«Решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды,

является одним из наиболее драматических путей вмешательства

в естественный ход развития беременности и родов»

Мэррей Энкина 1999г.

Введение

В современном акушерстве важное место отводится искусственному родовозбуждению. При беременности высокого риска акушеры вынуждены по определенным показаниям со стороны матери или плода возбуждать родовую деятельность, чаще всего досрочно, - это индуцированные роды.

Индукция родов это искусственное инициирование начала родовой деятельности, как при доношенной, так и при недоношенной и переношенной беременности. Соответственно, индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.

В последние 10 лет частота индуцированных родов значительно возросла и составляет в среднем и в США, и в России 13 - 20%, от общего количества родов (Чернуха Е.А., 1999). Основными причинами являются: внедрение новых технологий в диагностике фетоплацентарной недостаточности и возможность мониторного наблюдения за состоянием внутриутробного плода; появление новых лекарственных препаратов, способных ускорить созревание внутриутробного плода; широкое распространение новых современных средств, способных ускорить подготовку организма беременной женщины к родам, а так же провести родовозбуждение и родостимуляцию;

Чем выше уровень внедрения новых технологий в клинике, тем чаще врачи используют метод индукции родовой деятельности. В современном акушерстве явно прослеживается переход от «естественной» - выжидательной тактике ведения родов к более динамичной – «активной», позволяющей контролировать все аспекты в процессе родовой деятельности.

В некоторых клиниках индуцированные (программированные) роды проводятся при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейки матки, в удобном для медицинского персонала и матери время. Мы против индуцированных родов в «удобное время» и считаем, что при такой тактике искусственно увеличивается количество патологических родов, оперативных родоразрешений и ухудшаются их исходы.

Показаниями для индукции родовой деятельности являются :

• Переношенная беременность или беременность, имеющая тенденцию к переношенности (свыше 41 недели).
• Осложненная беременность, требующая родоразрешения (гестозы).
• Экстрагенитальные заболевания (заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая гипертензия), при которых пролонгирование беременности приведет к перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
• Преждевременное излитие околоплодных вод.
• Страдания внутриутробного плода (значительная задержка внутриутробного развития плода, настораживающие данные о состоянии плода по КТГ) могут служить показаниями к индукции родовой деятельности.
• Антифосфолипидный синдром.
• Подозреваемый или установленный диагноз хорионамнионит.
• Гибель внутриутробного плода. Анэнцефалия и другие аномалии развития, несовместимые с жизнью.
• Резус-конфликтная беременность.
• Другие, более редкие причины.

Противопоказания: противопоказаниями для индукции родов являются те же, что и для влагалищного родоразрешения. Примерами могут служить рубцовые деформации родовых путей, предлежание плаценты, поперечное положение плода и т.д.

Условия: перед началом индукции должны быть четко определены и проанализированы:

• Показания и противопоказания.
• Срок беременности.
• Зрелость шейки матки (оценка по шкале Бишопа).
• Размеры таза и размеры плода. Предлежащая часть плода.
• Целостность плодных оболочек (интактные или вскрывшиеся).
• Состояние внутриутробного плода, данным инструментальных методов исследования.

Обязательным условием является письменное согласие пациентки на индукцию родов. Более того, пациентке должны быть доступно объяснены причины индукции родов и возможные осложнения проводимой процедуры.

Оценка состояния шейки матки.

Индукция родов подразумевает готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой шейки матки.

Зрелость шейки матки определяется по специальной шкале, учитывается выраженность четырех признаков: консистенция шейки матки, ее длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0-2 баллов (0-2 – шейка незрелая, 3-4 – недостаточно зрелая (созревающая). 5-6 - зрелая).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Оценка степени зрелости шейки матки является субъективной и во многом зависит от квалификации и клинического опыта врача, и разные специалисты могут дать различные заключения относительно состояния шейки, несмотря на достаточно четкие критерии оценки.

«Незрелая шейка » не готова к индукции родов и не способна к адекватному растяжению и раскрытию в ответ на сокращения матки. Индукция родов на фоне незрелой шейки матки является частой причиной неудач - затяжные и изнурительные роды, высокая частота кесаревых сечений, осложнения связанные с длительным безводным периодом, страданием внутриутробного плода и т.д.

Проведение индукции родов на фоне «незрелой шейки матки» возможно при антенатальной гибели плода или наличия врожденных пороков развития несовместимых с жизнью.

Ускорение созревания шейки матки .

ускорение созревания шейки матки для индукции родов является ответственной процедурой, и результат нередко зависит от применяемого способа.

В настоящее время наиболее часто используются следующие методы:

• гель содержащий простагландин ПГЕ 2

а) внутрицервикальный гель ПГЕ 2

б) внутривлагалищный гель ПГЕ 2

• вставки с дозированным введением простагландина ПГЕ 2
• мизопростол
• механические методы

Ряд исследований утверждают, что стероидные гормоны активизируют процессы созревания шейки матки и сенсибилизации миометрия. В других исследованиях доказательств участия стероидных гормонов в этих процессах не получено. В нашей клинике для подготовки шейки матки к родам эстрогены не используются.

В подавляющем большинстве случаев, индуцированные роды проводятся с целью получения живого и здорового ребенка, и прогноз благоприятного течения родов во многом или в основном определяется зрелостью шейки матки перед индукцией.

Простагландины.

Простагландины используются как для созревания шейки матки, так и для индукции маточных сокращений. Международное название препарата ПГЕ 1 – мизопростол, ПГЕ2- динопростон, ПГЕ2 альфа - динопростон. При этом небольшие дозы простагландинов обычно успешно вызывают созревание шейки матки, но являются недостаточными для индукции родов. Это связано с влиянием препаратов на соединительную ткань шейки, а не на маточные сокращения. Наибольшее распространение получили.

• внутрицервикальный гель ПГЕ 2 (динопростон – Препидил гель – 0,5мг)
• внутривлагалищный гель ПГЕ 2 (динопростон – Простин Е2-1 и 2 мг)

Эти препараты предназначены для ускорения созревания шейки матки.

Большинство исследователей считают, что не существуют достаточно данных, чтобы сделать окончательное заключение о преимуществе одного из этих методов.

Динопростон - Препидил гель (эндоцервикальный гель)

Динопростон (ПГЕ 2) при эндоцервикальном применении способствует прединдукционному размягчению шейки матки (созреванию) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции. Специфический механизм действия до конца не выяснен. В клинических испытаниях было показано, что динопростон увеличивает кровоснабжение шейки матки подобно тому, как это происходит в начальном периоде спонтанных родов. Эти данные дают серьезные основания полагать, что эндоцервикальное введение динопростона оказывает влияние на гемодиномину в шейке матке, что приводит к ее созреванию.

После эндоцервикального введения (в дозе 0,5 мг/гель) концентрация динопростона в плазме крови достигает максимума через 30-45 минут, после чего быстро снижается до исходного уровня, независимо от уровня маточной активности. При парентеральном введении период полу-жизни динопростона составляет менее 1 минуты.

Препидил – гель в концентрации 0,5 мг/3г вводится в цервикальный канал и эффективно вызывает размягчение и раскрытие шейки матки при доношенной или почти доношенной беременности. Кроме того, применение Препидила (как указано выше) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции повышает и общую эффективность индукции.

Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндоцервикального введения ПГЕ 2 является Препидил гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 (3г), в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Препидил гель зарегистрирован в Казахстане и разрешен для применения.

Препидил гель применяют для подготовки шейки матки при отсутствии биологической готовности организма к родам («незрелая» шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения влагалищным путем.

Противопоказаниями для применения препарата являются:

• наличие рубца на матке;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• выраженные признаки гипоксии плода;
• узкий таз;
• нарушение целостности плодных оболочек;
• начавшиеся роды;
• повышенное внутриглазное давление;
• астма;
• другие.

Препидил гель применяют только в стационаре при следующих условиях:

• «незрелая» или недостаточно зрелая шейка матки;
• целый плодный пузырь;
• отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2-8 ?С, то перед применением он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей воды или других средств.

Для введения препарата снимают защитный колпак с наконечника шприца с гелем и удаляют защитное покрытие с другого конца шприца. В стерильных условиях извлекают из упаковки катетер и одевают на наконечник шприца до появления характерного щелчка фиксирования. У пациенток с длинной шейкой матки используется катетер 20 мм, при укороченной шейке матки применяют катетер 10 мм, надавливая на поршень, заполняют катетер гелем.

В положении беременной на спине, под контролем зеркал, наконечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева. Медленно вытягивая катетер, вводят все содержимое шприца, нажимая на поршень. В том случае, если в шприце еще остается какое–то количество геля, катетер вновь вводят до внутреннего зева и процедуру повторяют.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентку оставляют в положении лежа в течение 30 минут. Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Целью использования препарата является достижение «созревания» шейки матки, но не исключается развитие спонтанной родовой деятельности.

При необходимости введение Препидила гель можно повторить, но не раньше, чем через 6 часов. Количество повторений может быть до трех раз.

Каждые 3 часа оценивается состояние шейки матки, обязательное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и частотой дыхания.

После достижения достаточной степени «зрелости» и открытия шейки матки не менее чем на 4 см производят амниотомию

Родовозбуждение окситоцином можно начинать не ранее чем через 6 часов от момента применения Препидил геля. Как правило, после применения Препидил геля в первые 3 часа более чем у половины пациенток отмечаются изменения состояния шейки матки происходит укорочение и размягчение шейки с плавным переходом области внутреннего зева в нижний сегмент. Шейка матки располагается по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) «зрелая» шейка отмечается еще у 30%. Таким образом, через 6 часов от момента введения Препидил геля более чем у 80% пациенток отмечается «зрелая» шейка матки, а в среднем через 9-10 часов развивается спонтанная родовая деятельность. При отсутствии результата в течение 6 часов, если шейка матки остается «незрелой», то препарат вводят повторно в той же дозе. Максимально допустимая доза в течение 24 часов 1,5 мг динопростона (7,5 мл.)

При дородовом излитии вод использование Препидил геля не эффективно и роды ведутся соответственно акушерской ситуации.

Хорошим результатом считается достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки в течение 12 часов и начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения препарата.

После применения Препидил геля сократительная деятельность матки носит физиологический характер, схватки координированные, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также отсутствуют признаки страдания внутриутробного плода.

Тем не менее могут, наблюдаться признаки гиперстимуляции матки, в таких случаях рекомендуется использование спазмолитиков и В-адреномиметиков. В родах необходимо адекватное поэтапное обезболивание.

Динопростон-Простин Е 2

(вагинальный гель)

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки рекомендуется интравагинальное введение ПГЕ 2. Высокоэффективным средством является препарат Простин Е 2 вагинальный гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл) содержащий 1 или 2 мг динопростона в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

Для индукции родов при доношенной или почти доношенной беременности начальную дозу геля Простин Е 2 составляющею 1 г, следует ввести в задний свод влагалища, осторожно выдавливая все содержимое шприца.

При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля Простин Е 2 составляющюю 1 или 2 мг:

• 2 мг в случае полного отсутствия эффекта после введения первой дозы;
• 1 мг для усиления уже достигнутого эффекта после введения первой дозы.

Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за соматических заболеваний или акушерских осложнений.

Условия и противопоказания для использования Простин Е 2 вагинального геля, а также контрольные мероприятия при наблюдении за пациенткой аналогичны таковым при использовании Препидил геля.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании Препидил геля, за исключением того, что данный препарат не используют для введения в цервикальный канал.

Препарат вводится при помощи шприца, в положении пациентки на спине, в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал. Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут.

Следует избегать попадания геля в цервикальный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной способности матки.

Целью введения Простина Е 2 является инициирование начала родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс «созревания» шейки матки при ее недостаточной «зрелости».

В процессе последующего наблюдения и ведения беременных требуется соблюдение следующих принципов.

• каждые 3 часа после введения Простина Е 2 вагинального геля оценивается состояние шейки матки;
• если раскрытие шейки происходит менее чем на 3 см за 6 часов после введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно;
• гель вводят повторно в дозе 1.0 или 2,0 мг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза), максимальная суммарная доза – 3 мг; препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или 2 мг, если отсутствует эффект от первой дозы;
• если происходит спонтанное вскрытие водных оболочек до истечения 6 часов от момента последнего введения геля, препарат более не вводят;
• в том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее, чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, не ранее, чем через 6 часов после введения геля;
• при необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля;
• в процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки. Контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания пациентки.

При использовании Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля более чем в два раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Препараты не вызывают повышения артериального давления, даже если исходно имело место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличения частоты сердцебиения и дыхания у пациенток. Использование Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Следует подчеркнуть, что применение ПГЕ 2 в виде геля эндоцервикально и вагинально в рекомендуемых дозах в значительной меньшей степени способствует возникновению отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точек зрения), характерных для других лекарственных форм, в которых применяются простагландины.

Контролируемое введение простагландина.

Вставка (инсерт) с контролируемым высвобождением простагландина Е2 (динопростон) широко используется в Европе (Propess) и в США и Канаде (Cervidil). В Соединенных Штатах метод был одобрен для применения в 1995 году, в Канаде в 1998 году.

Вставка с контролируемым высвобождением лекарственного препарата состоит из полимерного основания, содержащего 10 мг динопростона с полиэстеровой лентой, служащей для удаления вставки. Из депо высвобождается ПГЕ 2 со скоростью 0,3 мг в час в течение 12 часов.

Вставку вводят в задний свод влагалища и удаляют с началом схваток, спонтанным разрывом оболочек, появлением чрезмерной родовой деятельности или по истечении 12 часов.

Теоретические преимущества этого препарата включают: возможность его введения без использования зеркала, медленное, непрерывное и длительное выделение простагландина, необходимость только одной дозы препарата, возможность использования окситоцина уже через 30 минут после удаления вставки, возможность удаления вставки, если возникает необходимость (например, при избыточной сократительной деятельности матки).

В инструкции к препарату указывается, что он не должен использоваться после разрыва плодных оболочек.

При сравнении эффективности препарата доказано, что препарат высоко эффективен для ускорения созревании шейки матки, однако наблюдается повышенная частота избыточной сократительной активности матки. Во многих исследованиях вставка сравнивается с внутрицервикальным введением геля. Результаты различались в зависимости от используемой схемы дозирования. При сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в соответствии с рекомендациями производителя наблюдалась более высокая частота избыточной маточной активности при контролируемом высвобождении простогландина, но меньшая потребность в окситоцине. При использовании контролируемого высвобождения простагландина наблюдался более низкий уровень родоразрешения в течение 12 часов, при сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в сочетании с немедленной инфузией окситоцина. При сравнении с мизопростолом при контролируемом высвобождении простагландина имелась более низкая частота влагалищного родоразрешения в течение 12 часов и более высокая частота использования окситоцина. Промежуток времени от начала индукции родов до момента родов был короче при использовании контролируемого высвобождения простогландина по сравнению с плацебо или внутрицервикальным введением динопростона (среднее значение различия в 5,4 часа), но продолжительнее, чем при использовании внутрицервикального динопростона в сочетании с немедленным введением окситоцина (среднее значение различия 13,3 часа). Хотя не было найдено различий в материнской заболеваемости (например, в частоте кесаревых сечений) или осложненных исходов для новорожденных, размер групп в этих исследованиях недостаточно адекватен для оценки этих результатов.

Рандомизированные исследования не указывают на какое-либо увеличение частоты неблагоприятных исходов для плода (таких как оценка, по шкале Апгар менее 7 на 1-ой и 5-ой минутах, pH менее 7,2, лечение в палате интенсивной терапии), однако количество новорожденных в этих исследованиях также недостаточно велико, чтобы исключить такую вероятность. Не было также получено данных и за то, что имеет место увеличение числа побочных эффектов со стороны матери, таких как тошнота, рвота, диарея, лихорадка или послеродовые кровотечения, но опять же количество женщин в исследованиях сравнительно не велико. Производитель сообщает о том, что при применении вставки с контролируемым высвобождением простогландина у 2000 женщин, не получено данных, указывающих на возможность увеличения риска восходящей инфекции в связи с наличием ленты, служащей для удаления вставки. Гиперстимуляция в сочетании с настораживающим типом КТГ отмечено у 2,8% женщин. Гиперстимуляция без нарушения характера сердцебиений плода – у 4,7%.

В инструкции к препарату указывается, что после введения вставки пациентка должна в течение 2 часов лежать на спине, затем может быть отпущена для амбулаторного наблюдения. Несмотря на «контролируемое» высвобождение простогландина и наличие ленты для удаления вставки, сообщаются о случаях гиперстимуляции матки, которое происходит в промежутке от 0,4 до 12 часов после введения. В большинстве случаях гиперстимуляция заканчивается после удаления вставки, но в некоторых случаях требуется введение спазмолитиков. Описан случай выполнения кесарево сечения по поводу страдания сердцебиения у внутриутробного плода как следствие гиперстимуляции. Американское общество акушеров- гинекологов рекомендует постоянный контроль за сердцебиением плода и тонусом матки во время, пока во влагалище находится вставка, и в течение еще 15 минут после этого.

Мизопростол.

Мизопростол – это недорогой синтетический аналог простагландина Е1, который используется с целью профилактики и лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и связанных с применением нестероидных анальгетиков.

В настоящее время набран определенный опыт и большое количество литературных данных об использовании мизопростола для ускорения созревания шейки матки и индукции родов. Тем не менее, мизопростол не был одобрен для индукции родов в Канаде и США, в связи с чем компания Searle (Сёрл), которая производит препарат Cytotec (Сайтотек) не рекомендует использование препарата с целью индукции родов.

Имеющийся у нас клинический опыт позволяет рекомендовать следующие показания и противопоказания к использованию Сайтотека для индукции родов.

Показания:

1. подготовка («созревание») шейки матки к индукции родов.
2. индукция родов, в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод.

Противопоказания:

Противопоказаниями являются те же, что и для родовозбуждения другими способами.

Как для подготовки шейки, так и для индукции родов препарат вводится в положении беременной на спине, во время обычного вагинального исследования. Необходимо следить, чтобы препарат вводился как можно глубже в задний свод влагалища. В дальнейшем необходимо постоянное наблюдение за пациенткой. Оценить эффект по сократительной активности матки и состоянию шейки матки необходимо через 6 часов. В это время следует следить за пульсом, артериальным давлением и дыханием беременной.

Для (подготовки) «созревания» шейки матки препарат вводится в задний свод влагалища по 1/4 часть таблетки (50 мкг) 1 раз в сутки, в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков (но – шпа 4.0).

Для индукции родов при «зрелой» шейке матки вводят в задний свод влагалища 1/4 часть таблетки (50мкг), так же возможно в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков. При открытии шейки матки не менее 4 см производят амниотомию. При необходимости возможно применение окситоцина (открытие маточного зева на 4 см и более), однако не ранее, чем через 6 часов от момента применения мизопростола.

Как правило, после применения мизопростола в первые 3 часа у большинства пациенток отмечается изменения состояния шейки матки, происходит ее укорочение до 1,0-0,5 см, размягчение шейки и исчезновение внутреннего валика, при этом, из шейки отмечается плавный переход области внутреннего зева в нижний сегмент. Появляются остальные признаки зрелости шейки матки.

В первые 12 часов отмечаются «зрелость» шейки матки у большинства пациенток и у большей части из них развивается спонтанная родовая деятельность.

Если в течение первых 6 часов шейка матки остается «не зрелой» мизопростол в той же дозировке (50мкг) можно повторить. Максимально допустимая доза в течение 24 часов составляет 200 мкг, т.е. одна таблетка в сутки.

Препарат может быть использован при дородовом или раннем излитии околоплодных вод, что выгодно отличает его от предыдущих.

Хорошим эффектом можно считать, что при использовании мизопростола – 50 мкг (в минимальной дозе), достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки происходит в течение 12 часов, а начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения.

Сократительная деятельность матки обычно носит правильный характер, но в сравнении с Препидилом гель, мизопростол чаще приводит к гиперактивности сократительной деятельности матки, а также признаков нарушений со стороны плода.

При появлении чрезмерной активности матки препарат из влагалища легко удаляется, что приводит в ближайшие 5-7 минут к снижению сократительной активности матки. При необходимости можно использовать спазмолитики или В-адреномиметики.

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки мизопростол рекомендуется в дозе 50-100 мкг интравагинально. Для предотвращения выпадения таблетки из заднего свода влагалища пациентки рекомендуется лежать на спине в течение 1 часа. Введение препарата в цервикальный канал или за цервикальным каналом оказывает более активное действие и приводит к увеличению частоты гиперстимуляции матки.

При использовании мизопростола с целью индукции родов необходимо строгое соблюдение следующих правил:

1. Каждые 3 часа после введения оценивается акушерская ситуация, в том числе темп раскрытия шейки матки.
2. Препарат вводиться повторно в дозе 50 мкг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза в сутки) максимальная суммарная доза не должна превышать 200 мкг: препарат в дозе 50 мкг вводиться повторно, если имеется недостаточность сократительной активности матки и 100 мкг, если отсутствует эффект от первой дозы.
3. Препарат может быть использован после излития околоплодных вод;
4. Использование окситоцина обычно не требуется.
5. При чрезмерной родовой деятельности препарат из влагалища удаляется так же, как и был введен – рукой акушерки.
6. Обязательный контроль за состоянием сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Положительные дополнительные стороны мизопростола являются его значительная дешевизна и простота его хранения. А так же его основные клинические эффекты, характерные для всех простагландинов группы Е:

1. Невыраженное снижение системного артериального давления;

2. Непосредственное расширение мелких артерий в различных органах;

3. Ингибируется действие прессорных гормонов;

4. Улучшается кровоснабжение головного мозга, почек печени, конечностей;

5. Повышается гломерулярная фильтрация, клиренс креатинина;

6. Уменьшается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и увеличивается их экскреция;

7. Снижается исходно повышенная способность тромбоцитов к агрегации;

8. Улучшается микроциркуляция;

9. Увеличивается оксигенация крови;

10. Происходит рассасывание свежих ишемических очагов на глазном дне и уменьшается количество геморрагий в сетчатке глаза.

Механические методы.

Имеющиеся механические методы ускорения «созревания» шейки матки, включающие использование катетера Фолей, натуральные дилятаторы (ламинарий) и синтетические дилятаторы. Механизмы действия механических методов включают дилятацию шейки через механическое давление и повышение продукции простагландинов. Преимущества заключается в простоте использования, возможной обратимостью. Снижение определенных побочных эффектов, также как избыточная активность матки, а также их низкая стоимость.

Катетер Фолей .

В стерильных условиях катетер Фолей № 18 вводиться внутрицервикально и раздувается при помощи введения 30-60 мл стерильного раствора. Катер оставляют на месте до его самостоятельного выпадения или до истечения 24 часов. Некоторые авторы предлагают применять прикрепление его при помощи ленты к внутренней поверхности бедра или вводить стерильный физиологический раствор через катетер экстраамниотический. Было также предложено использовать устройство с двумя болонами.

Противопоказаниями для использования катетера Фолея являются: низкое расположение плаценты, дородовое кровотечение, разрыв плодных оболочек, цервицит и др.

Окситоцин.

Внутривенное введение окситоцина для индукции родов стало широко применяться с 1950-х годов. Препарат имеет период полураспада 5-12 минут, время нахождения в плазме крови 40 минут и устойчивую маточную активность 30 минут.

Режим внутривенного введения окситоцина общеизвестен. При дробном введении препарата небольшими дозами необходимо строго соблюдать интервал в 30 минут.

Использование окситоцина с целью индукции родов приводит к достоверному увеличению гиперстимуляции матки.

При появлении избыточной маточной активности необходимо сразу же уменьшить скорость инфузии окситоцина и наблюдать за состоянием маточной активности. В дальнейшем решение принимается по акушерской ситуации.

Считается избыточная маточная активность при наличии 5 и более сокращений за 10 минут или длительность сокращения длиться 120 секунд.

Обведение оболочек.

Обведение оболочек – это простая процедура, при которой во время влагалищного исследования палец вводится в цервикальный канал и затем перемещается по кругу, отделяя оболочки от нижнего маточного сегмента. В настоящее время эта процедура выполняется многими акушерами. Считается, что оно повышает местную выработку и выделение из децидуальной ткани и оболочек простагландина F2 , таким образом приводя к развитию схваток.

Заключение.

А. Ускорение «созревание» шейки матки.

Без показаний не следует прибегать к ускоренному «созреванию» шейки матки. Все вышеописанные и в целом существующие методы не действуют исключительно на шейку. Все они усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и плода.

В каждом конкретном случае необходимо взвесить все «за» и «против» перед принятием решения. Если принимается решение проводить ускоренное «созревание» шейки, то важное значение имеет какой метод будет использован. Применяемый метод должен не только ускорить готовность шейки, но и обеспечить спонтанный пуск механизма родов. При этом должны быть сведены к минимуму неудобства и дискомфорт для матери.

В большей степени указанным требованиям соответствуют простагландины. Использование препаратов данной группы снижает вероятность неудачной индукции, затянувшихся родов и повышает частоту благополучного родоразрешения.

Энтеральное введение простагландинов малоэффективно. Введение препарата за внутренней зев может стать причиной гиперстимуляции матки и требует строгое мониторинговое наблюдение за жениной и внутриутробным плодом.

Адекватным является вагинальное и эндоцервикальное введение простагландинов в виде геля. Оба эти пути введения являются одинаково эффективными.

Из имеющихся технологий, доступные практическому врачу акушеру – гинекологу более эффективными являются

• Препидил гель (ПГЕ 2)
• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

Б. Индукция родов.

Принятие решения об индукции родовой деятельности должно быть хорошо обосновано, должны быть четко определены показания и условия. Использование индукции родов возможно только в условиях где, имеется контроль за состоянием матери и внутриутробного плода. Нельзя проводить индукцию родов, если шейка матки является недостаточно «зрелой».

Использование амниотомии эффективно только в активную фазу раскрытия шейки матки, и мало эффективно при раскрытия маточного зева до 4см. Применение окситоцина в настоящее время считается более трудоемкой и менее эффективной технологией в сравнении с простагландинами, так как сопровождается высоким уровнем осложнений и неудач.

Простагландины более предпочтительны из-за низкого уровня осложнений и достаточно высокого процента влагалищных родоразрешений, и низкой частотой оперативных.

Лучшими препаратами в настоящее время являются:

• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

Для снижения заболеваемости ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей нашей страны, акушеры обязаны прекратить использование для индукции (созревания шейки матки) и стимуляции родов и схваток искусственно созданные средства: окситоцин, простагландины, антипрогестагены и др., осмотические дилятаторы (ламинарии), так как при действии этих препаратов происходит развитие патологических (неестественных, ненатуральных) родов.

«Окситоцин — вызывает гиперстимуляцию матки, что может привести к гипоксии у плода.
Также может быть незначительное повышение уровня билирубина у новорожденных.»(Детские болезни.Лиссоейр Т., Клэйд Гр. М., 2010, с.159).

В 21 век акушеры нашей страны вошли без общепризнанной, научно доказанной теории родового процесса (1*, с.3).

Вряд ли это произошло, если бы роды в прошедшие века несли выраженную опасность роженицам и их детям.
Да, детская смертность до 1 года жизни была высокой из-за гибели детей после рождения от заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечных инфекций (гигиена была низкой и не было антибиотиков).

С конца 20 века основной показатель уровня развития медицины в стране оценивается по смертности детей в ранний неонатальный период (до 3-х недель жизни новорожденного), а не до года жизни.
Этот показатель у нас в несколько раз хуже, чем в развитых странах.

Второй показатель, связанный прежде всего, как и предыдущий, с качеством акушерской помощи в родах – это показатель здоровья ребёнка к году жизни (ПЗ).

У 712 на каждую 1000 детей до 1 года неврологами в детских поликлиниках С.-Петебурга в 2000г. выявлены нарушения развития ЦНС (3*, с.3). Из 1415799 детей родившихся живыми в России в 2005г. среди доношенных ПЗ составил 59,3% (839856 детей). 40,7% — 575943 ребёнка к году жизни оказались больны, из них около 80 % (более 460 тысяч) – это дети с нарушениями развития ЦНС. 5% от всех родившихся составили недоношенные (76662 ребёнка), из них здоровыми к году жизни были лишь 3,3% (1556 детей). Т.е. больны к году жизни, прежде всего по нарушениям ЦНС, оказались -97,7% или 75106.детей родившихся недоношенными (4*).

Как видно из статистических данных, смена приоритетов акушерами нашей страны в середине 60-х годов 20 века – внедрение активного ведения родов и программирование и индуцирование родов, привела к тому, что основные показатели качества акушерской помощи в нашей стране совершенно не отвечают вызову времени, когда с резким падением рождаемости (и многодетности) будущее нашей страны (уровень науки, спортивных достижений,обороноспособности и проч.) напрямую зависит от здоровья немногочисленного рождающегося молодого поколения. Несмотря на важность проблемы, на съездах, конгрессах, форумах, в периодической печати акушеров редко обсуждаются вопросы связанные с родами: подготовки шейки матки к родам, методы регуляции родов, причины нарушений сократительной деятельности матки (5*, с.7) и совсем отсутствует обсуждение биомеханизма родов (1*, с.60 и с.97).

Абсолютное большинство акушеров работают с убеждением, что “управлять” родовым процессом можно и нужно и, не зная тонкостей биомеханики родов (механизма раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу) (1*, с.4).

У наших акушеров появились мощные по действию на матку и её шейку препараты: с середины 60-х годов 20 века синтетический окситоцин, с 70-х г.г. синтетические простагландины, с 80-х антипрогестагены, ламинарии и др.

Причём сразу отметим, что естественные простагландины групп Е и F,естественный окситоцин – метаболит (продукт превращений в организме) гормона гипофиза вазопрессина, взаимодействуют и регулируются множеством других биологически активных веществ и гормонов в организме беременной и плода.

То есть синтетические простагландины, антигестагены и окситоцин не могут вызывать роды и схватки соответствующие физиологическим (нормальным) родам и схваткам, так как эти синтетические препараты не являются копиями натуральных простагландинов и окситоцина.

Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные (физиологические) показатели (параметры) кровообращения (гемодинамики) матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями в первую очередь для плода (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) (1*, с.189).

При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейки матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности .

Но в большинстве случаев индуцирование родов с искусственной (простагландинами, антипрогестагенами, ламинариями и др.) подготовкой шейки матки приводит к стремительным и быстрым родам с силовым преодолением родовых путей, со “штурмовыми” характеристиками прохождения предлежащей части плода по родовому каналу, глубокими разрывами шейки матки.

Плод при этом нередко травмируется (6*, с.56). Голова плода при искусственно вызванных или ускоренных схватках не успевает подготовиться для прохождения костей малого таза. Кости черепа и швы между ними у плода хрящевые и могут менять свою конфигурацию при прохождении родового канала.

При стимуляции родов голова плода сдавливается так быстро, что резко повышается внутричерепное давление, нарушается венозный отток и артериальный приток крови в головном мозге, возникают участки отёка головного мозга, ишемии и кровоизлияния.

И.А. Крицкая И.А. с соавт., проводя НСГ новорожденным на 3 день после родов, выявила в огромном количестве сочетание перивентрикулярной лейкомаляции (ишемия и отёк головного мозга вокруг желудочков мозга) с пери- (там же где отёк) и(или) интравентрикулярными (внутри желудочков мозга) кровоизлияниями, кефалогематомы теменной области и дилатацию (расширение, гидроцефалию) основной цистерны только у детей (доношенных), матери которых получали родоусиление (стимуляцию родов)(6*,с.56).

В группе сравнения у детей от физиологических (без вмешательств акушеров) родов подобных нарушений не выявлено . Хотелось бы, чтобы неврологи сравнили развитие ЦНС у детей, к году жизни и далее, обследованных Крицкой И.А., но такие работы в нашей мед. литературе ОТСУТСТВУЮТ.

Жизненный опыт показывает, что у 90% из опрошенных матерей с детьми ДЦП искусственно вызывали и ускоряли роды или делала экстренное кесарево, когда на фоне стимуляции развивалась угроза жизни для плода (ок.10% женщин по давности и из-за нервной и тяжёлой жизни, не смогли вспомнить подробности родов).

Так почему акушеры противопоставили искусственную индукцию и стимуляцию родов естественному процессу родов?

Прежде всего, уверены в постоянно ухудшающемся здоровье женщин, и что без акушерской помощи и лечения ни выносить ребёнка во время гестации (беременности), ни родить большинство женщин не могут.

Приказом МЗ СССР №430 от 1981г. утверждена для работы акушеров шкала “Оценка пренатальных (предродовых) факторов риска ”для оценки возможных перинатальных (в родах) осложнений. В настоящее время по этой шкале к группе высокого пренатального (и перинатального) риска можно отнести более 80% обследованных в женских консультациях беременных.

Такая ситуация ведёт к необоснованной : дородовая госпитализация с медикаментозной подготовкой к родам, расширением показаний к индукции родов и кесареву сечению (6*, с.99).

И другие обследования, «курсы лечения»(?) во время беременности не укрепляют женщин и акушеров в благополучном исходе родов, а создают неуверенность и нервозность.

А ещё проф. И.И. Яковлев в 1957г. писал: “…у большего числа рожениц в этиопатогенезе (в причине) нарушений сократительной деятельности матки (слабости родовой деятельности) лежит не утомления гладкой мускулатуры миометрия, а расстройство функции нервной системы” (1*, с.214 и 11*,с.9).

Поэтому до 60-ых годов 20 века акушеры использовали психофизиопрофилактические методы подготовки к родам, то есть не медикаментозные.

В современной медицине бытует миф, что прежде всего из-за плохого здоровья беременных родятся больные, с поражением ЦНС дети.

Но женщины военных и послевоенных 40 и 50 годов бараков, теплушек-вагончиков и коммуналок, тяжело трудящиеся на производстве и в деревнях, при разгуле половых инфекций (гонореи, сифилиса и др.) и абортов, отсутствии антибиотиков (для лечений любых воспалительных заболеваний) и отсутствии ультразвуковой диагностики, разве могли иметь показатель здоровья лучше современных женщин, если бы к ним применили минздравскую акушерскую шкалу пренатальных факторов риска из приказа №430.

Но зато не было средств для медикаментозной стимуляции родов, акушеры использовали в работе опыт накопленный предшествующими поколениями, и женщины 40-50 годов нарожали поколения россиян, проложивших дорогу к атому и в космос, на спортивные олимпийские пьедесталы.

При этом, цифры детской инвалидности по поражению ЦНС (данные проф. К.А.Семёновой) к 1964 году по ДЦП составляли 0, 64 на 1000 детского населения (дети до 15 лет), а в 2002г. 196,3 на 1000 детского населения и рост продолжается, по синдрому детского аутизма рост с 1966 по 2001год составил 1800% и достигает 6,4 на 1000 детей(7*,с). Такая же картина роста неврологических нарушений по синдрому СДВГ, хождению на носочках (цыпочках), ВСД, различным задержкам речевого развития (логопед — в наше время очень востребованная профессия) и др.

Бытует также мнение, что количество ДЦП и других нарушений ЦНС растёт за счёт увеличения выхаживаемых недоношенных детей.

Но недоношенных, что в 60 годы 20 века, что в начале 21 века рождается из года в год 5-7% от всех родов, а по показателю здоровья к году жизни без нарушения развития ЦНС из года в год 3-4% от всех, родившихся недоношенными.

Так что резкого роста поражений ЦНС у детей только за счёт недоношенных не получается.

Достижения реанимации способствовало снижению смертности новорожденных в нашей стране, но эти успехи в большинстве случаев не могут исправить повреждения ЦНС недоношенного и доношенного плода в родах, которые связаны с активным, программированным ведением родов(8*г).

Так в работе сотрудников кафедры Радзинского в 2006г(8*а). установлено,что тяжёлому состоянию доношенных детей при рождении, потребовавшему ИВЛ, способствуют не столько нарушения фетоплацентарной (плодово-плацентарной) системы, выявленные во время беременности, сколько элементы акушерской агрессии в родах.

По анализу историй родов частота амниотомий составила 31,3%, аномалии родовой деятельности: 26,7% случаев – слабость родовой деятельности, остальные прежде всего гипертоническая дисфункцию матки, которая напрямую (1*,с.257) связана со стимуляцией родов акушерами.

Экстренное кесарево сечение составило 33,6% родов после которых доношенные дети попали на ИВЛ (сразу после операции). В большинстве случаев кесарево сечение было запоздалым и производилось при выраженном страдании (гипоксии) плода после проведённой индукции и (или) стимуляции родов. То есть такое экстренное кесарево сечение не спасало детей от повреждений ЦНС.

В анализируемых случаях рождения доношенных детей, попавших в реанимацию на ИВЛ, большинство их матерей во время беременности имели низкую степень перинатального риска.

Хроническая плацентарная недостаточность на фоне хронической гипоксии плода во время беременности, приведшие к задержке развития плода(12*,с.37-38), встретились только у 9,7% пациенток анализируемой группы.

При этом диагноз хронической плацентарной недостаточности в женских консультациях выставлялся во время беременности в 56,8% случаях, но подтверждён этот диагноз на основании осмотра последа (плаценты) только у половины женщин, имевших этот диагноз во время беременности.

Таким образом, по материалам этой работы акушерской кафедры Радзинского, можно утверждать, что детская инвалидность и заболеваемость ЦНС возросла у нас из-за того, что реанимируются прежде всего доношенные дети, которые при правильной тактике ведения родов должны были родиться здоровыми.

Повреждения головного мозга плода в родах может произойти даже при однократном внутривенном или внутримышечном введении окситоцина .

Это проиллюстрировано в работе Савицкого Г.А. (1*,с. 257): по данным внутренней гистерограммы у роженицы с преждевременным излитием околоплодных вод, после однократного введения окситоцина (с целью родостимуляции) вначале резко повысился тонус миометрия, который только через 30 минут нормализовался (когда закончилось дествие окситоцина) и способствовал развитию полноценной схватки.

То есть на протяжении более 30 минут наблюдался ятрогенный (связанный с действием окситоцина введённого акушером) вариант окситоциновой гипертонической дисфункции матки.

Значит более 30 минут плод находился в условиях гипоксии, что вполне достаточно для необратимых повреждений ЦНС.

Такое же действие на тонус матки и кровообращение плода может оказать и прокол плодного пузыря (9*,с.532)), применяемый акушерами для искусственного ускорения родов, как процедура якобы безопасная для плода.

Такое же пагубное действие на кровообращение и ЦНС плода происходит при применении простагландинов, антипрогестагенов, ламинарий (10*,с.91).

Г.А.Савицкий пишет, что физиологический процесс раскрытия шейки матки в родах тесно связан с процессом продвижения предлежащей части плода.

Процесс раскрытия шейки матки может осуществляться и при отсутствии продвижения плода, что происходит при стимуляции созревания шейки матки с применением простагландинов и ламинарий. Но это будет уже патологический процесс, при котором меняются физиологические параметры кровообращения в матке с развитием кислородной недостаточности (гипоксии) у плода (1*, с.189).

При искусственном расширении шейки матки (простагландинами, ламинариями) роды ускоряются (по СавицкомуГ.А.,(1*, с. 268-270) — это ложно “ гиперэргические” схватки, как варианты ятрогенной гипертонической дисфункции матки), что может привести к “штурмовому” прохождению плода через родовые пути и закончится родовой травмой и гипоксическими повреждениями ЦНС ребёнка.

Показательны и цифры роста родовой травмы в Омской области: 23 ребёнка на 1000 живорожденных в 1996г. с ежегодным приростом до 31 на 1000 – в 2005г. (6*, с.66 8*б) Кравченко Е.Н. делает вывод, что “наряду с ухудшением репродуктивного здоровья населения, влекущим за собой рост осложнений гестации (беременности) и затруднённых родов, возможно (автор допускает такую мысль), и неадекватное качество акушерской помощи”.

Правда адекватность акушерской помощи автор видит в дальнейшей активизации вмешательств акушеров в роды, называя применение простагландинов, антигестагенов и ламинарий безопасными и эффективными методами индукции и стимуляции родов, не влияющих на показатель здоровья новорожденных после рождения и к году жизни.

При этом никаких материалов и работ по оценке здоровья новорожденных, рождённых в родах со стимуляцией и индукцией автор не приводит (6*,с.174-175).

Результаты же работы Крицкой И.А.(см. выше) по поражениям ЦНС новорожденных после акушерского родоусиления (6*,с.56 и 12*), не заставляют задуматься Кравченко Е.Н.и её коллег, что не всё, что в родах удобно современному акушеру, безопасно для здоровья ребёнка(8*в, 8*д).

Для снижения заболеваемости ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей нашей страны, акушеры обязаны прекратить использование для индукции (созревания шейки матки) и стимуляции родов и схваток искусственно созданные средства: окситоцин, простагландины, антипрогестагены и др., осмотические дилятаторы (ламинарии), так как при действии этих препаратов происходит развитие патологических (неестественных, ненатуральных) родов.

Начавшийся же естественным образом процесс родов, под воздействием этих препаратов переходит в патологический процесс.

Такое искусственно вызванное патологическое течение родового процесса опасно прежде всего нарушениями кровообращения и родовой травмой плода, что ведёт к повреждению ЦНС плода.

В лёгких случаях до года жизни у ребёнка невролог выявит синдром нервно-рефлекторной возбудимости, нарушения сна, мышечную дистонию, вегетативную дисфункцию (беспричинное срыгивание и др.), нормотензивную гидроцефалию, косолапость и др., после года — задержку речевого развития, гиперактивность и дефицит внимания, хождение на носочках и др.

В тяжёлых случаях — эпилептический синдром, гиперкинезы, ДЦП, синдром аутизма, задержку психического развития и др. Индукция и стимуляция родов – основная причина повреждений ЦНС рождающегося ребенка.

Литература:
1* Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий “ Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки”, “ ЭЛСБИ-СПб”,С.-Петербург,2003г.

2* В.В.Абрамченко, Р.А.Абрамян, Л.Р.Абрамян “ Индукция родов и их регуляция простагландинами”, ЭЛБИ-СПб, С.-Петербург,2005г.

3* А.Е.Пальчик, Н.И.Шабалов “Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных”,”Питер” С.-Петербург,2001г.

4* “Национальное руководство по акушерству”,”ГЭОТАР-Медиа” Москва, 2007г.

5* И.С.Сидорова “Физиология и патология родовой деятельности”, “ МИА”,Москва,2006г.

6* Е.Н.Кравченко “ Родовая травма.Акушерские и перинатальные аспекты” ,”ГЭОТАР-Медиа”, 2009г.

7* «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения «Журнал №1,Москва, 2009г.

8* «Акушерство и гинекология «Журнал:

а) 2007г.,№ 3,с.42-47, В.Е.Радзинский и др. ”Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики”.

б) 2007г., №3,с.10-13, Е.Н.Кравченко “ Факторы риска родовой травмы”.

в) 2008г.,№2,с.35-38, Е.Н.Кравченко”Осложнения гестационного периода и родовая травма новорожденного в условиях крупного региона Западной Сибири”.

г) 2008г.,№6, с.39-43, В.Е.Радзинский и др.” Недоношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики”.

д) 2006г.,№5, с.47- 49, Л.В.Гутиков, В.А.Лискович “Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени”.

9* “Справочник Калифорнийского университета “Акушерство”, 1996г., Бостон, Нью-Йорк, Лондон, под. ред. Н.Нисвандера, А.Эванса, перевод с англ.,”Практика”, Москва,1999г.

10* В.В.Абрамченко “ Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии”,” Интеллект” , Петрозаводск, 2003г.

11* Т.И.Кузьминых “Подготовка беременных к родам ”, (Методическое пособие),”Издательство Н-Л”,С.-Петербург,2007г.

12* А.В.Михайлов и Р.Тунелл “Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного”,”Петрополис”,С.-Петербург,2001г.

Никольский А.В.
К.м.н., невролог высшей категории, г.Москва

Раскрытие механизмов регуляции родовой деятельности у животных и выяснение роли фетальных кортикостероидов и простогландинов послужило основанием к разработке ме­тодов активного контроля и регулирования начала родового акта.

В основу решения этой проблемы были положены в основ­ном организационно-практические и ветеринарные аспекты: проведение родов у животных в дневное время, получение жизнеспособного приплода от заболевшего беременного жи­вотного с неблагоприятным прогнозом, при ожидании ослож­нения родов, например, у коров молочных-пород при скрещи­вании их с быками мясных пород, проведение родов в более сжатые сроки, особенно в свиноводстве при интенсивных си­стемах содержания, требующих строгого соблюдения техно­логических режимов, формирования производственных групп но. физиологическим состояниям.

Для стимуляции индукции родов у крупного рогатого ско­та и овец используют препараты синтетических кортикосте­роидов: гидрокортизон, дексаметазои, бетаметазон, флуметазон. Роды можно вызывать путем однократной инъекции пре­парата за две-три недели до ожидаемого отела (на 265- 270-й и более поздние дни беременности).

Роды обычно наступают в течение 48-96 часов. Однако в большинстве своем (до 85% и более) они осложняются за­держанием последа с последующим развитием эндометрита.

Для индукции родов у коров можно использовать также препараты простагландина Ф2а (эстрофан, эстуфалан, эстру-мат и др.), которые вводятся за сутки до планируемого их на. чала. Однако последствия индуцированных родов те же - задержание последа, эндометрит, а также угнетение функции молочной железы.

Поэтому в прозводственных условиях методы гормональ­ной индукции и синхронизации родов у крупного рогатого скота"не получили широкого применения,

Обработка овец кортикостероидами на 141-й день беременности, по данным американских и английских иссле­дователей, вызывает роды в течение 42-45 ч без осложне­ния их задержанием последа.

Наибольшее практическое применение индукция и синхрони­зация родов нашли в промышленном свиноводстве, где необ­ходимо строго выдерживать производственный (технологиче­ский) цикл.

Так, для сокращения периода опоросов в родовом секторе до 3 суток и профилактики послеродовых заболеваний свино­маткам, не опоросившимся на 114-й день беременности, внутримышечно вводят один из препаратов простагландина Фга - эстрофан или эстуфалан в дозе 0,7 мл (175 мкг). По нашим данным (В. Д. Мисайлов, А. Г. Нежданов, В. Н. Коцарев), роды наступают в среднем через 25,4 ± 1,26 ч, при сни­жении мертворождаемости поросят в 1,6 раза и послеродовых осложнений у свиноматок в 1,4 раза.

12. Послеродовая инволюция половых органов.

Изменения в половых органах и организме родильницы. Видовые особенности течения послеродового периода

С завершением родового акта (отделением и изгнанием плодных оболочек) начинается новое физиологическое состоя-ние.организма самки- послеродовой период, в течение которого в половых органах и организме родильницы проходят все изменения, возникшие в связи с беремен¬ностью и родами.

Процессы послеродовой приспособительной инволюции, в результате которой организм родильницы почти полностью возвращается до состояния, предшествовавшего беременности, характеризуются глубокими-морфологическими изменениями,в половых органах и интенсивной, иейрогуморальной перест-ройкой всего организма, в этот период организм животных находится в состоянии пониженной резистентности и от ха-рактера его течения во многом зависит последующая их пло-довитость и продуктивность.

Послеродовой период у разных видов животных продол¬жается от 2 до 4 недель, и завершается новой беременностью (или бесплодием). При этом интенсивность и продолжитель¬ность инволюционных изменений зависят от состояния гормо¬нально-метаболического гомеостаза организма самки, ее воз¬раста, продуктивности, условий содержания, кормления и режима эксплуатации во время беременности и после родов.

Наиболее значительные изменения происходят в половых-органах, и особенно в матке. В первые 48 ч в ней на фоне по-вышения тонуса продолжаются активные сокращения и реакция мускулатуры. Стенка матки в этой связи утолщается (у крупных животных до 4-5 см), а объем ее уменьшается в 2-3 раза. В последующем сила маточных сокращении убы¬вает и они прекращаются полностью. В резуль¬тате контракции и ретракции гладкомышечных структур проис¬ходит сдавливание стенок кровеносных и лимфатических со¬судов, сужение их просвета и облитерация многих из них. Возникает как бы анемия органа, ведущая к понижению пи¬тания мышечных элементов и соединительнотканных струк¬тур. В этой связи в матке развиваются дегенеративные про¬цессы, сопровождающиеся жировым перерождением образо¬вавшихся во время беременности мышечных волокон. Исче¬зает их гипертрофия и гиперплазия.

Одновременно слизистая оболочка матки, и особенно те ее части, которые выполняли функцию материнской плацен¬ты, также подвергаются жировой дегенерации с разрушением и слущиванием покровного и железистого эпителия при одно-временном их восстановлении. Под разрушающимся эпите-лиальным слоем скапливаются клеточные элементы (в основ-ном лимфоциты), образуя грануляционный вал, который препятствует проникновению в ткани матки попадающих в ее полость микроорганизмов, предупреждая тем самым разви¬тие воспалительного процесса. Продукты тканевого распада слизистой оболочки и пла¬цент, слизь, остатки околоплодных вод, примесь крови, а также проникающие в полость матки микробы выводятся наружу в виде лохии - послеродовых очищений. Цвет их от красновато-коричневого постепенно меняется до светло-корич-невого, и к моменту завершения регенерационных процессов в эндометрии они приобретают вид прозрачной бесцветной слизи. Выделение лохий прекращается, как правило, в тече¬ние 1-2 недель в зависимости от вида животного.

С завершением родов, тело матки сокращаются и мышцы шейки, укорачиваются маточные связки, матка принимает исходное положение - смещается в тазовую полость.

Полностью инволюция половых органов заканчивается в течение 3-4 недель. Инволюционные процессы протекают значительно быстрее при предоставлении животным начиная с 3-4-го дня после родов активного моциона, который акти-визирует обменные процессы в организме и повышает нерв¬но-мышечный тонус организма и маточной мускулатуры.

В послеродовом периоде заканчивается регрессия желтого тела беременности и восстанавливаются гормональные меха-низмы, регулирующие созревание фолликулов в яичниках, овуляцию и половую цикличность.

Общее состояние родильницы при нормальном течении послеродового периода не имеет выраженные клинических изменении. Повышение температуры тела свидетельствует о проникновении и развитии в полости матки микрофлоры и воспалительного процесса. В первые дни после родов отмечается повышение интенсивности обмена веществ и механизмов клеточной и гуморальной защиты. Со¬держание половых стероидов в организме резко снижается. Однако концентрация кортикостероидных гормонов продол¬жает оставаться на достаточно высоком уровне.

У коров нормальное течение послеродового периода харак-теризуется выделением из половых органов после отделения последа кровянистой слизи, приобретающей к концу суток розовый цвет, густую консистенцию и форму тяжа. К этому времени в канале шейки матки заканчивается образование слизистой пробки, которая изолирует матку от внешней среды и ограничивает проникновение в нее микроорганизмов.

В течение последующих двух дней уделяется в неболь¬шом количестве густая, клейкая светло-желтая или бледно-розовая слизь. В это время в матке скапливается до 1,5 л лохий.

С 3-4-го дня слизистая пробка разжижается, отмечает¬ся умеренное выделение густых, затем разжиженных лохий, количество которых увеличивается до 7-8-го дня. Цвет их меняется от темно-коричневого до коричневого, затем светло-шоколадного и прозрачного.

К 14-16-му дню (реже к 12 или 17-му) выделение лохий прекращается и одновременно закрывается канал шейки матки.

Эндокринная функция желтого тела беременности пре-кращается в, первые два-три дня после рождения плода.

К 25-28-му дню полностью восстанавливаются размеры, местоположение, половых органов, гистоструктура слизистой оболочки и маточных желез, стабилизируются обменные про-цессы.

Удлинение инволюции половых органов свыше 30 дней после родов необходимо рассматривать как нарушение тече¬ния послеродового периода.

У свиноматок лохиальный период продолжается до пяти, реже до восьми дней. Лохии вначале красные, затем стано¬вятся буроватого цвета и наконец прозрачными. Инволюция половых органов, заканчивается, как правило, к концу вто¬рой, максимум третьей недели. В первые двое суток темпера¬тура тела находится около 39-39,3°С, а в последующем ко¬леблется в пределах 38-59°С.

У овцематок выделение лохий наблюдается в течение 7- 10 дней, инволюция половых органов заканчивается в течение 20-21, реже

У кобылу лохии темно-красного цвета с коричневым оттен¬ком выделяются в незначительном количестве до третьего, реже до восьмого дня послеродового периода. Инволюция по¬ловых органов заканчивается к 12-му дню, топография матки восстанавливается к 20-му.

13.

Биологическая система мать-плод состоит из 3 подсистем:

1. Плод – объект трофики, имеющий фетоплацентарную систему обеспечения.

2. Материнское плацентарное кровообращение.

3. Материнский организм в целом.

Физиологическая функция этой системы обеспечивает гомеостаз и динамический баланс комплекса мать – плод с факторами внешней среды.

В первую очередь формируется комплекс сосудистого эндометрия с бластоцистой. Их взаимодействие обеспечивает имплантацию зародышей, в последующем с образованием плаценты. В формировании этого комплекса главную роль играют эстрогены и прогестерон, их количество сбалансировано для каждого периода.

Прогестерон обеспечивает создание условий для прикрепления бластоцисты к слизистой матки (расслабляет миометрий, увеличивает секреторную активность железистого и покровного эпителия → облегчает проникновении бикарбонатов из бластоцисты в матку → повышение щелочности тканей, разрыхление эпителия).

Эстрогены способствуют развитию бластоцисты (устраняют факторы, тормозящие синтез РНК в бластоцисте).

Полная интеграция системы мать – плод происходит после развития плаценты (через плаценту осуществляется двусторонняя гуморальная связь матери и плода).

Продукция и метаболизм гормонов у беременных животных происходят при тесной взаимосвязи организмов матери и плода и плаценты. Некоторые гормоны секретируются плацентой и транспортируются в организм матери и (или) плода, некоторые являются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери или плода (синтез в плаценте эстрогенов из андрогенных предшественников, попадающих в нее из организма плода - этот факт обосновывает объединение этих объектов в фетоплацентарную систему).

В ФПС синтезируются, секретируются и превращаются гормоны белковой (плацентарный лактоген, пролактин) и стероидной структуры (гестагены, эстроген).

Фетоплацентарная недостаточность – клинический синдром сложных морфологических изменений в системе мать-плод, как разнообразная их реакция на патологические состояния материнского организма.

При этом синдроме наблюдаются нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденных, неспособность этого органа поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

В основе формирования ФПН – нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, часто связанные с гемоциркуляторными расстройствами.

ФПН может привести:

К замедлению развития и роста плода, внутриутробным гипотрофии и гипоксии

Сопровождает осложнения беременности (угроза прерывания, гестоз, перенашивание плода)

К акушерской патологии (аборты, залеживания, отеки беременных, субинволюция, воспалительные процессы в матке).

Первичная – в период раннего эмбриогенеза, при формировании плаценты, под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов, действующих на гаметы родителей, бластоцисту, плаценту и половой аппарат самки. Клинически проявляется внутриутробной гибелью эмбриона и плода, самопроизвольными абортами на разных стадиях беременности.

Вторичная – на фоне сформировавшейся плаценты во вторую половину беременности под влиянием экзогенных (по отношению к плоду) факторов организма матери. Клинически проявляется гипоксией и гипотрофией плода, рождением недостаточно жизнеспособного приплода, нарушением инволюционных процессов в организме матери.

Острая ФПН в основе своего патогенеза имеет нарушения процессов имплантации и плацентации (нарушается дыхательная функция плаценты).Хроническая ФПН проявляется нарушениями питательной функции плаценты, гормональными расстройствами, в последствии нарушается дыхательная функция плаценты.

Различают 3 формы ФПН :

Гемодинамическую

Плацентарно-мембранную

Клеточно-паренхиматозную.

Причины развития ФПН (эндогенные и экзогенные):

Генетические (структурные изменения хромосом)

Эндокринные (гипофункция щитовидной и половых желез и функциональная неполноценность матки)

Инфекционные (условно-патогенные микроорганизмы → хронические воспалительные процессы в матке, внутриутробное инфицирование плода)

Метаболические (несбалансированное кормление → нарушение обменных процессов)

Зоогигиенические.

Состояние организма матери на момент зачатия и в период беременности (факторы внешней среды, неполноценное кормление во время осеменения и беременности, стресс-факторы, патологии половых органов).

В этиологии и патогенезе ФПН в повреждении развивающегося зародыша и плода первостепенное значение имеют гипоксическое состояние материнского организма и нарушения в питании беременных.

Плод включается в функционирование системы мать-плод когда его рецепторные и регуляторные механизмы еще не сформированы. Поэтому кратковременные повреждающие влияния задерживают рост и развитие плода, что приводит в тяжелым патологическим явлениям, отставания в развитии плода и плаценты.

Диагностика ФПН:

Оценка функционального состояния фетоплацентарной системы – радиоиммунологический анализ стероидных гормонов

Использование биохимического исследования крови (белковый обмен)

Использование морфологических показателей крови

Использование фетальной фоноэлектрокардиографии.

Профилактика ФПН:

Сбалансированное кормление животных

Методы и средства индивидуальной и групповой профилактики (улучшение минерального и витаминного питания; повышение устойчивости к гипоксии – дипровит; нормализация эндокринной функции фетоплацентарной системы – липамид).

Индукция родов - это медицинское вмешательство, при котором искусственно вызывается родовая деятельность до её самопроизвольного начала. Часто индукцию путают со стимуляцией родов. Стимуляция проводится, если роды уже начались, но родовая деятельность слабая или её нужно ускорить.

Когда нужна индукция родов.

Индукция родов должна проводиться строго по показаниям, а не тогда, когда захотелось беременной или врачу. Всемирная организация здравоохранения призывает не вызывать роды на сроке до полных 39 недель без строгих показаний (бюллетень ВОЗ № 363). Необоснованное вмешательство в природный процесс может навредить как роженице, так и ребёнку.

Осложнениями индукции родов могут быть: гиперстимуляция матки, дистресс плода, его гипоксия (см. « »). Также повышается риск оперативных вмешательств во время родов (вакуум-экстракция, кесарево сечение). Частота осложнений от индукции возрастает, если шейка матки не готова к родам, поэтому при незрелой шейке проводят её подготовку.

Ламинария (набухающая водоросль) или специальные катетеры для подготовки шейки матки сегодня используются крайне редко. В основном практикуется подготовка шейки к родам с помощью влагалищных или цервикальных (вводятся в шейку матки) гелей, содержащих простагландины в небольших дозах.

Основные показания к индукции родов.

Переношенная беременность. При сроке беременности 41 неделя и больше повышается риск осложнений для матери и плода, поэтому большинство врачей рекомендуют проводить индукцию.

Заболевания матери, требующие срочного родоразрешения. Неконтролируемый сахарный диабет, некоторые заболевания почек, лёгких, неконтролируемая артериальная гипертензия, антифосфолипидный синдром.

Некоторые состояния матери. Преэклампсия средней степени при сроке 37 недель и более, гестационная гипертония или гестационный диабет, которые не поддаются терапии.

Хориамниотит - воспаление плодных оболочек. Такое состояние угрожает жизни и здоровью как матери, так и плода, поэтому проводится срочное родоразрешение.

Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. См. « ».

Состояния плода. Задержка роста плода при доношенной беременности, признаки внутриутробной инфекции, пороки развития плода, требующие немедленного родоразрешения, ухудшение состояния плода при резус-конфликте.

Противопоказания для индукции родов.

Аномалии малого таза, которые мешают родоразрешению через естественные родовые пути.

Выраженная рубцовая деформация шейки матки.

Активный генитальный герпес.

Отягощённый акушерский анамнез, например, тяжёлая родовая травма ребёнка во время предыдущих родов.

Кровотечение неясного генеза.

Неправильное положение плода.

Дистресс плода.

Некоторые пороки развития плода.

Методы индукции родов.

Механический метод. Этот метод предусматривает растяжку шейки матки и отслоение плодных оболочек, которое проводится вручную. Это стимулирует выработку определённых гормонов и начало родовой деятельности. Такой метод применяют в 38-40 недель, если шейка матки готова к родам (мягкая, короткая, приоткрытая).

К сожалению, именно этим методом часто злоупотребляют современные врачи, когда хотят, чтобы женщина поскорее родила. Растяжка шейки матки проводится без всяких показаний и часто женщина даже не понимает, что происходит.

Просто при осмотре, например, при поступлении в роддом, врач проводит такую процедуру (женщина при этом может испытывать дискомфорт и незначительные болевые ощущения) и вскоре начинаются роды. И хотя механический способ в принципе безопасен, так как в организм не вводится никаких дополнительных препаратов, а плодные оболочки остаются целыми и продолжают защищать ребёнка, но, как и любой другой метод индукции родов, он должен проводится строго по показаниям и с согласия женщины.

Амниотомия - это прокол плодных оболочек, после которого изливаются воды и в большинстве случаев в течение нескольких часов начинаются роды. Однако если роды не начнутся, нужно будет применять дополнительно другой метод индукции, так как с каждым часом повышается риск инфицирования плода и матки.

Чаще всего амниотомия не применяется самостоятельно, а используется в комплексе с другими методами, например, с введением окситоцина.

Медикаментозный метод индукции родов с помощью лекарственных средств.

Наиболее часто используется индукция родов с помощью окситоцина, гормона, вызывающего сокращения матки (схватки). Такой метод применяется уже много лет, не оказывает вредного влияния на ребёнка, но имеет свои побочные эффекты, например, нарушение водно-солевого баланса у женщин.

Последнее время часто применяют для индукции родов простагландины, гормонально активные вещества, которые размягчают шейку, а в больших дозах также вызывают сокращения матки. В основном они вводятся в шейку матки или влагалище в виде свечей, геля, но есть внутривенные и пероральные формы.

Простагландины более эффективны в индукции родов, но эффект обычно наступает позже, в течение 24 часов.

Индукция родов - это вмешательство в естественный процесс, поэтому её нельзя проводить только потому, что так удобнее матери или доктору. Тем не менее своевременное родоразрешение в некоторых случаях позволяет спасти жизнь матери и ребёнку или им обоим.

Трепетный период вынашивания малыша завершается долгожданным рождением карапуза. Несмотря на огромное желание женщины как можно быстрее встретиться со своим крохой, будущая мама понимает, что малыш должен полностью сформироваться и пройти необходимые этапы развития. Данное условие является неотъемлемым условием благополучного рождения ребенка и его крепкого здоровья. Вынашивание двоих малышей сопряжено с повышенной нагрузкой на организм женщины. Будущие мамы, беременные двойней, обычно более других переживают, смогут ли они доносить своих малышей до положенного срока. С какой недели беременность считается доношенной? Какие гестационные границы данного периода установлены в случаях одноплодной и многоплодной беременности?

Естественным завершением беременности является процесс рождения нового человека. Если данное событие произошло до 36-ой гестационной недели включительно, речь идет о преждевременных родах. Таким образом, доношенной является беременность, срок которой составляет 37 и более акушерских недель. На таких сроках ребенок уже полностью готов к рождению и жизни вне утробы матери. Оптимальным временем для появления крохи медики считают 40 недель беременности. Однако малыш может появиться на свет и в 38, 39, 40 и 41 неделю и это не будет являться отклонением, т.к. каждый организм индивидуален.

• Рождение ребенка ранее 37 недель часто приводит к необходимости направления его в отделение интенсивной терапии.
• Стоит отметить, что если малыш «сидит» в животе у женщины уже 42 недели, акушеры-гинекологи говорят о перенашивании беременности.

При этом необходимо отличать истинную переношенность от пролонгированной. Во втором случае ребенок созрел, но не имеет признаков перенашивания, плацента не старая, воды прозрачные и присутствуют в достаточном количестве. Начавшийся процесс окостенения черепа увеличивает риск родовых травм. Женщине показан контроль УЗИ (по показаниям может быть назначен и допплер). Перенашивание беременности требует не меньшего внимания, нежели роды, начавшиеся ранее 37 недель.

Сроки доношенной беременности

Пройдя рубеж в 37 недель, женщина обычно расслабляется и готовится к предстоящим родам. Если малыш должен появиться естественным путем, дату родов определяет организм женщины. В случаях, когда по медицинским причинам будущей маме показано проведение кесарева сечения, дату проведения операции женщина выбирает вместе с доктором. При этом учитывается как состояние здоровья самой беременной, так и степень зрелости малыша. Выбрав благоприятный период для появления крохи, врачи стремятся не допустить или свести к минимуму возможные осложнения и заболевания. Если беременность недоношенная (до 37 недель), поводом для проведения родов могут быть лишь состояния, угрожающие жизни женщины или ребенка.

Выделяют следующие стадии доношенной беременности:

• Раннего срока. Гестационный интервал — от 37 полных недель до 38 недель и 6 шести дней.
• Доношенная (полносрочная) — оптимальный период для рождения малыша. Данный период продолжается с 39 недель и до 40 недель и 6 дней.
• Позднего срока. Данной стадии соответствуют 6 дней 41-й недели беременности.
• Переношенная. Срок гестации 42 и более акушерских недель.

Беременность на этапе позднего срока и перенашивания требует дополнительного медицинского контроля с целью предупреждения кислородного голодания малыша (ввиду старения плаценты), травм роженицы и ребенка.

Доношенная беременность двойней

Если малыш в утробе женщины один, он чаще всего появляется в период с 38-й по 40-ю акушерскую неделю. Когда беременная вынашивает двоих деток, нагрузка на все органы и системы ее организма существенно возрастает, поэтому беременность чаще всего завершается ранее пресловутых 40 недель. Подобную тенденцию обуславливают многие факторы. Наиболее распространенные — вес деток и их развитие, общее физическое состояние матери, количество околоплодных вод. Кроме того, во время вынашивания двойни возрастает риск развития гестоза, повышения артериального давления, перерастяжения стенок матки, анемии. Именно поэтому, начиная с 20-й недели, женщина должна посещать женскую консультацию не реже 1 раза в 2 недели.

Если беременность протекает без отклонений, карапузы чаще всего появляются на свет на 36-37 неделях (но могут «посидеть» и до 40 недель). Вес каждого из малышей в большинстве случаев не превышает 2500 г. Хотя, если женщина доносила своих крошек до 38 недели, их вес чаще всего находится в районе 3 кг (каждого). В ситуации с двойней доношенной считается беременность, гестационный срок которой перешагнул 34 полные недели.

На каком сроке беременности ребенок доношенный

Оценивая доношенность беременности, нельзя не учитывать степень зрелости, а значит и доношенность, самого ребенка. Именно развитие малыша определяет его готовность прийти в мир и поддерживать жизнь вне утробы женщины. Если ребенок не доношен, он требует специального ухода до тех пор, пока организм не окрепнет.

В основу признаков зрелости легли параметры на сроке 38-40 недель беременности доношенным ребенком:

• Вес крохи составляет 3000 — 3500 г (вариантом нормы являются колебания от 2800 г до 4000 г).
• Длина тела малыша — наиболее весомый фактор при оценке доношенности ребенка — колеблется в интервале 45 — 55 см.
• Обхват головы на 1-2 см превышает обхват груди крохи. Данные величины не превышают 34-35 см.

Немаловажными диагностическими критериями являются:

• Первый крик, который должен быть громким и достаточно интенсивным.
• Цвет и состояние кожных покровов. Доношенные дети имеют гладкую, эластичную кожу розового цвета, покрытую специфической белой смазкой.
• Наличие маленького и большого открытого родничка.
• Повышенный мышечный тонус, в результате чего конечности ребенка немного полусогнуты.
• Частота сердечных сокращений — 120 — 150 ударов в минуту.

Каждый параметр оценивается по шкале от 0 до 2 (шкала Апгар) в первую минуту и через 5 минут после рождения ребенка. Именно поэтому оценка по шкале Апгар включает 2 числовых значения, написанных через слеш (например, 9/10, 7/8). Вариантом нормы является показатель 8 и выше баллов. Интервал 4 — 7 баллов говорит о средней тяжести состояния новорожденного. Если показатели находятся в промежутке от 1 до 3 баллов — состояние ребенка крайне тяжелое.

Оценивая доношенность ребенка, во внимание принимают как срок беременности, на котором произошли роды, так и зрелость карапуза. Так малыш может родиться в полных 37-38 недель, но иметь признаки незрелости. При этом беременность будет доношенной, а ребенок — нет.

Индукция родов при доношенной беременности

Термин «индукция родов» подразумевает искусственную стимуляцию начала родовой деятельности. Данная процедура не является абсолютно безопасной, поэтому решение о стимуляции должно производиться исключительно на основании точных медицинских показаний, когда ожидаемая польза превышает потенциальный вред. При этом необходимо установить точный гестационный строк беременности, изучить анамнез женщины, провести ее клиническое обследование, оценить зрелость шейки матки.

Показания к индукции родов при доношенной беременности

В каких случаях может быть принято решение о стимуляции родового процесса беременности сроком более 37 недель?

• Не поддающаяся терапии преэклампсия, гестационная гипертензия.
• Перенашивание беременности (акушерский срок 42 и более недель).
• Начавшаяся отслойка плаценты.
• Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. Если шейка «готова», а схватки отсутствуют, введение стимуляторов происходит через 6 часов после отхождения вод. Если шейка незрелая — по достижению ее зрелости.
• Заболевания, ухудшающие общее состояние здоровья беременной (например, сахарный диабет).
• Несовместимость крови матери и малыша по резус-фактору или системе АВО.

Нередко в ходе индукции подвижность беременной ограничивается, женщина испытывает дискомфорт как от самих манипуляций, так и от их последствий.

Способы индукции родов при доношенной беременности

В ходе стимуляции родового процесса могут быть использованы один или несколько методов индукции.

1. Механическое (ручное) отделение нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки. Процедура не доставляет сильного дискомфорта. Может быть проведена во время приема у гинеколога для ускорения естественного начала родов.
2. Прием препаратов для ускорения процесса созревания (сглаживания, размягчения) маточной шейки. Лекарства могут приниматься перорально или вводиться во влагалище. Терапия лекарствами данной категории проводится исключительно в стенах больницы.
3. Амниотомия — прокол околоплодного пузыря. Процедура безболезненная, проводится в стенах родильного дома, когда уже имеет место небольшое раскрытие шейки, она истончена, а головка ребенка низко опустилась.
4. Окситоцин — синтетический стимулятор, провоцирующий маточные сокращения. Схватки, вызванные окситоцином, отличаются повышенной интенсивностью и болезненностью. Возможно, имеет смысл предварительно обсудить с доктором вопрос использования спинальной анестезии.

В зависимости от реакции организма женщины на стимуляцию, период индукции может длиться от нескольких часов до 2-3 дней.

Последствия индукции родов при доношенной беременности

• Искусственная стимуляция родов сопряжена с риском чрезмерного воздействия на матку, как следствие — угроза разрыва или перфорации последней.
• Возможен дистресс-синдром ребенка.
• Если гестационный срок беременности был установлен неверно, присутствует риск рождения недоношенного ребенка.
• Организм женщины не всегда дает ожидаемый отклик на стимуляцию, как следствие — возможно завершение родов путем проведения кесарева сечения.
• Угроза выпадения пуповины в ходе прокола плодных оболочек.
• Использование окситоцина должно обязательно сопровождаться контролем ЧСС ребенка (из-за снижения частоты сокращений).

Проведение стимуляции производится исключительно при условии информированного согласия беременной, т.к. вводимые стимуляторы провоцируют отличные от спонтанных естественных родов процессы. Нарушение физиологических параметров кровообращения в матке создает угрозу для кислородного голодания ребенка, поражений ЦНС. Результатом индукции может стать преждевременное излитие околоплодных вод, когда шейка матки еще не готова. Как следствие — слабая первичная и вторичная родовая деятельность.

Благополучные роды и рождение здорового малыша — результат огромной работы организма женщины. Прислушивайтесь к своим ощущения и рекомендациям доктора, и тогда рождение малыша пройдет максимально естественно и мягко.