Беременной женщине за девять месяцев вынашивания малыша приходится часто слышать о предлежании плода. О нем говорят акушеры-гинекологи на осмотре, специалисты ультразвуковой диагностики. О том, каким оно бывает и на что влияет, мы расскажем в этом материале.
Что это такое?
В течение беременности малыш неоднократно меняет свое положение в утробе матери. В первом и втором триместре ребенок имеет достаточно много свободного места в матке, чтобы переворачиваться, кувыркаться и занимать самые разнообразные позиции. Предлежание плода на этих сроках озвучивается лишь как факт и не более того, никакой диагностической ценности эта информация не имеет. Но в третьем триместре все меняется.
У малыша становится мало места для маневров, к 35 неделе беременности устанавливается постоянное расположение в матке и переворот становится весьма маловероятным . В заключительной трети срока гестации очень важно, какое положение занят малыш – правильное или неправильное. От этого зависит выбор тактики родоразрешения и вероятный риск развития осложнений как для матери, так и для ее малютки.
Говоря о предлежании, важно понимать, о чем именно идет речь. Давайте попробуем разораться в терминологии. Предлежание плода – это отношение крупной части плода к выходу из полости матки в область малого таза. Малыш может быть повернутым к выходу либо головкой, либо ягодицами, либо находиться в косом положении, поперек матки.
Положением плода называют отношение расположения продольной оси тела малютки к аналогичной оси маточной полости. Кроха может располагаться продольно, поперечно или наискосок. Нормой считается продольное положение. Позицией плода называется отношение его спинки к одной из стенок матки – левой или правой. Видом позиции считается отношение спинки к задней или передней стенке матки. Членорасположением называют отношение ручек, ножек, головы малютки по отношению к его собственному телу.
Все эти параметры определяют позу крохи, и ее обязательно учитывают принимая решение о том, каким способом предстоит рожать женщине – естественным, естественным со стимуляцией или путем кесарева сечения. Повлиять на это решение может отклонение от норм в любом из перечисленных параметров, но решающим обычно является все-таки предлежание.
Виды
В зависимости от того, какая часть тела ближе всего располагается (прилегает) к выходу из матки в малый таз (а это начало пути малыша при рождении), различают несколько видов предлежания:
Тазовое
Примерно у 4-6% беременных женщин малыш располагается к выходу попой или ножками. Полным тазовым предлежанием называется такое положение в матке, при котором малыш нацелен в сторону выхода ягодицами. Его еще называют ягодичным. Ножным считается такое предлежание, при котором в сторону выхода «смотрят» ножки ребенка – одна или обе. Смешанным (комбинированным или неполным) тазовым предлежанием считается такое положение, при котором к выходу прилегают и ягодицы, и ножки.
Бывает также коленное предлежание, при котором к выходу прилегают согнутые в коленных суставах ножки малыша.
Тазовое предлежание считается патологией. Оно может быть очень опасно и для матери, и для ребенка. Наиболее часто встречается ягодичное предлежание, при нем прогнозы более благоприятны, чем при ножном, особенно при коленном.
Причины, по которым малыш занимает тазовое предлежание, могут быть различными, и далеко не все они очевидны и понятны для медиков и ученых. Считается, что головкой вверх и попой вниз чаще всего располагаются дети, чьи мамы страдают патологиями и аномалиями строения матки, придатков, яичников. Женщины, которые перенесли много абортов и хирургических выскабливаний полости матки, дамы с наличием рубцов на матке, часто и много рожающие – тоже в группе риска.
Причиной тазового предлежания может быть хромосомное нарушение у самого ребенка, а также аномалии строения его центральной нервной системы – отсутствие головного мозга, микроцефалия или гидроцефалия, нарушение строения и функций вестибулярного аппарата, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы. Из двойни один малыш тоже может принять положение сидя, и опасно, если этот малыш лежит первым к выходу.
Маловодие и многоводие, короткая пуповина, обвитие, мешающие развороту крохи, низкое предлежание плаценты – все это дополнительные факторы риска.
Головное
Головное предлежание считается правильным, предусмотренным в качестве идеального для ребенка самой природой. При нем к выходу в малый таз женщины прилегает головка малютки. В зависимости от позиции и вида позиции ребенка различают несколько видов головного предлежания. Если кроха повернут к выходу затылком, то это затылочное головное предлежание. Первым на свет появится именно затылок. Если малыш расположен к выходу в профиль, это переднетеменное или височное предлежание.
При таком положении роды обычно протекают чуть сложнее, ведь этот размер более широкий и по половым путям женщины при таком положении головке продвигаться немного труднее.
Лобное предлежание – наиболее опасное. При нем малыш «пробивает» себе дорогу лбом. Если малыш повернут к выходу личиком, это значит, что предлежание называется лицевым, именно лицевые структуры крохи появятся на свет первыми. Безопасным для матери и плода в родах считается затылочный вариант головного предлежания. Остальные виды – разгибательные варианты головного предлежания, нормальными их считать довольно трудно. При прохождении по родовым путям, например, при лицевом предлежании, существует вероятность травмирования шейных позвонков.
Также головное предлежание может быть низким. О нем говорят на «финишной прямой», когда живот «опускается», малыш прижимается головкой к выходу в малый таз или частично выходит в него слишком рано. В норме этот процесс протекает в течение последнего месяца до родов. Если опущение головки происходит раньше, беременность и предлежание также считаются патологическими.
В головном предлежании обычно к 32-33 неделе беременности расположены до 95% всех малышей
Лобное предлежание
Головное предлежание
Поперечное
И косое, и поперечное положение тела малыша в матке, характеризующееся отсутствием как таковой предлежащей части, считаются патологическими. Такое предлежание встречается редко, только 0,5-0,8% всех беременностей протекают при таком осложнении. Причины, по которым малыш может расположиться поперек матки или под острым углом к выходу в малый таз, также достаточно трудно систематизировать. Они не всегда поддаются разумному и логичному объяснению.
Косое предлежание
Поперечное
Чаще всего поперечное положение плода свойственно женщинам, беременность которых протекает на фоне многоводия или маловодия. В первом случае малыш имеет слишком большое пространство для перемещений, во втором его двигательные возможности существенно ограничены. Часто рожавшие женщины страдают перерастянутостью связочного аппарата и мышц матки, которые не обладают достаточной эластичностью, чтобы фиксировать положение плода даже на больших сроках беременности, ребенок продолжает менять положение тела.
Нередко поперечно располагается плод у женщин, имеющих миому матки, ведь узлы мешают ребенку расположиться нормально. У женщин с клинически узким тазом малыш часто не может зафиксироваться в правильном положении.
Многоводие
Диагностика
До 30-32 недели диагностика предлежания плода смысла не имеет. Но на этом сроке сделать выводы о том, какой частью тела малыш прилегает к выходу из матки, может акушер-гинеколог на обычном наружном осмотре. Обычно при неправильном положении малыша в материнской утробе высота стояния дна матки превышает нормы (при тазовом) или отстает от норм (при поперечном предлежании).
При поперечном расположении малютки живот выглядит асимметричным, как регбийный мяч. Такое положение без труда можно определить самостоятельно, просто встав в полный рост перед зеркалом.
Сердцебиение ребенка при неправильном положении прослушивается в районе пупка матери. При пальпации в нижней части матки не определяется плотной округлой головки. При тазовом предлежании она прощупывается в районе дна матки, при поперечном – в правом или левом боку.
Доктор для уточнения информации также использует влагалищный осмотр. Неоспоримым подтверждением диагноза является проведенное ультразвуковое сканирование (УЗИ). При нем определяют не только точное положение, позицию, предлежание, позу, но и вес плода, рост и другие параметры, необходимые для более тщательного выбора способа родоразрешения.
Возможные осложнения
От осложнений в родах и во время вынашивания ребенка никто не застрахован, даже если малыш расположен на первый взгляд правильно. Однако наиболее опасными считаются тазовое и поперечное предлежание.
Главная опасность тазового предлежания плода кроется в вероятности преждевременных родов. Такое происходит примерно в 30% беременностей, при которых малыш располагается в животе у мамы головкой вверх. Очень часто у таких женщин происходит преждевременное излитие околоплодных вод, оно носит стремительный характер, вместе с водами нередко выпадают части тела малыша – ножка, ручка, петли пуповины. Все эти осложнения могут привести к серьезной травме, которая может сделать малыша инвалидом с рождения.
В начале родов у женщин с тазовым предлежанием достаточно часто развивается слабость родовых сил, схватки не приносят желаемого результата – шейка не раскрывается или раскрывается очень медленно. В родах существует риск запрокидывания головки или ручек ребенка, травм шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга, отслойки плаценты, наступления острой гипоксии, которая может привести к гибели ребенка или тотальным нарушениям работы его нервной системы.
Для роженицы тазовое положение плода опасно тяжелыми разрывами промежности, матки, возникновением массированного кровотечения, травмами таза.
Достаточно часто тазовое предлежание сочетается с обвитием пуповиной, гипоксией плода, патологиями плаценты. Детки в тазовом предлежании нередко имеют меньшую массу тела, они гипотрофичны, имеют нарушения обмена веществ, страдают врожденными пороками сердца, патологиями желудочно-кишечного тракта, а также почек. К 34 неделе беременности, если малыш не принимает правильного положения, замедляются и нарушаются темпы развития некоторых структур головного мозга ребенка.
Если малыш расположен в головном предлежании затылком к выходу продольно, никаких осложнений возникнуть не должно ни во время беременности, ни в процессе родов. Другие варианты головного предлежания могут стать причиной затруднений в родах, ведь головке будет сложнее продвигаться по родовым путям, ее разгибание произойдет не в сторону крестца матери, что может привести к гипоксии, слабости родовых сил. В этом случае, если возникают опасения за жизнь ребенка, врачи применяют наложение щипцов. Само по себе оно вызывает немало вопросов, ведь количество родовых травм, полученных детьми после наложения акушерских щипцов, очень велико.
Обвитие пуповиной
Наложение щипцов
Наиболее неблагоприятны прогнозы при лобном предлежании. Оно увеличивает вероятность разрывов матки, ее шейки, появления свищей, гибели самого малыша. Почти все виды головного предлежания могут быть допущены до естественных родов, кроме лобного. Низкое головное предлежание чревато родами раньше срока, и в этом кроется его основная опасность.
Не обязательно эти роды будут осложненными или тяжелыми, но нервная система малыша может не успеть дозреть до самостоятельной жизни вне материнского живота, как порой не успевают дозреть его легкие.
Опасность поперечного предлежания заключается в том, что естественные роды вряд ли можно осуществить без тяжелых отклонений. Если косое положение малыша еще как-то можно попытаться скорретировать уже в процессе родов, если оно все-таки ближе к головному, то полное поперечное коррекции практически не подлежит.
Последствиями таких родов может стать тяжелая травма опорно-двигательного аппарата малыша, его конечностей, тазобедренной области, позвоночника, а также головного и спинного мозга. Эти травмы редко носят характер вывиха или перелома, обычно это более серьезные поражения, которые по сути делают ребенка инвалидом.
Часто дети в поперечном предлежании испытывают хроническую гипоксию по время беременности, длительное кислородное голодание приводит к необратимым изменениям в нервной системе и развитии органов чувств – зрения, слуха.
Каким способом рожать?
Этот вопрос решается обычно на 35-36 неделе беременности. Именно к этому сроку, по меркам медиков, любое неустойчивое положение плода в материнской утробе становится устойчивым и постоянным. Конечно, бывают единичные случаи, когда уже большой плод буквально за несколько часов до родов меняет неправильное положение тела на правильное, но рассчитывать на такой исход по меньшей мере наивно. Хотя в лучшее рекомендуется верить и самой беременной, и ее докторам.
На выбор тактики родоразрешения влияет множество факторов. Врач учитывает размеры таза будущей мамы – если головка плода, по данным УЗИ, больше, чем размеры таза, то с большой долей вероятности женщине будет предложено плановое кесарево сечение при любом предлежании плода. Если плод крупный, то это является поводом для назначения планового кесарева сечения при тазовом и поперечном предлежании, а иногда и при головном, все зависит от того, какой вес «пророчат» крохе специалисты ультразвуковой диагностики.
Незрелая шейка матки также может являться поводом для назначения кесарева сечения вне зависимости от предлежания. Кроме того, врачи стараются не рисковать и сделать операцию женщинам, забеременевшим в результате ЭКО, – у них роды могут преподнести массу неприятных сюрпризов.
При тазовом предлежании естественные роды возможны, если плод не крупный, родовые пути достаточно широкие, размеры таза позволяют попе ребенка, а потом и его головке беспрепятственно пройти. Естественные роды разрешают женщинам с полным ягодичным предлежанием, и также иногда при смешанном предлежании. Если у ребенка малый вес, есть признаки гипоксии, обвитие, рожать не разрешат.
При ножном предлежании или коленном его варианте оптимальным способом проведения родов считается операция кесарева сечения. Она позволит избежать родовых травм у ребенка и кровотечений у матери.
При лобном головном предлежании врачи также стараются назначить кесарево сечение, чтобы не рисковать жизнью и здоровьем малыша. Если в неправильном положении находится один из двух малышей при многоплодной беременности, также рекомендуется кесарево сечение, особенно если сидит или лежит поперек матки малыш, который начнет рождаться первым. При поперечном и косом предлежаниях чаще всего стараются назначать плановое кесарево сечение. Естественные роды очень опасны.
Кесарево сечение в плановом режиме обычно проводят на 38-39 неделе беременности, не дожидаясь начала спонтанных родов. Центральное значение в выборе способа возлагается на индивидуальные особенности женского организма, на анатомические особенности ее малыша. Универсальной системы оценки рисков не существует. Нюансов может быть столько, что учесть их будет под силу только опытному врачу.
Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки.
КОД ПО МКБ-10
O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Неправильное положение плода обнаруживают с частотой 1:200 родов (0,5–0,7%), причём у многорожавших в 10 разчаще, чем у первородящих.
КЛАССИФИКАЦИЯ
К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situstransversus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, акрупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 52-18).
Рис. 52-18. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид.
Косым положением (situs obliquus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки подострым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза(рис. 52-19). Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либов поперечное.
Рис. 52-19. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид.
Позицию плода при неправильных положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной - первая позиция, если справа - вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди - передний вид, кзади - задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относят понижение тонуса матки и дряблость мускулатуры передней брюшной стенки. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и придатков, расположенные на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поперечное и косое положение плода устанавливают, основываясь на данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования. При осмотре обращают внимание на необычную поперечнорастянутую форму живота. Матка имеет не удлинённо- овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперёк. При пальпации предлежащую часть плода определить не удаётся; головка прощупывается слева (рис. 52-20) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки не всегда возможно определить положение и позицию плода.
Рис. 52-20. Поперечное положение плода. I позиция, передний вид; период раскрытия, плодный пузырь цел.
ДИАГНОСТИКА
Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ. Влагалищное исследование во время беременности и в первомпериоде родов не даёт чётких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытиеплодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. Привлагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (рёбра,межрёберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой
щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
·Беременность 36 нед. Поперечное положение плода. I позиция, передний вид.
·Беременность 39–40 нед. Преждевременное излитие вод. Косое положение плода.
·Первый период срочных родов. Поперечное положение плода. II позиция, задний вид.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременные роды. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьёзных и крайне опасных для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием разделения ОВ на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пуповины или ручки плода, потере подвижности плода (запущенное поперечное положние). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может·привести к инфицированию, развитию хориоамнионита, гипоксии плода.
Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов.
Запущенное поперечное положение плода нередко сопровождается вколачиванием во вход таза плечика плода.
Таким образом, большая часть плода находится в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки.
Плод совершенно неподвижен в матке; возникает очень опасная ситуация - запущенное поперечное положениеплода (рис. 52-21).
Рис. 52-21. Запущенное поперечное положение плода, выпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающийразрыв матки.
При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрыв матки.
Смерть роженицы может наступить вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, ранним излитием вод; плод погибает от гипоксии.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путём самоизворота (evolutio foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем (рагtus соnduplicatio corporis). Подобный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глубоко недоношенном или мёртвом мацерированном плоде.
Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, а далее таз плода и ножки.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 35–36 нед положение плода становится стабильным, поэтому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременную следует госпитализировать в родильный дом не позже 36–37 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация способствует благоприятному исходу родов. В родильном доме беременную тщательно обследуют, проводят психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному врачу (акушерке).
Операцию исправления поперечного положения плода наружными приёмами (наружный поворот на головку), ранее широко применявшуюся на 35–36-й нед беременности, в настоящее время применяют редко. Эффективность такой операции невысока, плод часто вновь занимает поперечное положение, так как причина патологии не устранена. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжёлым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, гипоксия плода).
КОРРИГИРУЮЩАЯ ГИМНАСТИКА
При сроке беременности 29–34 нед следует назначить беременной комплекс специальных упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Корригирующие упражнения выполняют при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, признаки прерывания беременности, миома, кровянистые выделения, декомпенсированные пороки сердца и др.) под непосредственным наблюдением врача женской консультации. Можно использовать схему, предложенную И.Ф. Диканем (беременная лёжа поворачивается попеременно на правый и левый бок, лежит после каждого поворота 10 мин; процедуру повторяют 2–3 раза, занятия проводят 3 раза в день). Ряд авторов успешно применяют систему корригирующих упражнений, разработанную И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой. Система состоит из упражнений, обеспечивающих ритмичное сокращение мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием.
При положительном результате занятия прекращают. Для закрепления создавшегося головного предлежания к бандажу прикрепляют продольные валики. Пояс с валиками беременная носит до полной стабилизации головного предлежания (головка прижата ко входу в малый таз).
В случае безуспешности занятий врач стационара решает вопрос о наружном повороте, если нет противопоказаний.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА
Роды при поперечном положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко. При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только брюшностеночное КС в плановом порядке.
При косом положении плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазовый конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение роженицы «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен быть также решён в пользу КС.
Ведение родов естественным путём при поперечном положении и операция поворота плода на ножку допустимы только при глубоко недоношенном плоде либо при родах двойней, когда второй плод лежит в поперечном положении.
Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением вне зависимости от состояния плода производят КС.
Термин «неправильное положение плода» подразумевает любое его положение, кроме продольного в затылочном предлежании (тазовое, лицевое, лобное предлежание). В формировании неправильного положения плода участвуют как фетальные, так и материнские факторы. Наиболее частый вариант неправильного положения — продольное в тазовом предлежании.
Тазовое предлежание
Неправильное положение плода считают тазовым, когда в сторону таза обращены ягодицы или нижние конечности плода. Частота такого предлежания — 4%. До 28-й недели гестации оно свойственно 25% плодов. По мере роста плод переходит в головное предлежание, что наиболее соответствует форме матки. К 34-й неделе гестации большинство плодов находится в продольном положении и затылочном предлежании.
Этиология
Основной фактор, предрасполагающий к тазовому предлежанию, — недоношенность. Около 20-30% детей, родившихся в результате одноплодной беременности в тазовом предлежании, имеют низкую массу при рождении (меньше 2500 г). Тем не менее структурные аномалии плода (например, гидроцефалия) могут ограничивать его способность к затылочному предлежанию. При тазовом предлежании распространенность структурных аномалий превышает 6%, что в 2 раза выше, чем при головном предлежании. Другие этиологические факторы включают аномалии матки (например, двурогая матка), многоплодие, предлежание плаценты, многоводие, узкий таз и новообразования в малом тазу, перекрывающие родовой канал.
Классификация
Выделяют три основных вида тазового неправильного положения плода: ягодичное, ягодично-ножное и ножное. При ягодичном предлежании обе ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях, а при ягодично-ножном — обе ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и одна или обе — в коленных (положение «сидя на корточках»). При ножном предлежании одна или обе ножки ребенка разогнуты в тазобедренных суставах и одно или оба колена или обе стопы расположены ниже уровня ягодиц. К сроку родов 65% тазовых предлежаний становятся чисто ягодичными, 25% — ягодично-ножными и 10% — ножными.
Диагностика
Диагноз тазового предлежания часто основан на применении приемов Леопольда, когда плотную головку плода пальпируют в дне, а более мягкий тазовый конец занимает нижний маточный сегмент над симфизом. При ягодичном предлежании при родах через влагалище удается пропальпировать ягодицы, анус, крестец и седалищные бугры плода, при ягодично-ножном — ягодицы, стопы и лодыжки, а при ножном — одну или обе стопы. Для установления диагноза неправильного положения плода требуется .
Ведение беременности
Исключение аномалий плода и матки. Если до 34-й недели беременности есть подозрение на тазовое предлежание, в целях обнаружения миомы, аномалий развития матки или структурных аномалий плода следует изучить результаты всех предыдущих исследований. Затем женщину необходимо направить на УЗИ.
Наружный поворот на головку — процедура, во время которой под ультразвуковым контролем руками снаружи поворачивает плод, чтобы он перевернулся в головное предлежание. Наружный поворот на головку допустим перед срочными родами до начала родовой деятельности. Поворот не проводят до 36-37-й недели беременности, поскольку недоношенный плод часто спонтанно возвращается в тазовое предлежание. Процедуру следует выполнять в стационаре, оборудованном для экстренного кесарева сечения, поскольку существует небольшой риск возникновения отслойки плаценты и компрессии пуповины. В связи с вероятностью экстренной , пациентка должна воздерживаться от приема пищи в течение 8 ч перед поворотом. Кроме того, заранее необходимо обеспечить внутривенный доступ. Противопоказания к повороту плода на головку: маточно-плацентарная недостаточность, плацентарное предлежание, ухудшение состояния плода, гипертензия, маловодие и рубец на матке. С первого раза поворот удается осуществить в 35-76% случаев. Хотя наружный поворот плода на головку снижает частоту кесарева сечения, на показатель перинатальной смертности он никак не влияет. Только 2% перевернутых плодов к моменту родов снова возвращаются в тазовое предлежание.
Ведение родов
Роды при неправильном положении плода через естественные родовые пути. До публикации результатов рандомизированных исследований, где было показано, что роды при тазовом предлежании не сопровождаются ростом перинатальной смертности по сравнению с плановым проведением кесарева сечения, влагалищное родоразрешение осуществляли только в некоторых центрах и только по строгим критериям. В большинстве учреждений тазовое предлежание считают показанием к кесареву сечению, что обусловлено риском выпадения петель пуповины, ущемления последующей головки, асфиксии при рождении и родовой травмы.
Критерии, необходимые для влагалищного родоразрешения при тазовом неправильном положении плода
Ягодичное или ягодично-ножное предлежание.
Срок беременности более 36 нед.
Предполагаемая масса плода 2500-3800 г.
оловка в согнутом положении.
Нормальные размеры таза по данным рентгенографической пельвиометрии или анамнеза (роды крупным плодом).
Отсутствие других показаний к кесареву сечению.
Опытный акушер-гинеколог.
Присутствие ассистента для направления головки в сторону таза.
Поскольку при тазовом предлежании кесарево может быть затруднено, владение навыками выполнения пособия при тазовом неправильном положении плода остается актуальным. После того как плод родился до пупка, проводят низводящую тракцию до появления в половой щели углов лопаток. После их рождения каждое плечико выводят с помощью умывательного движения вдоль грудной клетки так, что в полости таза остается только головка. После рождения плечиков пальцем, введенным в рот плода, головку удерживают в согнутом положении. Указательным и средним пальцами другой руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции проводят наружной рукой сначала вниз и на себя, затем вверх. Некоторые акушеры используют щипцы Пайпера, и этот метод сопровождается минимальной травматизацией плода.
Кесарево сечение
Во время родов в тазовом неправильном положении плода последней рождается самая крупная часть — головка плода. Если плод недоношенный, то его живот (у недоношенных он намного меньше головки), ножки и туловище могут родиться через не полностью раскрытую шейку матки, отчего последующая головка задерживается, у плода развивается асфиксия и возрастает риск возникновения родовой травмы. Недоношенный плод в тазовом предлежании — показание к кесареву, что связано с несоответствием размеров головки и живота. В настоящее время кесарево при тазовом предлежании выполняют как при недоношенном, так и при доношенном плоде, но если не уделить должного внимания рождению ручек и головки, риск возникновения значительной травмы все равно сохраняется.
Осложнения и исход
Даже при оптимальной тактике перинатальная смертность при тазовом предлежании составляет около 25 случаев на 1000 живорожденных (при родах в головном предлежании — 12-16 случаев). Если исключить недоношенных детей и детей, рожденных от многоплодной беременности, смертность при тазовом неправильном положении плода все равно выше, чем при затылочном. Факторы, влияющие на перинатальную заболеваемость и смертность, включают летальные врожденные пороки развития, недоношенность, родовые травмы и асфиксию. Последняя чаще связана с выпадением петель пуповины в родах или пережатием ее последующей головкой. Родовая травма может произойти при чрезмерных тракциях: возможно повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба), глотки и печени плода.
Лицевое предлежание плода
Лицевое неправильное положение — максимальная степень разгибания головки, при которой предлежащей частью служит лицо плода. Частота составляет один случай на 500 родов.
Этиология
Этиология лицевого предлежания точно не выяснена. В родах в затылочном предлежании головка плода сгибается и затылок становится ведущей точкой. К факторам, способствующим вступлению головки в таз в разогнутом состоянии, относят недоношенность, много родов в анамнезе и врожденные пороки плода (например, диффузный зоб).
Диагностика
Диагностика лицевого предлежания базируется на результатах влагалищного обследования в родах, при котором можно пальпаторно определить мягкие ткани рта и носа плода, расположенные рядом со скуловыми костями и глазницами. Подтверждают лицевое предлежание с помощью УЗИ или рентгенографии. Поскольку при анэнцефалии плод всегда находится в лицевом предлежании, прежде всего, следует исключить именно этот порок развития.
Механизм родов
Позицию при лицевом неправильном положении определяют по расположению подбородка плода. В 60% случаев он обращен кпереди, тогда как в 15% — поперечно и в 25% — кзади. Механизм родов в лицевом предлежании подобен таковому при затылочном: головка вступает в поперечный размер плоскости входа в таз своим наибольшим размером (от подбородка до надбровной дуги). В процессе родов она опускается в полость таза, совершает внутренний поворот и лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные пути невозможны. При необходимости для извлечения головки применяют щипцы (при условиях для их наложения), но не вакуум-экстрактор. Если подбородок поворачивается кзади, головка еще больше разогнуться неспособна и процесс изгнания самостоятельно не завершится. Таким образом, при повороте подбородка кзади, а также при поперечном положении рекомендуют кесарево сечение. Поскольку финальный поворот подбородка из поперечного положения происходит только в результате эффективных потуг матери, на этом этапе используют выжидательную тактику. Примерно в 50% случаев задний вид лицевого предлежания и поперечное лицевое предлежание спонтанно переходят в передний вид. Перинатальная заболеваемость и смертность при родах в лицевом неправильном положении, как спонтанных, так и в результате наложения щипцов, такие же, как при затылочном предлежании.
Другие виды неправильного положения плода
Предлежание считают лобным, когда предлежащая часть ограничена глазницами и большим родничком. Этот вид предлежания возникает, когда головка немного разгибается и занимает промежуточное положение между сгибанием (затылочное предлежание) и переразгибанием (лицевое предлежание). Частота его формирования составляет один случай на 1400 родов. При лобном предлежании диаметром предлежащей части служит верхнезатылочно-подбородочный, который намного больше диаметра предлежащей части при лицевом и затылочном предлежании.
При лобном предлежании в связи с его нестабильностью рекомендуют выжидательную тактику ведения родов. Примерно в 50-75% случаев за счет разгибания оно переходит в лицевое, а за счет сгибания — в затылочное, и роды заканчиваются через естественные пути. При стабильном лобном предлежании естественные роды невозможны из-за большого диаметра предлежащей части, поэтому выполняют кесарево сечение(кроме случаев, когда плод небольшой или у женщины широкий таз). При этом виде предлежания роды часто бывают затяжными (30-50%) и сопровождаются аномалиями родовой деятельности (30%). Как и при лицевом предлежании, наложение средних щипцов или вакуум-экстрактора и применение методов поворота плода из лобного предлежания в затылочное противопоказаны. Перинатальная заболеваемость и смертность соответствуют таковым при затылочном предлежании.
Сложное предлежание обнаруживают при пролабировании конечностей плода (обычно ручек) рядом с предлежащей частью (головкой), после чего обе части одновременно вступают в полость таза. Такое предлежание чаще возникает при недоношенной беременности. Частота выпадения кисти или ручки вдоль предлежащей части составляет один случай на 700 родов. В такой ситуации рекомендуют выжидательную тактику. Обычно выпавшая часть не влияет на течение родов. Если выпадает ручка, следует понаблюдать, продвигается ли она вместе с головкой. Если не продвигается, ее лучше осторожно заправить вверх в момент, когда головка продвигается вниз в результате давления дна матки. При полном выпадении всей конечности и поперечном неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургДо этого времени самая большая его часть, голова, находится вверху, в самой просторной области около дна матки. Но, став более тяжелой, голова малыша заставляет его перевернуться ягодицами вверх.
Именно такое предлежание - головное - считается оптимальным положением для появления ребенка на свет.
Головное предлежание бывает нескольких видов.
- Сгибательное затылочное - оптимальное и наиболее частое положение для появление ребенка на свет. Малыш продвигается по родовым путям со слегка согнутой шеей затылком вперед, ведущая точка - малый родничок, о
- Разгибательное переднеголовное (переднетеменное) - ребенок продвигается по родовому каналу, двигаясь вперед большей частью головы, точка изгнания - большой родничок. Причинами формирования такого положения ребенка может быть несоответствие размеров таза матери и головки плода, а так же слабость мышц тазового дна. Риск травматизма несколько повышен, роды могут быть затяжными.
- Разгибательное лобное - шея ребенка разогнута, он двигается лбом вперед и площадь предлежащей части значительно увеличивается. Такое положение ребенок обычно занимает или перед самым началом родов или уже в процессе. Считается показанием к кесареву сечению.
- Разгибательное лицевое - наиболее опасное положение ребенка - шея плода максимально разогнута и к выходу обращено его лицо, ведущая точка - подбородок. Риск травмирования шеи малыша очень высок, благоприятный исход родов возможен при передней разновидности лицевого предлежания, небольшом размере плода и нормальных размерах таза матери, в других случаях обычно рекомендуется кесарево сечение.
Врачи так же учитывают и то, к какому боку матери повернута спинка малыша. Положение спинкой влево называется 1-й позицией и является самым распространенным, положение справа - 2-1 позицией.
Однако 3 - 5% малышей занимает другое положение, очень редко - поперечное (плечевое), гораздо чаще - тазовое.
К причинам возникновения тазового предлежания врачи относят такие факторы, как низкий тонус и возбудимость матки, опухоли или аномалии строения этого органа, большое количество околоплодных вод, короткая пуповина у плода, низко расположенная плацента и некоторые другие.
Тазовое предлежание имеет несколько разновидностей - ягодичное, ягодично-ножное (смешанное), ножное и коленное. Ко входу в малый таз женщины могут быть обращены ягодицы ребенка вместе со стопами (ягодично-ножное предлежание), или же ножки ребенка сгибаются в тазобедренных суставах и вытягиваются вдоль туловища (ягодичное предлежание).
Предлежание ребенка обычно легко определяется врачом при наружном осмотре беременной женщины, начиная с 28 недель. Для уточнения диагноза проводится ультразвуковое исследование, которое дает достоверные результаты.
В прежние годы для перевода ребенка из тазового предлежания в головное использовался наружный акушерский поворот, во время которого врач руками через брюшную стенку будущей мамы старался направить малыша в нужное положение.
Обычно будущая мама, ребенок которой к определенному сроку не занимает правильного положения, получает у врача рекомендации по специальной гимнастике. Эти упражнения считаются достаточно эффективными и в большинстве своем не имеют противопоказаний.
Если ваш малыш не желает переворачиваться головкой вниз, вы можете попробовать занятия с инструктором в бассейне. Существуют определенные виды упражнений, которые возможно проделать только в воде, они нередко дают положительные результаты.
Большинство психологов, работающих с беременными женщинами, склоняются к тому, что связь между будущей мамой и ее еще не рожденным малышом сильна настолько, что женщине следует попробовать просто уговорить своего ребенка и убедить его занять правильное положение!
Разговаривайте с ним, мысленно или вслух, рассказывайте ему, как легко и просто будет он появляться на свет головкой вперед, однако не допускайте никаких негативных мыслей. И как бы забавно это ни звучало, нередки случаи, когда после длительных увещеваний родителей малыш совершает переворот даже на достаточно большом сроке беременности.
Принимая решение об оптимальном способе ведения родов, врач, наблюдающий будущую маму, обязательно учтет ряд факторов. Большое значение имеют размеры таза беременной женщины и их соотношение с размерами плода, общее состояние ее здоровья, отсутствие У хронических заболеваний или осложнений беременности, а также состояние ребенка.
Как правило, и при ножном предлежании врачи рекомендуют кесарево сечение, так как такие роды возможны, но вести их очень сложно. А вот большая часть детишек, собирающихся выйти ягодичками вперед, появляется на свет естественным путем.
В целом, неправильное положение ребенка, как правило, не сказывается на течении беременности, однако может вызвать определенные проблемы при начале родовой деятельности. Естественно, что при поперечном положении малыша женщины готовятся к плановому кесареву сечению. При тазовом предлежании при определенных условиях вполне позволяет ребенку появиться на свет самостоятельно.
Если при начале рождения ребенка в головном предлежании после разрыва плодного пузыря его головка вставляется в таз матери и предотвращает преждевременное излитие всей жидкости, то в случае тазового предлежания ягодицы или ножки ребенка, имеющие меньший размер по сравнению с головкой не могут препятствовать излитию вод.
Головка новорожденного является самой крупной и твердой частью его тела, поэтому, проходя через родовые пути первой, она расширяет их до такой степени, что все тело малыша перемещается в них более свободно: после рождения головки, ребенок полностью появляется в результате одной-двух потуг. Ягодицы ребенка не могут обеспечить такое же легкое прохождение головки, поэтому во избежание таких проблем, как выпадение пуповины, разгибание головки, запрокидывание ручек или ущемление шеи ребенка, приводящих к его асфиксии, такие роды проводятся под строгим контролем врача.
Хорошая подготовка к родам будущей мамы и квалифицированная акушерская помощь приводят к рождению здорового малыша!
Тазовым предлежанием называется такое положение плода, когда над входом в малый таз находится тазовый конец плода.
Группы тазового предлежания
Принято различать:
Частота тазовых предлежаний - 3,5-4% к общему количеству родов.
Диагностике тазовых предлежаний
Признаки тазовых предлежаний при обследовании рожениц наружными приемами: характер предлежащей части, наличие головки у дна матки, прослушивание сердцебиения плода выше пупка. Диагноз уточняется при вагинальном исследовании: пальпация копчика, седалищных бугров, ножек при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.
В диагностике тазовых предлежаний большое значение имеет ультразвуковое сканирование, при необходимости используют рентгенографию и фонокардиографию.
3 - полное ножное предлежание;
4 - неполное ножное предлежание
Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях может осложниться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей и пуповины, слабостью родовой деятельности, а также внутриутробной гипоксией плода, спастическим сокращением внутреннего зева шейки матки, запрокидыванием ручек и разгибанием головки плода, что ведет к увеличению как детского, так и материнского травматизма, затяжным течением родов, эндометритом в родах, гипотоническими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовыми септическими осложнениями.
Диагностика тазовых предлежаний должна быть своевременна для назначения корригирующей гимнастики в 29-34 недели беременности.
Противопоказания для занятия физической культурой : заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (расстройства деятельности организма, возникающие при неспособности его приспособительных механизмов компенсировать вызванные болезнью нарушения), болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы невынашивания, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению. Корригирующей гимнастикой рекомендуется заниматься 4-5 дней. В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.
Ведение родов при тазовом предлежании
Очень важно, чтобы врач определил тактику при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Она может быть следующей:
- ведение родов через естественные родовые пути;
- кесарево сечение в плановом порядке;
- родовозбуждение в срок или до срока родов.
Ведение родов при тазовых предлежаниях требует от врача особого умения. Он должен правильно оценить ситуацию и спрогнозировать оптимальный план ведения родов в каждом конкретном случае. Тактика ведения родов зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния, размеров плода, вида тазового предлежания, от того согнута или разогнута головка плода. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают обоснованным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях, которое встречается в 20-60% случаев.
Течение родов при тазовом предлежании должно контролироваться с помощью мониторного электронного оборудования, а при явных признаках дистресса (любое неблагополучие) плода требуется кесарево сечение.
Неправильное положение плода
Неправильным положением плода называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекается с осью матки.
К неправильным положениям плода относятся:
- Поперечные . Поперечным положением называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.
- Косые положения . Косым положением называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. Косое положение - переходное состояние: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.
Причинные факторы поперечного положения плода: многоплодие, недоношенность плода, многоводие, пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.
Распознавание поперечного или косого положения плода возможно на основании одного лишь наружного исследования:
- При поперечном положении плода матка имеет поперечно-овальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует.
- При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости.
При неправильных положениях плода возможны осложнения: несвоевременное излитие вод, ввиду отсутствия разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредотачивается на нижнем полюсе плодных оболочек.
Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения, образуется запущенное поперечное положение плода. Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Запущенное поперечное положение для плода и матери опасно тем, что плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии, и при продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.
Беременная, у которой за 3-5 недель до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных.
С началом родовой деятельности у рожениц с поперечным положением плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при сроке беременности 39-40 недель.
Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при отсутствии условий для операции кесарева сечения (отсутствие операционной, инструментария, соответствующего персонала), при внутриутробной смерти плода.
Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное! положение, т.к. причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также - причина отказа от нее.
© Copyright: сайт
Запрещено любое копирование материала без согласия .
