черепно-мозговой травмы ребёнка. Предрасположенность к осложнениям заставляет завершать роды оперативным путём.
Показания к кесареву сечению при клинически узком тазе условно разделяют на два вида: абсолютные и относительные
Абсолютные показания:
- узкий таз третьей или четвёртой степени;
- ярко выраженная деформация костей таза;
- травмы сочленений и тазовых костей при предыдущих родах;
- опухоли костей малого таза.
При диагностировании хотя бы одного из вышеперечисленных пунктов естественные роды исключаются полностью. Родоразрешение производится с применением кесаревого сечения. Проводится оно планово, дата операции назначается до момента родов либо непосредственно с появлением первых схваток.
Относительные показания:
- узкий таз при беременности 1 степени, при наличии одного или нескольких дополнительных факторов;
- крупные размеры плода;
- тазовое предлежание ребёнка;
- перенашивание беременности;
- угроза гипоксии плода;
- аномалия строения половых органов;
- наличие рубца на матке, возникшего при кесаревом сечении предыдущей беременности.
- узкий таз второй степени.
При выявлении относительных факторов естественные роды могут иметь место. Однако в процессе родов состояние роженицы может резко ухудшиться, появится угроза жизни матери и ребёнку, тогда врачи вынуждены вмешаться оперативно.
В заключение, нелишним будет упомянуть, что узкий таз и – это вовсе не обязательная связка. Не стоит пугаться в случае, если вам диагностировали узкий таз. Хороший специалист, которому вы доверите себя и своего малыша, способен помочь вам благополучно выносить и родить здорового ребёнка.
Измерение таза выполняется в обязательном порядке всем беременным женщинам. Это быстрая, безболезненная и абсолютно безвредная процедура, выполнение которой является непременным условием оформления карты беременной при первом обращении женщины к гинекологу. Ориентируясь на можно планировать ведение родов: естественным путем или хирургическим методом (кесарево сечение). Своевременно выбранная тактика позволяет избежать многих осложнений, представляющих угрозу для жизни женщины и ее малыша. Правильно спланированные роды - гарантия того, что появление ребенка на свет будет нетрудным и безопасным.
Конъюгата истинная - это кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.
Что такое
Таз как анатомическое образование представлен двумя тазовыми костями и дистальным отделом позвоночника (крестцом и копчиком). В акушерстве же важна лишь та его часть, которая именуется малым тазом. Это пространство, ограниченное нижними отделами крестцом и копчиком. Оно содержит следующие органы: мочевой пузырь, матку и прямую кишку. В его структуре различают четыре основные плоскости. Каждая из них имеет несколько размеров, важных в акушерской практике.
Параметры входа в малый таз
- Размер прямой. Этот показатель имеет и другие названия - конъюгата акушерская и конъюгата истинная. Равен 110 мм.
- Размер поперечный. Равен 130-135 мм.
- Размеры косые. Равны 120-125 мм.
- Диагональная конъюгата. Равна 130 мм.
Параметры широкой части малого таза
- Размер прямой. Равен 125 мм.
- Размер поперечный. Равен 125 мм.
Параметры узкой части малого таза
Параметры выхода из малого таза
- Размер прямой. Во время родов может увеличиваться, так как продвигающаяся по родовым путям головка плода отгибает копчик кзади. Составляет 95-115 мм.
- Размер поперечный. Равен 110 мм.
Измерение таза беременной
Приведенные выше показатели являются анатомическими, то есть определить их можно непосредственно по костям таза. На живом человеке измерить их не представляется возможным. Поэтому в акушерской практике наиболее важными являются следующие параметры:
- Дистанция между остями расположенными у переднего края гребня.
- Дистанция между точками гребней подвздошных костей, удаленными друг от друга на максимальное расстояние.
- Дистанция между выступами бедренных костей в области перехода их верхней части в шейку.
- (расстояние от до пояснично-крестцовой впадины).
Таким образом, нормальные размеры таза равны 250-260, 280-290, 300-320 и 200-210 миллиметров соответственно.
Выяснение этих параметров обязательно при постановке беременной на учет. Измерение проводится специальным инструментом (тазомером), который, кстати, может быть использован также и для измерений головки родившегося малыша.
Важно понимать, что объем мягких тканей не влияет на результат исследования. Параметры таза оцениваются по костным выступам, а они никуда не смещаются при похудении или же, напротив, прибавке в весе. Размеры таза остаются неизменными после достижения женщиной возраста, когда рост костей прекращается.
Для диагностики сужения таза важны еще две конъюгаты - истинная (акушерская) и диагональная. Однако напрямую измерить их не представляется возможным, судить об их размерах можно лишь косвенно. Диагональная конъюгата в акушерстве обычно вовсе не измеряется. Большее внимание уделяется конъюгате акушерской.
Определение истинной конъюгаты осуществляется по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 сантиметров.
Что такое узкий таз?
Прежде чем говорить об определении данного термина, следует отметить, что существует две разновидности узкого таза - анатомический и клинический. Эти понятия хоть и не тождественны, но тесно связаны между собой.
Об анатомически узком тазе следует говорить, когда хотя бы один из параметров меньше, чем нормальные размеры таза. Выделяют степени сужения, когда конъюгата истинная меньше нормы:
- на 15-20 мм.
- 20-35 мм.
- 35-45 мм.
- более чем 45 мм.
Последние две степени свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства. Конъюгата истинная 1-2-й степени допускает возможность продолжать роды естественным путем при условии, что нет угрозы возникновения такого состояния, как клинически узкий таз.
Клинически узкий таз - это ситуация, когда параметры головки плода не соответствует параметрам таза матери. При этом все размеры последнего могут быть в пределах нормы (то есть с точки зрения анатомии данный таз не всегда узкий). Может быть и обратная ситуация, когда анатомически узкий таз полностью соответствует конфигурации головки плода (например, если ребенок некрупный), и о диагнозе клинически узкого таза в данном случае речи не идет.
Основные причины данного состояния:
- Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
- Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.
В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:
- Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
- Значительное несоответствие.
- Абсолютное несоответствие.
Роды при клинически узком тазе
Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.
При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.
Подведем итоги
Знать размеры таза необходимо. Это нужно для того, чтобы своевременно заподозрить такие патологические состояния, как анатомически и клинически узкий таз. Уменьшение нормальных размеров может быть разной степени выраженности. В некоторых случаях даже возможны самостоятельные роды, в других ситуациях возникает необходимость выполнения операции кесарева сечения.
Клинически узкий таз - состояние очень коварное. Оно не всегда сочетается с понятием анатомически узкого таза. Последний может иметь нормальные параметры, однако возможность несоответствия размеров головки размерам таза все же существует. Возникновение такой ситуации в ходе родов может стать причиной опасных осложнений (прежде всего будет страдать плод). Поэтому так важна своевременная диагностика и быстрое принятие решения о дальнейшей тактике.
В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.
Измерение таза во время беременности
Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).
Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса
Рис. 2. Кости таза
Наиболее важное значение из всех методов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сокращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)
Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).
Рис. 3. Измерение дистанции спинарум
Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4).
Рис. 4. Измерение дистанции кристарум
Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между боль-шими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 -32 см (рис. 5).
Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика
Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в
тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ-югата в норме равна 20-21 см (рис. 6).
Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты
Наружная конъюгата имеет важное значение: по ее величине можно судить о раз-мере истинной конъюгаты - расстоянии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соединения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истинная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невозможны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ-ная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определе-ния истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты
Доктору не всегда удается измерить диагональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищного исследования мыс крестца не достигается пальцем исследователя или прощупывается с трудом. Если при влагалищном исследовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та-зобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Дополнительные исследования
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра беременности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследование не принесет вреда малышу. Это исследование осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.
О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результа-там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка плода расположена, т. к. в случаях, когда головка разогнута, т. е. предлежит лоб или личико, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды проходят именно в затылочном предлежании.
