Оценка состояния плода во время беременности и родов. Обследование плода во время беременности

При физиологическом течении гестации состояние эмбриона оценивают на основании :

Результатов сопоставления размеров матки и эмбриона со сроком беременности;

Аускультации сердечных тонов зародыша при каждом посещении забеременневшей женской консультации:

Двигательной активности зародыша;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 недели, 32-33 недели и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля зародыша и степени зрелости последа сроку беременности).

При осложненном течении гестации оценка состояния эмбриона входит в комплекс стационарного анализы забеременневшей, направленного на диагностику у нее болезни, кислородной недостаточности эмбриона и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики кислородной недостаточности зародыша необходимы:

Оценка сердечной деятельности зародыша:

Оценка двигательной активности эмбриона;

Амниоскопия;

УЗИ зародыша и последа.

Сердечную деятельность зародыша оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов зародыша и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов зародыша проводят при каждом осмотре забеременневшей, в первом периоде родов — каждые 15-30 мин и вне спазмы матки, во II-м периоде родов — после любой спазмы матки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов зародыша. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное пульс зародыша являются клиническими признаками кислородной недостаточности.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений зародыша на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности эмбриона. Перемены базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние эмбриона и могут являться признаками кислородной недостаточности.

Двигательную активность эмбриона оценивают по результатам под­счета количества движений зародыша за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений эмбриона. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность зародыша возрас­тает. При начинающейся кислородной недостаточности эмбриона наблюдаются усиление и учащение шевелений, при прогрессирующей кислородной недостаточности — урежение и ослабление, с последующим прекращением движений зародыша. При хронической кислородной недостаточности зародыша отмечается чрезмерное повышение или резкое снижение разности м/у числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения эмбриона на его двигательную активность может оказаться объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса эмбрионального пузыря) проводят при помощи амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание последа, кольпит, эндоцервицит) однако время гестации (после 37 недель) и в первом периоде родов. В норме есть достаточное число светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при кислородной недостаточности зародыша — малое число вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое обследование позволяет выявить синдром за­держки формирования зародыша, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых возможно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию зародыша.

Для уточнения степени тяжести кислородной недостаточности эмбриона требуется применять:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля эмбриона, ультразвуковую плацентографию;

Биопсия амниона;

Биохимические исследования ферментов последа и показателей кислотно-щелочного равновесия зародыша;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей эмбриона. Вероятно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-анализ), термиче­ской пробы и диагностирование реакции эмбриона на ультразвуковое обследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию эмбриона и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый анализ применяют нечасто в связи с возможными осложнениями для матери и зародыша.

УЗИ с допплерографией позволяет изучать крово­ток в аорте и пуповине эмбриона и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре гестации отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения понижается диастолический кровоток в артерии пуповинного тяжа и аорте зародыша. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет отрицательные и нулевые параметры диастолического кровотока.

Биофизический профиль эмбриона — совокупная оценка в баллах 5 параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и 4-х показателей УЗИ эмбриона. Оценивают дыхательные движенья эмбриона, двигательную активность и тонус зародыша, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» последа. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести кислородной недостаточности зародыша.

Ультразвуковая плацентография предполагает определение локализации, размеров и структуры последа. При нормальном те­чении гестации происходят «созревание» последа и прогрес­сивное повышение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние последа, уменьшение или увеличение ее площади, и преждевременное патологические и созревание перемены ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Биопсия амниона — обследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже — трансцервикальной) биопсии амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести биохимическое и цитологическое обследование клеток эмбриона, определить его пол, хромосомную патологию, патологии об­мена, пороки формирования (в сроки гестации 16-18 недели).

В сроки гестации более 34 недели определяют:

Рн, РСО2, Ро2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии эмбриона;

Уровень гормонов (создаваемый плацентой лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии зародыша);

Оптическую плотность билирубина, группу крови эмбриона, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической патологии зародыша);

Биохимические и цитологические (креатинин, фосфолипиды) параметры (для оценки степени зрелости зародыша).

Биохимические исследования уровня особенных ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) последа в динамике II и III триместров гестации дают возможность вы­явить функциональное состояние последа.

Обследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) эмбриона (Рн, РСО2 и Ро2) проводят путем кордоцентеза (биопсии пуповинного тяжа зародыша при проведении биопсии амниона) при бе­ременности или биопсии предлежащей части зародыша в родах (проба Залинга). Для исследования возможно применять и плодные воды. Параметры КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­однако установить степень тяжести кислородной недостаточности.

Определение уровня гормонов (прогестерон, создаваемый плацентой лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах эмбриона, про­водят во II и III триместре гестации. В норме содержание всех гормонов всегда повышается к концу гестации. При пла­центарной недостаточности имеет место уменьшение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель муки эмбриона — уменьшение числа эстриола (вырабатывается по большей части в эмбрионе). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики эмбриона выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.

Методы определения состояния плода.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей бе­ременности, с первых дней от оплодо­творения яйцеклетки до момента рождения плода.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере­менно­сти. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно­сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен­ки) и патологиче­ском течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода. При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока­зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь­ном медицинском центре.

УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна­щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения. При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и транс­вагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового ультразвукового исследования:

при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки;

при сроке беременности 16-18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использо­вания дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соответствия- сроку бе­ременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди­агностика маточной беременности воз­можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия ви­зуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони­женной эхогенности с внутренним диа­метром 0,3-0,5 см. ВI три­мест­ре темп еженедельного прироста сред­него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с рит­мичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре ос­новное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра­звукового исследования при беременности ранних сроков является транс­вагинальное сканирование; трансабдоминальное использу­ется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех ор­ганов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомиче­ского строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуаль­ной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определя­ется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы­числение окружности головки (ОГ) плода;

при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме­рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плос­костях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подоз­рений на отклонение в его развитии.

Кардиотокография (КТГ) - непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи­зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля­ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото­рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта).

Непрямая (наружная ) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Ре­гистрация частоты сердечных сокраще­ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра­звуковой - в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик - в области дна матки.

Прямая (внутренняя ) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных со­кращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшиф­ровка которой может быть произведе­на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутри­маточного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с сис­темой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла активность-покой плода, прини­мая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме - 120-160 уд/мин);

вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа­бельность - различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма - осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения ЧСС плода от средней ее час­тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо­лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со сред­ней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности­ческий признак. Он является одним из ве­дущих в оценке кардиотокограммы;

уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со­кращения матки различают раннее, позд­нее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва­риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,- синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере­численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно­ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно­сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко­вой и др..

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя­ния дыхательных движений, двига­тельной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи­зический профиль плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появле­нием ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую от­носительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диаг­ностики с целью получения плодного материала использу­ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево­го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю­дением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо­щью эндоскопа, введенного в шееч­ный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаруже­ние в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме­тод прост, однако он выпол­ним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью аспира­ции амниотической жидкости прово­дится с использованием трансабдоминаль­ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наи­большего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо­вины, избегая травматиза­ции плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро­ви. В настоящее время основным ме­тодом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контро­лем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кор­доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспираци­онная трансцервикальная или трансабдо­минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация вор­син хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен­ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врож­денных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це­лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче­ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным ме­тодом для получения образцов тканей со­лидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы - пункция полости мочевого пузыря или ло­ханок почек плода под ультразвуко­вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяется оценка внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности.

Особенности оценки внутриутробного состояния плода у беременных

На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.

О состоянии плода можно судить по наличию или отсутствию тех или других веществ в водах. К примеру, понижение уровня эстриола в них свидетельствует о нарушениях важных функций плода, немаловажное значение в этом играет и наличие в водах креатинина, глюкозы, белка и т. д.

Иногда при патологическом течении родового акта возникает необходимость исследования крови плода на кислородное голодание, ацидоз и другие нарушения. Для этого очень осторожно специальным инструментом из предлежащей части плода берется кровь.

Нередко возникает необходимость исследовать функцию плаценты. Для этого определяют содержание продуцируемых ей гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Определяются хорионический гонадотропин, прогестерон (в крови), прегнадиол (в моче), эстрадиол и др.

Также важно в некоторых случаях зафиксировать и проанализировать сократительную деятельность матки. Для этого применяются электрогистерография и механография. А при необходимости получения информации о внутриматочном давлении используется радиотелеметрия. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и т. д.

Программа оценивания внутриутробного состояния плода на разных этапах беременности

Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.

Оценка внутриутробного состояния плода на 1 триместре беременности

Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований по оценке внутриутробного состояния плода. Оценка внутриутробного состояния плода:

Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.

Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.

Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.

Оценка состояния плода во 2 триместре беременности

Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.

Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.

Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.

Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.

Оценивание внутриутробного состояния плода во время 3 триместра беременности

В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности. Оценка внутриутробного состояния плода:

Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).

Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.

Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.

При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Н ЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодо-творения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целе-сообразности планируется использование различных методов исследования со-стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининго-вых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере-менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно-сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология моче-выделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен-ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммунокон-фликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока-зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь-ном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна-щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометри-ческое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе-ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат-ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива-ющегося эмбриона, так как уже в конце первого—начале второго триместров бе-ременности могут быть выявлены мар-керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре-менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе-ременности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла-центы и темпов развития плода, их соот-ветствия сроку беременности, членорас-положения плода перед родами, его пред-полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди-агностика маточной беременности воз-можна уже с 2—3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони-женной эхогенности с внутренним диа-метром 0,3—0,5 см (рис. 34). В I триместре темп еженедельного прироста сред-
него размера плодного яйца составляет

Рис. 34. Беременность раннего срока (УЗИ)

приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра-звукового исследования при беременности ранних сроков является транс-вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос-тировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа-ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы-числение окружности головки (ОГ) плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи-вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч-ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа-метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре-делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле-ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня-тых формул вычисления обычно не превышает 200—300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме-рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей-ших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа-ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи-зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля-ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото-рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокраще-ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доппле-ра. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра-звуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензо-датчик — в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведе-на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120—160 уд/мин);

2) вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа-бельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару»,

Рис. 35. Кардиомонитор (а) и нормальная КТГ плода (б): 1 - КТГ плода; 2 - запись сокращений матки

медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее час-тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

3) миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо-лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности-ческий признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со-кращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва-риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и одиниз наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере-численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно-ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно-сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко-вой и др. (подробнее см. главу 39).

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя-ния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи-зический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод применяется допплерометрия кровотока в раз-личных сосудах матери и плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала использу-ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево-го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю-дением правил асептики, в условиях операционной.
Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо-щью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме-тод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
Амниоцентез (рис. 36, а) — пункция амниотической полости с целью аспира-ции амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль-ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо-вины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10—20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.
Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро-ви. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кор-доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Рис. 36. Виды внутриматочных диагностических манипуляций: а — амниоцентез; б — кордоцентез, в — хорионбиопсия

Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдо-минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен-ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це-лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче-ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным ме-тодом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого ки-стозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуко-вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Ультразвуковой скрининг

Основным методом контроля состояния малыша является УЗИ. Благодаря его использованию можно обнаружить сам эмбрион, начиная с самых ранних сроков – со 2-3 недели. Уже в этот период при помощи УЗИ определяют сердцебиение плода, что подтверждает его правильное развитие.

УЗИ проводится несколько раз за беременность. На 10-14 неделе выполняется первый скрининг, направленный на выявление хромосомных аномалий у плода. При этом оцениваются:

1. толщина воротникового пространства (ТВП); это область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью его мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника, в которой может скапливаться жидкость; в норме в сроки 11-14 недель составляет 2-2,8 мм; ТВП является маркером хромосомных нарушений плода, в первую очередь синдрома Дауна;

2. наличие и длина носовой кости (НК); в норме на сроке 12-13 недель составляет 3 мм; ее отсутствие подозрительно в отношении синдрома Дауна.

Совместно с первым УЗ-скринингом определяются материнские сывороточные маркеры («двойной тест»): свободный хорионический гонадотропин человека (b-ХГЧ) и ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А), уровень которых меняется при хромосомных аномалиях плода: синдроме Дауна (трисомии 21 хромосомы), синдроме Эдвардса (18) и синдроме Патау (13).

Второй УЗ-скрининг проводится на 20-22 неделе, чтобы в случае выявления генетической патологии женщина имела возможность прервать беременность до 24 недели, то есть до того времени, когда плод считается жизнеспособным. Биохимический скрининг второго триместра («тройной тест») в настоящее время отменен из-за большого количества ложных результатов.

При пролонгации беременности следующее УЗИ рекомендуется выполнять на сроках 32-34 недели и перед родами. При необходимости количество исследований увеличивают.

Фето- и плацентометрия

Во время УЗИ производится фетометрия – измерение размеров плода. При этом определяются и сравниваются с нормой для соответствующего срока такие параметры плода, как:

Бипариетальный размер (БПР),
-окружность головки (ОГ),
-окружность живота (ОЖ),
-длина бедра (ДБ),
-размеры печени и селезенки,
-предполагаемая масса (ПМП).

При УЗИ имеется возможность оценить размеры плаценты, ее состояние, степень зрелости и количество околоплодных вод, параметры которых могут меняться при некоторой патологии плода.

Также УЗИ позволяет определить мышечный тонус плода в реальном времени, выявить повышенный («поза боксера») или пониженный тонус (симптом «открытой ручки» – разжатая кисть и вытянутые пальцы), изучить дыхательные движения плода (ДДП), являющиеся сокращениями дыхательной мускулатуры и диафрагмы.

В норме на 35-40 неделе беременности частота дыхательных движений у плода может доходить до 50 в минуту, сочетаясь с периодами апноэ (отсутствие дыхания). Изменение дыхательных движений плода в конце беременности, особенно по типу одышки, считается неблагоприятным прогностическим признаком и требует назначения специального лечения.

Допплерометрия

Сегодня данные УЗИ позволяют не только оценить размеры частей тела, органов и самого плода. При помощи современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можно оценивать состав крови плода неинвазивно, то есть, не применяя операционные методы забора пуповинной крови малыша.

Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можно судить об уровне его гемоглобина (переносчика кислорода), а также наличии и выраженности анемии (снижения эритроцитов и гемоглобина) и гипоксии (недостатка кислорода).

Оценка параметров кровотока в средней мозговой артерии позволяет определить тактику ведения при многоплодии и гемолитической болезни плода. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови (до 32-33 недель гестации) или родоразрешение (после 32-33 недель).

Кардиотокография

Для оценки состояния малыша всем беременным осуществляется кардиотокография – регистрации частоты сердцебиений плода в зависимости от его активности (шевелений), сокращений матки и различных внешних факторов.

КТГ проводится с 32 недели беременности. Исследование выполняется в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении. При этом датчик располагают в области стабильной регистрации сердечного ритма плода. Исследование осуществляют в течение 50-60 минут.

Плодовые кардиограммы интерпретируют, учитывая 5 показателей сердечной деятельности: частоту сердечных сокращений (ЧСС), амплитуду и частоту осцилляций (колебаний), наличие акцелераций (замедления ЧСС) и децелераций (ускорения ЧСС).

Каждый из этих параметров оценивают в баллах (от 0 до 2), состояние плода – по общей сумме баллов. При 8-10 баллах состояние плода считается хорошим, при 6-7 баллах – требует проведения интенсивной терапии, меньше 5 – экстренного родоразрешения.

КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безопасным. Использование метода позволяет наблюдать за состоянием плода на протяжении длительного времени, при необходимости – ежедневно. Однако следует понимать, что заключение КТГ не является диагнозом, а лишь представляет собой некоторую информацию наряду с результатами других методов исследования.

Амниоцентез

Нередко для обследования плода требуется проведение инвазивных (с внедрением в организм) процедур, к числу которых относится амниоцентез – получение околоплодных вод через прокол в плодовых оболочках.

Процедуру проводят амбулаторно во II и III триместрах под ультразвуковым контролем. Для пункции выбирают наиболее удобное место в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода. Для вмешательства применяют специальную пункционную иглу, которая после прокола передней брюшной стенки, матки и плодовых оболочек попадает в амниотический пузырь. Из него забирают 10-15 мл околоплодных вод.

В дальнейшем проводится лабораторное изучение полученных вод. При этом могут быть определены следующие показатели:

Признаки внутриутробной инфекции;
-группа крови плода;
-оптическая плотность билирубина (ОПБ) – признак гемолитической болезни плода;
-кариотип плода (генетическое тестирование образца); применяется с целью диагностики хромосомных аномалий (синдрома Дауна и пр.) и наследственных заболеваний (муковисцидоза и пр.);
-степень зрелости легких по специальному пенному тесту.

Также посредством амниоцентеза выполняется ряд лечебных манипуляций во время беременности: введение в амниотическую полость лекарственных средств, лечение осложнений многоплодной беременности.

Следует знать, что амниоцентез выполняется лишь при наличии определенных показаний, так как в послеоперационном периоде возможны осложнения. Вот основные из них:

Подтекание вод;
-инфицирование;
-преждевременные роды.

Кордоцентез

В некоторых критических ситуациях требуется более углубленное обследование плода – изучение пуповинной крови. Это возможно благодаря использованию кордоцентеза – прокола (пункции) вены пуповины.

Кордоцентез проводится при подозрении на наличие хромосомных аномалий плода, тяжелых формах гемолитической болезни плода, анемии плода при многоплодии и пр. Противопоказаниями к проведению кордоцентеза являются: угроза прерывания беременности и выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

Исследование осуществляется под УЗ-контролем. На первом этапе выполняется амниоцентез. Затем через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу, подводят ее к вене пуповины и пунктируют. Далее подсоединяют шприц и извлекают 2 мл крови плода, после чего иглы медленно удаляют из полости матки.

Работу хирурга при этом можно сравнить с ювелирной, ведь размер вены пуповины крайне мал, что обусловливает риск возникновения осложнений (тромбоза пупочной вены, присоединения бактериальной инфекции, гибели плода). В полученной пробе крови из вены пуповины оцениваются следующие показатели:

Группа крови, резус-принадлежность,
-величины гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов;
-уровни ферментов печени, билирубина;
-показатели обмена железа;
-газовый состав крови;
-кислотно-щелочное состояние.

Кордоцентез проводится не только с диагностической, но и лечебной целью. Если по данным обследования у плода выявлена анемия (снижение гемоглобина), то осуществляется вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови, что полностью оправдывает риск проведения вмешательства. Ведь без ВПК плод мог погибнуть.

Современные диагностические технологии позволяют выявить любое отклонение в развитии плода уже с самых ранних сроков беременности. Главное, своевременно проходить все необходимые обследования и выполнять рекомендации специалистов.

Всегда с вами,