Признаки и лечение гестоза при беременности. Гестоз у беременных: симптомы, лечение и степень опасности для плода и матери

Одно из осложнений беременности - это гестоз, который характеризуется дисфункцией жизненно важных органов. Другое название гестоза - поздний токсикоз.

Гестоз диагностируется после 20 недель беременности, но чаще в 25-28 недель, хотя признаки данного осложнения могут возникнуть и за несколько дней до родов.

Поздний гестоз диагностируют примерно у 10-15% всех беременных женщин.

Степени

В зависимости от тяжести течения гестоза выделяют 4 степени:

• I степень - отеки (водянка беременных);
• II степень (нефропатия);
• III степень (преэклампсия);
• IV степень (эклампсия).

Также различают чистый гестоз и сочетанный гестоз.

• О чистом гестозе говорят, если у женщины отсутствуют хронические экстрагенитальные заболевания (не связанные с половой сферой)
• Сочетанный гестоз, наоборот, протекает на фоне хронических общих заболеваний (артериальная гипертензия, заболевания почек, ожирение и прочие).

Причины

В настоящее время до сих пор не выявлены причины гестоза, но не вызывает сомнений одно - данное осложнение беременности вызывает плод, который вступает в конфликт с организмом матери.

В механизме развития гестоза беременных лежит генерализованный спазм сосудов, что приводит к гипертензии (увеличению артериального давления).

Угрожающие факторы для развития гестоза:

• возраст (моложе 18 и старше 30 лет);
• беременность не одним плодом;
• наследственность (женщины, у которых матери страдали гестозом);
• первая беременность;
• гестоз в прошлые беременности;
• наличие экстрагенитальной патологии (ожирение, артериальная гипертензия, почечная и печеночная патология и другое).

Симптомы гестоза

Сначала диагностируют доклиническую стадию гестоза - прегестоз (явные признаки отсутствуют). Диагноз прегестоза ставится при оценке лабораторных и дополнительных методов исследования:

• измерение артериального давления трижды с перерывом в 5 минут в разных положениях (повышение диастолических, т.е. нижних значений на 20 мм рт. ст. и больше);
• нарастающая тромбоцитопения (снижение тромбоцитов);
• снижение лимфоцитов (лимфопения);
• повышение агрегации тромбоцитов (увеличение свертываемости крови).

Сам гестоз проявляется классической триадой симптомов (триада Цангемейстера):

• отеки,
• протеинурия (белок в моче)
• повышение артериального давления.

Симптомы по степеням

I степень гестоза
Отеки (водянка беременных)

Различают 4 степени отеков у беременных.

Первая степень характеризуется отеками стоп и голеней, во второй отеки голеней и поднимаются на переднюю брюшную стенку, третья степень - это отеки ног, кистей, передней стенки живота и лица. И последняя степень - это генерализованные отеки или анасарка.

Кроме того, что отеки могут быть видимыми, не стоит забывать и о скрытых отеках. На мысль о скрытых отеках наводит патологическая прибавка веса (более 300 гр. в неделю). Также о скрытых отеках говорит олигоурия (уменьшение количества выделенной мочи до 600-800 мл в сутки).

Косвенным признаком является соотношение выпитой и выделенной жидкости (выделенной меньше 2/3). Также характерным признаком отеков у беременных считается «симптом кольца» (трудно снять или надеть кольцо на привычный палец) и теснота повседневной обуви.

II степень гестоза
Нефропатия

Нефропатия (ОПГ-гестоз) протекает как триада Цангейместера:

• отеки, в той или иной степени выраженности,
• протеинурия (белок в моче),

При оценке повышения артериального давления ориентируются на исходное (до беременности) давление. Об артериальной гипертензии говорят при повышении систолического (верхнего) давления на 30 и более мм рт. ст., а диастолическое возрастает на 15 и более мм рт. ст.

В среднем (нормальное давление у беременных, как правило 110/70). Артериальная гипертензия - это повышение давления до 140/100 мм рт. ст.

Протеинурия свидетельствует о поражении стенок сосудов почек, через которые в мочу попадает белок.

В случае обнаружения следов белка в моче (0,033 г/л) необходимо либо исключить пиелонефрит , либо имеет место несоблюдение гигиенических правил при сдаче мочи. О протеинурии говорят при показателях белка в моче, достигающих 0,3 г/л и более.

III степень гестоза
Преэклампсия

Состояние, предшествующее эклампсии

IV степень
Эклампсия

Тяжелое состояние, последняя степень гестоза. Характеризуется судорожными приступами.

Диагностика

Помимо клинических проявлений для диагностики гестоза применяются дополнительные и лабораторные методы исследования:

• измерение давления трижды в сутки и после незначительных физических нагрузок (приседание, подъем по лестнице) - диагностируется лабильность артериального давления;
• общий анализ мочи (выявление белка, повышение плотности мочи);
• общий анализ крови (снижение тромбоцитов, увеличение гематокрита , что означает сгущение крови);
• анализ мочи по Зимницкому (олигоурия и никтурия - увеличение объема выделяемой мочи по ночам);
• контроль выпитой и выделенной жидкости ежедневно;
• измерение веса еженедельно;
• биохимический анализ крови (повышение креатинина , мочевины, печеночных ферментов, снижение общего белка);
• свертываемость крови (увеличение всех показателей).

Лечение гестоза при беременности

Гестоз в домашних условиях

Лечение гестоза назначает и контролирует его эффективность акушер-гинеколог. При отеках первой степени допускается лечение амбулаторно. Все остальные степени гестоза лечатся в стационаре.

В первую очередь, беременной создают эмоциональный и физический покой. Рекомендуется больше лежать на левом боку (положение «Bed rest»), так как в таком положении улучшается кровоснабжение матки, а, следовательно, и плода.

Во вторую очередь необходимо лечебное питание (лечебный стол должен содержать достаточное количество белка, объем выпиваемой жидкости зависит от диуреза, а сама пища должна быть недосоленной).

При патологической прибавке веса 1-2 раза в неделю назначаются разгрузочные дни (творожный, яблочный, рыбный).

Для нормализации работы головного мозга и предупреждения судорожных приступов назначаются седативные препараты (пустырник, валериана, новопассит). В некоторых случаях показаны слабые транквилизаторы (феназепам).

Лечение гестоза в стационаре

Основное место в лечение гестоза занимает внутривенное капельное введение сернокислой магнезии. Доза зависит от степени гестоза и выраженности проявлений. Сульфат магния обладает гипотензивным, противосудорожным и спазмолитическим эффектами.

При артериальной гипертензии прописывают препараты, снижающие давление (атенолол, коринфар).

Также показано проведение инфузионной терапии солевыми растворами (физиологический раствор и раствор глюкозы), коллоидов (реополиглюкин, инфукол - крахмал), препаратов крови (свежезамороженная масса, альбумин).

Для улучшения реологии (текучести) крови прописываются дезагреганты (пентоксифиллин) и антикоагулянты (гепарин, эноксапарин).

Нормализацию маточно-плацентарного кровотока осуществляют мембраностабилизаторы и антиоксиданты (актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота).

Лечение легкой степени тяжести гестоза продолжается не менее 2-х недель, средней степени тяжести 2-4 недели, а тяжелый гестоз требует постоянного нахождения беременной в стационаре вплоть до родов.

Осложнения и прогноз

Возможные осложнения гестоза:

• патология печени, почек, сердца;
• отек легких, кровоизлияния в жизненно важные органы;
• преждевременная отслойка плаценты;
• гипотрофия плода;
• кома;
• внутриутробная гибель плода.

Прогноз зависит от степени гестоза, его проявлений и своевременности и эффективности лечения. В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Профилактика

Специфической профилактики гестоза не существует. В женской консультации при постановке на учет тщательно собирается анамнез женщины и проводится обследование, после чего определяют группу риска по развитию гестоза (низкий, средний или высокий).

Также проводятся профилактические курсы лечения (успокоительные препараты, антиоксиданты, мочегонные сборы).

Некоторые исследования при беременности

Ранним проявлением гестоза служит водянка, характеризующаяся задержкой в организме жидкости и появлением стойких отеков. Вначале отеки обычно бывают скрытыми, и судить о них можно только по чрезмерному (свыше 300 г в неделю) либо неравномерному увеличению массы тела. Появление видимых, явных отеков служит основой классификации стадий водянки:

• I стадия водянки – отеки ног (стоп и голеней)
• II стадия водянки — отеки ног и передней брюшной стенки живота
• III стадия водянки — отеки ног, живота, рук и лица
• IV стадия водянки – генерализованные, универсальные отеки

Отеки при гестозе развиваются в результате уменьшения диуреза и задержки в организме жидкости. Отеки сначала образуются на лодыжках, затем распространяются выше. Иногда отеки одновременно образуются на лице. По утрам отечность менее выражена, т. к. за время ночного сна жидкость распределяется по всем тканям равномерно. В течение дня отеки опускаются на нижние конечности и низ живота.

При водянке общее самочувствие и состояние беременных обычно не нарушается. При выраженных отеках женщины жалуются на утомляемость, чувство тяжести в ногах, жажду.

При развитии гестоза отеки выявляются путем осмотра, систематического взвешивания женщины и измерения ее диуреза. О развитии отеков при гестозе свидетельствует чрезмерная прибавка массы тела и отрицательный диурез (преобладание количества выпитой жидкости над выделенной).

Для нефропатии беременных с гестозом характерно сочетание триады симптомов: отеков, гипертонии беременных (повышения артериального давления) и протеинурии (появления в моче белка). Даже наличие любых двух указанных симптомов, позволяет говорить о нефропатии.

Развитию нефропатии при гестозе, как правило, предшествует водянка беременных. Увеличение показателей артериального давления до 135/85 мм рт.ст. и выше расценивается как проявление нефропатии. При гестозе знать исходные данные артериального давления до беременности и в первой половине беременности.

Патологическим повышением артериального давления у беременных считается увеличение его систолических показателей от 30 мм рт.ст. и выше по сравнению с исходными цифрами и диастолических — от 15 мм рт.ст. и выше. Особенно важным показателем при гестозе является подъем диастолического давления, свидетельствующего о снижении плацентарного кровообращения и кислородной недостаточности плода.

Развитие опасных осложнений при гестозе (кровотечений, преждевременной отслойки плаценты, гибели плода) вызывается не столько высокими показателями артериального давления, сколько его колебаниями.

Протеинурия (появление в моче белка) при гестозе свидетельствует о прогрессировании течения нефропатии. При этом у беременной суточный диурез (объем мочи) снижается до 500-600 мл или менее. Чем ниже диурез и длительнее течение нефропатии, тем хуже дальнейший прогноз на течение и исход беременности.

Также ухудшают прогноз сочетанные формы гестоза — нефропатия, развившаяся на фоне гипертонии, нефрита, пороков сердца и т. д. При длительном течении нефропатия может перейти в более тяжелую стадию гестоза – преэклампсию, вызывать развитие почечной недостаточности, кровотечений, преждевременных родов, гипоксии и гипотрофии плода, асфиксии новорожденных, внутриутробной гибели плода. При обследовании женщин с гестозом важное диагностическое значение имеет характеристика сосудов глазного дна, отражающих состояние мозгового кровообращения.

Преэклампсия при гестозе беременных обычно развивается из тяжелых форм нефропатии и характеризуется преимущественным расстройством кровообращения центральной нервной системы. К симптомам нефропатии в этой стадии гестоза присоединяются головные боли, тяжесть в затылке, боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, нередко рвота.

Также отмечаются нарушение памяти, сонливость или бессонница, раздражительность, вялость, безразличие, расстройство зрения (ощущение пелены, тумана, сетки и мелькания мушек перед глазами), свидетельствующие о нарушении кровообращения головного мозга и поражении сетчатки.

Нередко возникают боли в эпигастрии и правом подреберье, обусловленные мелкими кровоизлияниями в стенки желудка и ткани печени.

Основные показатели, характеризующие стадию преэклампсии гестоза беременных:

• артериальное давление — 160/110 мм рт.ст. и выше;
• количество белка в моче — от 5 г и более в сутки;
• диурез менее 400 мл;
• зрительные и мозговые нарушения;
• тошнота и рвота;
• снижение тромбоцитов в крови и показателей системы свертываемости крови;
• расстройство функций печени.

Наиболее тяжелым проявлением гестоза беременных является эклампсия, характеризующаяся прогрессированием признаков нефропатии и преэклампсии, а также судорогами с потерей сознания.

При эклампсии развитие судорожного припадка может быть спровоцировано внешними раздражающими факторами: рекой болью, звуком, ярким светом, стрессом. Продолжительность судорожного припадка составляет 1-2 минуты, начинается с подергивания мышц век, лица, распространяясь затем на мышцы конечностей и всего тела. Взгляд застывает, зрачки закатываются под подвижное веко, уголки рта опускаются, пальцы рук сжимаются в кулаки.

Через 30 секунд развиваются тонические судороги: тело беременной напрягается и вытягивается, позвоночник выгибается, голова запрокидывается назад, челюсти сжимаются, кожа приобретает синюшный оттенок. Ввиду задействованности дыхательных мышц наступает прекращение дыхания и потеря сознания. В этот период может наступить кровоизлияние в головной мозг и смерть беременной.

Спустя 10-20 секунд наступают клонические судороги: пациентка бьется в судорогах, непрерывно двигая руками и ногами и, как бы, подпрыгивая в постели. Через 30 секунд -1,5 минуты, к концу припадка судороги ослабевают и прекращаются, появляется хриплое, с выделением пены изо рта, дыхание. Нередко, в связи с прикусыванием языка, пена окрашивается кровью.

Еще через 30 секунд дыхание выравнивается, кожа розовеет, зрачки сужаются. После возвращения сознания пациентка не помнит о припадке, испытывает общую слабость и головную боль. Любые раздражители (инъекции, громкие разговоры, исследования, боль) могут вызвать начало нового припадка.

При эклампсии могут возникать опасные для жизни матери и плода осложнения: геморрагический инсульт, отек мозга и легких, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияния в почки и печень, кома. При гестозе опасно развитие бессудорожной формы эклампсии, когда коматозное состояние развивается внезапно на фоне высоких показателей артериального давления. Часто такая форма эклампсии обусловлена кровоизлиянием в мозг и ведет к летальному исходу.

Эклампсию при гестозе беременных следует дифференцировать от эпилептического приступа, который характеризуется наличием эпилепсии в анамнезе женщины, нормальных анализов мочи и показателей артериального давления, эпилептического крика перед судорожным припадком.

Причины

Причины гестоза до конца не изучены и не выяснены. Ученые предлагают более 30 разных теорий по объяснению причин и механизма развития гестоза.

Предрасполагающими факторами для развития гестоза могут быть: недостаточность приспособительных реакций нейроэндокринной регуляции; патология со стороны сердечно-сосудистой системы; эндокринные заболевания; заболевания почек; заболевания печени и желчевыводящих путей; ожирение; частые стрессовые ситуации; интоксикации (употребление алкоголя, наркотических веществ, курение); иммунологические и аллергические реакции.

К группе риска по развитию гестоза при беременности относятся:

• женщины с переутомлением, хроническими стрессами (это указывает на слабую адаптационную способность нервной системы);
• беременные женщины младше 18 и старше 35 лет;
• беременные, перенесшие гестоз во время предыдущей беременности;
• женщины с наследственной предрасположенностью к гестозу;
• женщины, рожавшие часто с короткими промежутками между родами или часто делавшие аборты;
• беременные с хроническими инфекциями или интоксикациями;
• социально незащищенные женщины (недостаточное питание у беременной, плохие экологические условия);
• женщины с генитальным инфантилизмом (задержка полового развития или недоразвитие половых органов и их функций);
• женщины с первой беременностью;
• женщины с многоплодной беременностью;
• женщины с вредными привычками.

Наиболее актуальные версии, объясняющие причины развития гестоза:
1. Кортико-висцеральная теория объясняет развитие гестоза нарушениями нервной регуляции между корой головного мозга и подкоркой в результате адаптации организма матери к развивающейся беременности. Вследствие этих нарушений происходит сбой в системе кровообращения.
2. Эндокринная (гормональная) теория первопричиной гестоза считает нарушения функции эндокринной системы. Но некоторые ученые считают, что эти эндокринные нарушения возникают уже при гестозе, т.е. являются вторичными.
Согласно этой теории одни исследователи называют причиной гестоза нарушение функции коры надпочечников, другие – нарушение выработки эстрогенных гормонов (вырабатываемых яичниками), третьи видят причину гестоза в недостаточной гормональной активности плаценты.
3. Сторонники плацентарной теории указывают на изменения сосудов в матке и плаценте, их склонность к спазмам и последующему нарушению кровотока, приводящему к гипоксии. Плацента формируется вместе с плодом. До 16 недель она недостаточно развита и не защищает женщину от продуктов, образующихся при обмене веществ у плода. Эти вещества поступают в кровоток и вызывают у женщины интоксикацию, которая может проявляться в виде рвоты, тошноты, непереносимости запахов. После 16 недель беременности, когда плацента уже достаточно развита, эти явления исчезают.
4. Иммуногенетическая теория, видимо, наиболее вероятна. Согласно этой теории, гестоз развивается вследствие неадекватного иммунного ответа материнского организма на антигены (чужеродные белки) плода: организм матери пытается как бы отторгнуть плод. Согласно другой иммунокомпетентной теории, в организме матери, наоборот, недостаточно вырабатывается антител в ответ на постоянно поступающие в кровоток плацентарные антигены. В результате в крови циркулируют эти неполноценные комплексы, которые и вызывают нарушения кровообращения, особенно в почках, характерные для гестоза.
5. Генетическая предрасположенность к гестозу подтверждается тем, что риск развития гестоза выше у тех женщин, у которых другие женщины в семье (мать, сестра, бабушка) страдали гестозом.

Риск развития гестоза в 8 раз выше у женщин, матери которых имели преэклампсию, по сравнению с другими женщинами, матери которых не имели гестоза. Исследования показали, что у дочерей эклампсия развивается в 48,9% случаев (у старшей дочери чаще, чем у младшей), у сестер она развивается в 58% случаев.

Даже проявления раннего гестоза или токсикоза, по наблюдениям гинекологов, развиваются у тех женщин, матери которых страдали от токсикоза. Если же у матери он не проявлялся, то и дочь может только слегка укачиваться в транспорте, или у нее может несколько обостриться обоняние.

Большинство ученых склоняются к мнению, что при возникновении гестоза имеет значение сочетание нескольких этих причин.

Продукты обмена зародыша не обезвреживаются в первом триместре плацентой (она формируется с 9 по 16 неделю беременности), попадают в кровь беременной и вызывают в ответ тошноту и рвоту.

Вследствие изменений в организме женщины (в том числе и гормональных) повышается проницаемость сосудистой стенки, и в результате этого жидкая часть крови «уходит» из кровеносного русла и накапливается в тканях – так возникают отеки. Отекает и матка, и плацента, что ухудшает кровоснабжение и обеспечение кислородом плода.

Вследствие сгущения крови повышается ее способность к образованию тромбов. Для того чтобы «протолкнуть» по сосудам эту сгустившуюся кровь, организму приходится повышать артериальное давление – еще одно проявление гестоза.

Повышенная проницаемость стенки сосудов в почках приводит к попаданию в мочу и выделению из организма белка – протеинурия тоже является симптомом гестоза.

Признаки

На начальной стадии гестоза эти перемены не видны ни одному человеку, но весы расскажут вам о проблеме – они покажут будущей маме, что она вдруг резко прибавила в весе. О неприятных переменах могут рассказать и другие признаки гестоза. Например, во время общего анализа мочи женщины вдруг выяснится, что в жидкости содержится белок. Так случится потому, что в сосуды почек также потеряли свою целостность. И чем больше будет уровень белка в моче, тем опасней это осложнение будет для мамы и малыша.

Из-за того, что жидкость покинула сосуды, организм будет вынужден повысить артериальное давление, чтобы продолжать «двигать» остатки жидкости по венам. Это повлечет за собой сгущение крови, которое, в свою очередь, опасно тем, что приводит к формированию тромбов в 3 триместре. Прогрессирующие отеки станут еще опасней – ведь отекает не только тело, конечности, но и внутренности, включая головной мозг матери. Последнее может приводить к возникновению очень опасного явления – судорог.

К сожалению, полностью излечиться от осложнения, которое возникает во время беременности, просто невозможно. Лечение лишь отчасти нормализует состояние женщины. Если поздний гестоз при беременности у вас все же возник, то будьте готовы к тому, что он отступит лишь спустя несколько дней после родов. Можно, конечно, заниматься профилактикой гестоза, что и делают врачи. Но не факт, что это вам поможет: дело в том, что о причинах возникновения заболевания пока мало что известно.

Лечение

При гестозе легкой степени лечение можно проводить в условиях женских консультаций. Беременных с гестозом средней и тяжелой степени, преэклампсией и эклампсией целесообразно госпитализировать в акушерские стационары, расположенные в многопрофильных больницах, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей, или в перинатальные центры.

Терапия беременных базируется на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений гестоза, при этом преследуется цель снижения частоты осложнений со стороны матери и плода.

Принципы терапии гестоза заключаются в создании лечебно-охранительного режима; восстановлении функции жизненно важных органов; быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненно важных органов наряду с гипотензивной, инфузионно-трансфузионной (ИТТ) и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшением маточно-плацентарного кровотока включает нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем ЦВД (в пределах 5-10 см вод.ст.), диуреза (не менее 35 мл/ч), концентрационных (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25 л/л, количество эритроцитов не менее 2500000000000/л и тромбоцитов не менее 100000000000/л) и биохимических показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, ЩФ, ACT, АЛТ, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения), электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).

Нормализация функции центральной нервной системы осуществляется путем проведения седативной и психотропной терапии.

У пациенток с легкой и средней степенью гестоза без экстрагенитальной патологии предпочтение отдают седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой 3 раза в день; экстракт пустырника по 20 капель 3-4 раза; настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (нитразепам по 1 таблетке на ночь) или транквилизаторами (диазепам, феназепам, оксазепам) в дозах, в зависимости от состояния.

При среднетяжелом гестозе и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показаниями к интубации и искусственной вентиляции легких являются эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения. В послеоперационном или послеродовом периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 ч после родоразрешения и только при стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм рт. ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания.

Использование препаратов у-оксимасляной кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.

Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систоличес кого АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., а диастолическое на 15 мм рт. ст. В настоящее время рекомендуются антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сут, верапамил 80 мг 3 р/сут, амлодипин 5 мг 1 р/сут), блокаторы и стимуляторы адрененергических рецепторов (клонидин 150 мг 3 р/сут, атенолол 50-100 мг 1 р/сут, лабеталол до 300 мг/сут, бетаксолол 20 мг 1 р/сут, небиволол 2,5 мг 2 р/сут), вазодилататоры (гидралазин 10-25 мг 3 р/сут, нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг 1-2 р/сут), гангли-облокаторы (азаметония бромид 5% 0,2-0,75 мл, гексаметония бензосульфонат 2,5% 1-1,5 мл).

При гестозе легкой степени используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания: антагонисты кальция + клонидин (85%); вазодилататоры + клофелин (82%).

При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см вод.ст. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать ИТТ. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г в/в под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать антагонисты кальция: верапамил по 80 мг/сут или амлодипин 5-10 мг/сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клонидином в индивидуальной дозе. При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (азаметония бромид) или производные нитратов (нитропруссид натрия).

ИТТ применяется с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, показателей макро-и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, декстраном [ср. мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин) включают 6 и 10% раствор крахмала, мафусол (калия хлорид+магния хлорид+натрия хлорид+натрия фумарат), хлосоль (натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид), раствор Рингера-лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л), диуреза (50-100 мл/ч), ЦВД (не менее 6-8 см вод. ст.), показателями гемостаза (уровень антитромбина III не менее 70%, эндогенного гепарина не ниже 0,07 ЕД/мл), АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация.

При проведении ИТТ важны скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает таковую диуреза, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в 1 ч должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

Нормализация водно-солевого обмена осуществляется путем назначения диуретиков, которое при гестозе остается спорным. Для нормализации диуреза при гестозе легкой и средней степени при отсутствии эффекта от постельного режима применяют мочегонные фитосборы (плоды можжевельника по 1 столовой ложке 3 раза в день, листья толокнянки — медвежьи ушки по 30 мл 3 раза в день, трава хвоща полевого, чай почечный — ортосифон тычиночный, листья брусники, цветки василька синего, почки березовые) и растительные мочегонные средства (леспедезы головчатой настойка, леспедезы двухцветной побеги) по 1-2 чайной ложке в день, канефрон по 2 драже — 50 капель 3 раза в день, а при отсутствии эффекта от последних — калийсберегающие диуретики (гид-рохлоротиазид+триамтерен по 1 таблетке в течение 2-3 дней).

Салуретики (фуросемид) вводят при гестозе средней и тяжелой степени при восстановлении ЦВД до 5-6 см вод.ст., содержании общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/ч. При отсутсвии эффекта от введения фуросемида в максимальной дозе (500 мг/сут дробно) с целью дегидратации используют изолированную ультрафильтрацию. При развитии острой почечной недостаточности пациентку переводят в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа.

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: наряду с пентоксифиллином (1 таблетка 3 раза), дипиридамолом (2 таблетки 3 раза), ксантинола никотинатом (1 таблетка 3 раза), ацетилсалициловой кислотой применяют антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (надропарин кальций, эноксапарин натрий, далтепарин натрий). Дезагреганты первоначально применяют в виде внутривенных растворов, в последующем — таблеток, не менее 1 мес.

Лечебные дозы ацетилсалициловой кислоты подбираются индивидуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы: при И.Т.П., равном 40-58 у.ед., г+к=24 мм, агрегации тромбоцитов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут (100 мг 3 р/ сут, курс 7 дней); при И.Т.П., равном 35-40 у.е., г+к=25 мм и агрегации тромбоцитов в пределах 60-70%, доза ацетилсалициловой кислоты составляет 180 мг/сут. При нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза ацетилсалициловой кислоты снижается до 60 мг/сут.

Показанием к применению низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальций, эноксапарин натрий, далтепарин натрий) являются снижение уровня эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Низкомолекулярный гепарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку существует угроза кровоизлияния.

Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат (витамин Е), солкосерил), мембраностабилизаторами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (эссенциальные фосфолипиды, соевых бобов масло+триглицериды, омега-3 триглицериды ). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беременных с гестозом легкой степени достигается включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сут, эссенциальные фосфолипиды по 2 капли 3 р/сут); при гестозе средней и тяжелой степени мембраноактивные вещества вводят внутримышечно и внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетки, курс до 3-4 нед. У пациенток со среднетяжелым гестозом и наличием ВЗРП при сроке гестации до 30-32 нед и менее вводят соевых бобов масло+триглицериды по 100 мл через 2-3 сут и солкосерил по 1 мл в течение 15-20 сут.

Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводят комплекс витаминов, сигетин, проводят оксигенотерапию.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения.

Иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа (иммуноцитотерапия) и иммуноглобулином. Механизм лечебного воздействия иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами связан с нормализацией процессов иммунного распознования материнским организмом аллоантигенов плода и усилением супрессорных механизмов. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами мужа, реактивируя ослабленный местный иммунный ответ, активизирует синтез интерлейкинов и ростовых факторов, секрецию плацентарных белков, которые обеспечивают нормальное развитие беременности. Иммуноцитотерапия проводится 1 раз в месяц. Оптимальными сроками беременности для проведения иммуноцитотерапии являются 15-20, 20-24, 25-29 и 30-33 нед.

Контроль осуществляется путем еженедельного общеклинического исследования в течение 1 мес. Кратность введения лимфоцитов зависит от клинического эффекта, протеинурии, показателей гемодинамики, массы тела и уровня плацентарных белков в сыворотке крови.

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации — плазмаферез и ультрафильтрация — применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Показания к плазмаферезу:

• гестоз тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и отсутствии эффекта от ИТТ с целью пролонгирования беременности;
• осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

• постэкламптическая кома;
• отек мозга;
• некупирующийся отек легких;
• анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется специалистом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.

Исследованиями последних лет было показано, что кальцийсодержащие добавки позволяют добиться снижения частоты гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов. Интересно отметить, что у беременных с трансплантированной почкой на фоне лечения глюкокортикоидами (метилпреднизолон) и иммунносупрессивной терапии цитостатиками (циклоспорин) гестоз не раз- вился, а имевшаяся водянка не перешла в более тяжелую форму.

Кроме того, проводя профилактику дистрес-синдрома глюкокортикоидами у женщин с тяжелым гестозом, было отмечено улучшение состояния беременных и возможность пролонгирования беременности у них более чем на 2 нед. Также отсутствуют убедительные доказательства о пользе применения ацетилсалициловой кислоты при гестозе.

Подробные схемы лечения гестоза в зависимости от степени тяжести и применяемых препаратов представлены в книге «Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии».

При лечении гестоза важное значение имеет продолжительность терапии у беременных. При легкой и средней степени гестоза стационарное лечение целесообразно проводить в течение 14 дней, при средней — 14-20 дней. В последующем осуществляются мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до родоразрешения.

Диагностика

Диагноз гестоза может быть поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных критериев.

Диагностика гестоза на доклинической стадии в начале II триместра беременности осуществляется на основании следующих изменений лабораторных показателей:

• тест с переворачиванием (трехкратное измерение артериального давления с интервалом в 5 мин в положении женщины на боку, на спине и опять на боку). Тест считается положительным при изменении диастолического давления более чем на 20 MMHg;
• нарушение маточно-плацентарного кровотока (отсутствие снижения СДО в маточных артериях и спиральных артериях миометрия в сроке 14-16 недель);
• прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (менее 160-109/ л);
• гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза (повышение агрегации тромбоцитов до 76%, снижение АЧТВ менее 20 сек, гиперфибриногенемия до 4,5 г/л);
• снижение уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина до 0,07 ед. мл, антитромбина III до 63%);
• лимфопения (18% и менее);
• активация перекисного окисления липидов;
• снижение уровня антиоксидантной активности крови.

Критериями гестоза считают протеинурию более 0,3 г/л, гипертензию — при артериальном давлении выше 135/85 мм рт. ст., а при гипотензии — повышение систолического артериального давления более 30 мм рт. ст. от исходного, а диастолического — 15 мм рт. ст.; отеки следует учитывать лишь в том случае, если они не исчезают после ночного сна.

Обязательные методы обследования включают измерение массы тела, артериальное давление на обеих руках, пульса, диуреза, клинический анализ крови и мочи, анализ суточной мочи на белок, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, прямой и непрямой билирубин, аланин аминотрансфераза (АЛТ), аспартат аминотрансфераза (АСТ), щелочную фосфатазу, триглицериды).

В качестве дополнительных методов обследования применяют:

• суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, КТГ;
• допплерометрию материнской и плодовой гемодинамики;
• исследование глазного дна;
• анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга, бактериальный посев мочи;
• УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
• гемостазиограмму [тромбоэластография, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III];
• определение волчаночного антикоагулянта;
• определение антител к хорионическому гонадотропину;
• измерение центрального венозного давления (ЦВД).

Диагностику гестоза в I и II триместрах до проявления клинических признаков осуществляют на основании следующих изменений:

1. прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (до 160×109/л и менее);
2. гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза:

• повышение агрегации тромбоцитов до 76%;
• снижение АЧТВ менее 20 с;
• гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;

3. снижение уровня антикоагулянтов:

• эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл;
• антитромбина III до 63%;

4. лимфопения (18% и менее);
5. активация перекисного окисления липидов (выше нормы, зависящей от метода определения);
6. снижение уровня антиоксидантной активности крови (ниже нормы, зависящей от метода определения);
7. нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла. Наличие 2–3 перечисленных выше признаков свидетельствует о вы сокой вероятности развития гестоза после 20 нед беременности.

Гестоз может проявляться повышением АД в виде моносимптома, а также в сочетании с протеинурией и/или отеками, возникающими после 20 нед гестации.

Стойкие отеки — ранний симптом гестоза. Различают следующие виды отеков.

Скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 г и более за 1 нед, положительный симптом кольца, никтурия, снижение диуреза ниже 900–1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400–1500 мл).
Явные (видимые) отеки:

• I степень — отеки нижних и верхних конечностей;
• II степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота;
• III степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица;
• IV степень — анасарка.

В 88–90% случаев отеки беременных переходят в гестоз.

Организация гестоза оценивает степень тяжести гестоза аналогично шкале.

Для оценки степени тяжести гестоза применяют шкалу Goecke в модификации Г.М. Савельевой и соавт.

По степени тяжести гестоз разделяют на легкий (до 7 баллов), средний (8–11 баллов) и тяжелый (12 баллов и более).

Балльная шкала оценки тяжести нефропатии достаточно удобна. Однако она не учитывает артериальное давление до беременности, что очень важно для диагностики гипертензивных состояний. Поэтому выделение 3 степеней тяжести артериальной гипертензии основано на уровне повышения артериального давления во время беременности по сравнению с таковым до беременности.

Объективными критериями тяжести гестоза считают следующие признаки:

• систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше, диастолическое 110 мм рт. ст. и выше;
• протеинурия до 5 г/сут и более;
• олигурия (объем мочи в сутки
• гипокинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) с повышенным ОПСС, выраженные нарушения почечного кровотока, двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии >2,0, ретроградный ток крови в надлобковых артериях;
• отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;
• тромбоцитопения (100×109/л);
• гипокоагуляция;
• повышение активности печеночных ферментов;
• гипербилирубинемия.

Учитывая тяжесть осложнений, которые влечет за собой артериальную гипертензию при беременности, крайне важно использование суточного мониторирования артериального давления для своевременной и правильной диагностики артериальной гипертензии у беременных и прогнозирования гестоза, а также определения показаний и препаратов к проведению гипотензивной терапии. Достаточно полно воспроизводит суточную динамику артериального давления 24-часовое мониторирование с 20–30-минутными интервалами между измерениями. Кроме того, суточное мониторирование артериального давления позволяет выявить случаи гипердиагностики, что крайне важно, поскольку назначение гипотензивной терапии может вызвать ятрогенные осложнения.

При исследовании материнской гемодинамики выделяют четыре основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения.

1. Гиперкинетический тип ЦМГ независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируют умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечают внутриутробную задержку развития плода. В 91% клинически выявляют легкую степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируют нарушения кровотока преимущественно II степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют среднетяжелые формы гестоза. Внутриутробную задержку развития плода выявляют в 30%, декомпенсированную плацентарную недостаточность — в 4,3%, преэклампсию — в 1,8%. Проводимая терапия гестоза эффективна в 36%.
3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно II и III степени выявляют в 100%. В 42% определяют двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типа характерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, внутриутробная задержка развития плода в 56%, декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность в 7%, преэклампсия в 9,4%. Улучшения гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечают, а у половины беременных наблюдают ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечают наибольшее количество тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надлобковых артериях). При данном типе выявляют формы гестоза с быстрым нарастанием клинической картины (в течение 2–3 сут). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии не превышает 48 ч.

Дифференциальная диагностика гестоза
Повышение артериального давления во время беременности может быть обусловлено артериальной гипертензией, предшествовавшей беременности (обычно это гипертоническая болезнь), сахарным диабетом, заболеваниями почек, гипотиреозом, ожирением, артериальной гипертензией, возникающей во время беременности (артериальная гипертензия беременных), и преэклампсией. Несмотря на общность проявлений, это разные заболевания. Их патогенез, лечение и прогноз для матери и плода различаются. Однако важно помнить, что эти заболевания могут сочетаться.

Классические осложнения гестоза:

• острая почечная недостаточность;
• сердечно-легочная недостаточность;
• HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ);
• отек мозга и кровоизлияние в него;
• мозговая кома.
• отслойка сетчатки;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В настоящее время все большее значение приобретают HELLP-синдром и ОЖГБ.

Вопрос о том, нужно ли HELLP-синдром рассматривать как самостоятельное заболевание или как одно из осложнений беременности, долгое время оставался спорным. Впервые HELLP-синдром был описан J.A. Pritchard в 1954 г. В 1982 г. Weinstein предложил термин «HELLP-синдром» для определения особой группы беременных с преэклампсией, у которых отмечали гемолиз, гиперферментемию и снижение уровня тромбоцитов. Многие клиницисты рассматривают HELLP-синдром как осложнение гестоза.

HELLP-синдром: гемолиз Н (Hemolysis), повышение активности ферментов печени EL (elevated liver enzimes), низкое число тромбоцитов LP (low platelet count). При тяжелом гестозе и эклампсии он развивается в 4–12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. HELLP-cиндром развивается в III триместре беременности с 33-й по 39-ю нед, чаще при сроке 35 нед. HELLP-синдром в 30% случаев обнаруживают в послеродовом периоде. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко наблюдают разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы могут быть профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием пече-ночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются:

1. повышение уровня трансаминаз (АСТ >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >600 ЕД/л);
2. тромбоцитопения (
3. внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового времени и АЧТВ;
4. снижение уровня фибриногена — он становится ниже необходимого во время беременности;
5. увеличение содержания азотистых шлаков в крови;
6. снижение уровня сахара крови вплоть до гипогликемии.

Не всегда могут наблюдаться все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолитического синдрома симптомокомплекс обозначают как НELLP-синдром. Если отсутствует или незначительно выражена тромбоцитопения, то заболевание называют HEL-синдром.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — редкое, встречающееся с частотой 1 на 13 тыс. родов, но опасное осложнение беременности, чаще развивается у первобеременных. Материнская смертность при нем составляет 60–85%, плод погибает еще чаще. В клиническом течении заболевания различают 3 стадии.

• Первая — дожелтушная, начинается, как правило, на 30–34-й нед беременности. Появляются нерезко выраженные признаки гестоза. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, вялость, кожный зуд, изжогу, которая вначале кратковременная, перемежающаяся, а потом становится мучительной, не поддающейся лечению и заканчивающейся рвотой «кофейной гущей». Патоморфологической основой этого симптома является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
• Вторая (спустя 1–2 нед от начала болезни) — желтушная. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), тахикардия 120–140 в минуту, жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают симптомы печеночной недостаточности. Развивается почечная недостаточность той или иной степени выраженности в результате поражения почек. Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.
• Третья (спустя 1–2 нед после возникновения желтухи) характеризуется тяжелой фульминантной печеночной недостаточностью и острой почечной недостаточностью. Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болезни. Развивается тяжелый ДВС-синдром с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто ОЖГБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 7–8 нед.

При биохимическом исследовании крови выявляют:

• гипербилирубинемию за счет прямой фракции;
• гипопротеинемию (
• невыраженную тромбоцитопению; незначительное увеличение уровня трансаминаз, резкое снижение уровня антитромбина III;
• повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, лейкоцитоз (до 20 000–30 000), метаболический ацидоз.

При УЗИ печени выявляют повышенную эхогенность, а при компьютерной томографии — снижение рентгенологической плотности.

Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характерны тем, что в центролобулярной части органа обнаруживают резко выраженную жировую дистрофию гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мельчайших капелек жира.

Биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертываемости крови.

Профилактика

Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

К группе высокого риска развития гестоза относятся экстрагенитальная патология, многоплодие, наличие гестоза в предыдущие беременности, возраст моложе 17 лет и старше 30 лет.

Профилактический комплекс включает диету, режим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффектом и механизмом, улучшающим функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям.

Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110-120 г/сут), жиров (75-80 г), углеводов (350-400 г), витаминов, минеральных веществ. Используют умеренно подсоленные продукты, исключают острые и жирные блюда, вызывающие жажду. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сут). Напиток приготовлен на основе моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum 8PA — 3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные процессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) по 14 дней. Количество жидкости у беременных группы риска ограничивается до 1300-1500 мл, соли — до 6-8 г в сутки.

Дозированный постельный режима «Bed rest» способствует снижению ОПСС, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообращения и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 ис 14 до 17 ч, в часы, соответствующие повышенным пикам АД.

Все беременные должны получать витамины. Назначают витаминные фитосборы или витамины в таблетках.

В профилактический комплекс вводят фитосборы:

• седативные (настой валерианы по 30 мл 3 раза в день или таблетки по 1-2 таблетки 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1/2 столовой ложки 3 раза в день;
• улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин;
• нормализирующие сосудистый тонус (боярышник).

Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включают спазмолитики (аминофиллин по 1 таблетке 2 р/сут, папаверин по 1 таблетке 2 р/сут, дротаверин по 1 таблетке 3 р/сут и т.д.).

Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют калия и магния аспарагинат по 1 таблетке 3 р/сут и другие препараты, содержащие микроэлементы.

Для стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (пентоксифиллин по 1 таблетке 3 р/сут, дипиридамол по 2 таблетки 3 р/сут) или ацетилсалициловая кислота по 60 мг/сут ежедневно в первой половине дня после еды. Противопоказаниями к применению аспирина являются повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.

С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводят один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут), аскорбиновая кислота (100 мг/сут), глутаминовая кислота (3 г/сут), фолиевая кислота.

Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяют мембраностабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 р/сут и пищевую добавку омега-3 триглицериды по 1 капсуле 1-2 р/сут.

Для нормализации гемостатических свойств крови применяют низкомолекулярный гепарин — надропарин кальций, который назначают ежедневно однократно по 0,3 мл (280 ME). Показаниями к применению гепарина являются: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 с, гиперфибри-ногенемия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ЕД/мл, антитромбина III ниже 75%. Надропарин кальций применяют с 16 нед гестации. Лечение проводят курсами, длительность его составляет 3-4 нед. Надропарин кальций применяют под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным. При использовании гепарина дезагреганты не применяются. Противопоказания к применению надропарина кальция во время беременности те же, что и в общей патологии.

Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии по показаниям. Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8- 9 нед гестации.

Профилактические мероприятия проводятся поэтапно с учетом фоновой патологии:

• с 8-9 нед всем беременным, входящим в группу риска, назначают соответствующую диету, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;
• с 16-17 нед пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена I-II степени дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;
• с 16-17 нед пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена II-III степени, эндокринопатиями, сочетанной экстраге-нитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы.

У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и метаболические препараты, чередуя, назначают постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты, мембраностабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней.

Аналогичные мероприятия проводят одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома.

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

Несмотря на интенсивное изучение патофизиологии гестоза до настоящего времени нет научно обоснованных данных об этиологии заболевания, что не позволяет разработать эффективные методы профилактики и лечения гестоза. Однако динамическое наблюдение, последовательная комплексная терапия и своевременное родоразрешение позволяют получить положительные результаты.

Классификация выглядит так:

• Ранние гестозы.
• Поздние гестозы (преэклампсия легкой, средней, тяжелой степени тяжести и эклампсия).

Давайте разберемся конкретно в каждом виде токсикоза.

Ранний гестоз

Это проявления разного рода симптомов (тошнота, рвота, слюноотделение) в первой половине беременности. Они возникают по причине нарушения всех видов обмена веществ, адаптации организма женщины, изменения иммунитета и функционирования головного мозга. При этом наблюдается максимальное повышение ХГЧ (гормона беременности). Тяжелее всего проявляется ранний гестоз при многоплодной беременности и пузырном заносе. К факторам риска относятся:

• Нарушения работы систем, отвечающих за адаптацию организма (нейроэндокринные нарушения, высокое или низкое давление, ревматические пороки сердца).
• Заболевания печени, почек (гепатит, нефрит, пиелонефрит).
• Сахарный диабет.
• Психические нарушения.
• Ожирение.
• Инфекционные заболевания.
• Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).
• Аллергии.
• Перенесенные заболевания половых органов.

Проявления раннего гестоза

Рвота

Рвота проявляется примерно у 50-80% всех беременных. Это проявление нарушения адаптации организма женщины к беременности. Рвота 1-2 раза в сутки без нарушения общего состояния женщины не относится к гестозам. Когда рвота возникает (10-12 раз в сутки), проявляется общей слабостью, низким артериальным давлением, повышением температуры до 38 С, увеличением сердечных сокращений, это считается признаком гестоза. Длительная рвота сопровождается потерей воды, витаминов, истощением, сгущением крови. Такая рвота наблюдается у 15%.

Легкая форма рвоты возникает до 3-5 раз в сутки (чаще на голодный желудок), сопровождается тошнотой, снижением аппетита и нормальным общим состоянием, артериальным давлением и мочеиспусканием.

Такая форма в 90% случаев проходит самостоятельно и легко поддается лечению.

Для средней степени характерна рвота до 10 раз в сутки независимо от принятия пищи, а также тошнота, слюноотделение, обезвоживание, пониженное давление, тахикардия, снижение диуреза (мочеиспускания) и массы тела. Также присутствует адинамия, апатия, психическая лабильность. У 5% женщин могут наблюдаться нарушения работы печени.

При тяжелой форме рвота происходит до 20 и больше раз в сутки, пища не удерживается, наблюдается слабый пульс до 120 в минуту, очень низкое давление (80\40), в неделю женщина может похудеть на 3-5 килограммов. Женщина истощенная, кожа и слизистые оболочки языка, губ сухие, кожа и глаза желтого цвета, появляется неприятный запах изо рта, плохой сон, быстрая утомляемость, потеря аппетита.

Слюноотделение

Может наблюдаться у всех беременных. Это относительно редкий вид гестоза. По количеству слюны выделяют легкую и тяжелую форму, а за характером — постоянную (днем и ночью) и прерывистую (то пропадает, то появляется). Легкая форма не приводит к какому-либо нарушению. Тяжелая может вызывать обезвоживание, плохое самочувствие и нарушение психики.

Поздние гестозы

Это глубокие нарушения деятельности жизненно важных органов во второй половине беременности, что проявляется классической триадой симптомов — повышение артериального давления, белок в моче и отеки. Возникают чаще после 28 недели беременности.

Преэклампсия

Причины возникновения:

• Всеобщий спазм сосудов (снижается интенсивность работы печени и почек, что приводит к изменению белочного, углеводного и жирового обмена, антитоксической функции и фильтрации почек);
• Изменение реологических характеристик и коагуляции крови (сгущение, повышенная свертываемость);
• Снижение объема крови;
• Нарушение кровообращения органов и водно-солевого баланса.

К факторам риска относятся:

• Патологии экстрагенитальных органов (печень, сердце, легкие).
• Присутствие преэклампсии при прошлой беременности.
• Возраст беременной (меньше 19 и более 30 лет).
• Ожирение матери, анемия, вредные привычки, несбалансированное питание.
• Многоплодность, большой плод, его гипотрофия.

Эклампсия

Это тяжелая форма преэклампсии. Она характеризуется развитием судорожного нападения (может даже несколько) и потерей сознания. Бывает дородовая (75%) и послеродовая. Перед судорогами может возникать резкая головная боль, боль в животе, рвота, нарушение зрения и мозгового кровообращения. Также есть риск возникновения инсульта и паралич половины тела.

Патогенез эклампсии

Механизм развития недостаточно изучен. Сейчас он рассматривается как несостоятельность адаптационных материнских систем обеспечивать нужды развития плода. Когда под влиянием негативных факторов (заболевания печени, легких, пороки сердца, ожирение, генетические нарушения, психоэмоциональный стресс, инфицирование) возникает спазм мелких сосудов во всех органах, нарушается их функция и развивается гипоксия тканей (недостаточность кислорода). Увеличивается нагрузка на сердце, уменьшается объем крови, травмируется внутренняя оболочка сосудов, что повышает свертываемость крови. Как следствие, возникает нефропатия и недостаточность кровотока в матке, плаценте.

Как диагностируют гестозы?

Постановка диагноза раннего токсикоза не составляет трудностей. Характерная клиника (рвота определенное количество раз, слюноотделение), возникновение симптомов в первой половине беременности, могут присутствовать факторы риска. В крови повышен уровень билирубина, лейкоцитов, понижен уровень белка, количество мочи, выделяемой в сутки, в моче присутствует ацетон, нарушен водно-электролитный баланс — гипокалиемия, гипернатриемия.

С поздними гестозами есть некоторые затруднения. До проявления симптомов поставить диагноз тяжело. Нужно обращать внимание на факторы риска возникновения и выявлять ранние признаки (повышение давления более чем 140/90, отеки, белок в моче больше 1 г/л., увеличение массы тела). Основная роль отводится постоянному наблюдению за беременными, при котором систематически измеряют давление, белок в моче, массу тела и наблюдают при появлении отеков.

Для лечения очень важно определить степень тяжести преэклампсии. Существуют 3 степени:

• Легкая форма. Характерное артериальное давление от 130 до 150, белка в моче мало (до 0.3 г/л), наблюдаются отеки только на нижних конечностях, нормальное количество тромбоцитов (признак нормальной свертываемости крови) и креатинина (показатель функции почек).
• Средняя форма. Давление от 150 до 170, белок в моче может подниматься до 5 г/л, отеки уже и на лице, тромбоциты ниже нормы, креатинин повышается (нарушается работа почек).
• Тяжелая форма. Давление от 170 и выше, белка более 5 г/л, отеки по всему телу (особенно в районе носовых ходов, что усложняет дыхание), болит голова, живот, в области печени, в глазах мушки, сильно уменьшается количество выделяемой мочи, тромбоцитов (риск кровотечения), нарушается работа почек вплоть до их недостаточности.

Чем опасны гестозы?

Ранние гестозы редко представляют какую-то опасность для матери или плода. Но если рвота долговременная и не поддается лечению, могут наступить необратимые изменения в организме вплоть до летальности. Но такое случается очень нечасто. Следует отметить, что многократная и продолжительная рвота беременных может привести к угрозе прерывания беременности, преэклампсии, гипоксии плода, повышении кровопотери во время родов и слабости родовой деятельности. Также угроза прерывания беременности может возникнуть при не поддающемуся лечению слюноотделению и угнетении психического состояния беременной.

Поздние гестозы представляют высокий риск для матери и плода — развивается почечная, надпочечная и печеночная недостаточность, отмечается задержка развития плода и его внутриутробная гибель. При отсутствии лечения эклампсии развивается эклампсическая кома.

Лечение ранних гестозов

Легкие формы лечатся в домашних условиях, а средние и тяжелые — обязательно в стационаре. Нужно обеспечить долгий сон, спокойную обстановку, должный уход, правильный режим питания. Пища при диете должна быть витаминизированная, легкоусвояемая. Принимать маленькими порциями в охлажденном виде. Если пища не удерживается, назначают внутривенное введение аминокислот, белков, глюкозы, витаминов. Рекомендуется употреблять минеральные щелочные воды 5-6 раз в сутки. После устранения рвоты диету можно расширить. Обязательно назначают лечебную физкультуру (прогулки, самомассаж мышц верхней половины тела, глубокое дыхание). Также нужно проводить психотерапию, что дает возможность убедить беременную, что рвота имеет обратимый характер и беременность пройдет хорошо. Можно использовать электросон, рефлексо и иглотерапию, акупунктуру, фитотерапию, ароматерапию (вдыхание приятно пахнущих веществ).

При повышенном слюноотделении следует полоскать ротовую полость настоем ромашки, коры дуба, раствором ментола. Кожу около рта нужно мазать защитными кремами, пищу употреблять маленькими порциями.

Медикаментозная терапия

• Медикаментозное лечение основывается на введении противорвотных препаратов. Они угнетают рвотный центр в продолговатом мозге. К таким веществам относятся аминазин, метоклопрамид, этаперазин (не снижает давления, что положительно влияет на организм при продолжительной рвоте), дроперидол (имеет еще и успокаивающее действие).
• Для ликвидации обезвоживания назначают растворы глюкозы, физиологические растворы.
• Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и газообмена плода нужно использовать оксигенотерапию и вводить препараты, расширяющие сосуды матки и плода (оротат калия, пентоксифиллин).
• Для снижения секреции слюны вводят раствор атропина сульфата внутримышечно.

Каждый день контролируют массу тела, количество выпитой и выделенной жидкости. При тяжелой форме добавляют белковые и аминокислотные препараты. Вливают около 2-2.5 литров. В самых тяжелых случаях вводят гормоны (гидрокортизон, АКТГ). При угрозе выкидыша вводят подкожно прогестерон на 7 дней. Показателем эффективности лечения будет увеличение диуреза, остановка рвоты, улучшение состояния больной и увеличение массы тела. Если отсутствует эффект от терапии (рвота не останавливается, кожа желтеет, повышается температура без инфекции, появляется тахикардия, снижение массы тела) показано прерывание беременности.

Лечение поздних гестозов

Цель терапии — это восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов, профилактика развития судорожного состояния. При поздних гестозах всегда нужно госпитализировать пациентку.

Важно придерживаться таких положений:

• Нормализация артериального давления и объёма крови.
• Ликвидация всеобщего спазма сосудов.
• Улучшение кровотока в почках.
• Регуляция водно-солевого баланса, метаболизма, реологических характеристик крови (густота, свертываемость).
• Профилактика гипоксии и гипотрофии плода, кровотечений в до- и послеродовой период.
• Проведение нормальных родов с адекватной анестезией.

Диета. В сутки беременная должна съедать около 2900-3500 Ккал, пища должна содержать высокий процент белка, уменьшенное количество животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду. Нужно включить отдых днем, около 2-3 часов, что улучшает кровоток в плаценте и почках.

Лечение легкой степени позднего гестоза

Для легкой степени тяжести медикаментозное лечение назначают не всегда. Употребление воды и соли не ограничивается. Если срок беременности до 37 недели возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят мониторинг основных показателей (давление, баланс жидкости, отеки, регистрация движений плода). В случае стабильного состояния — тактика выжидающая. Если появляется хотя бы один признак средней степени — женщину госпитализируют.

Лечение средней степени позднего гестоза

При средней степени преэклампсии назначают полупостельный режим, ограничение физической и психической нагрузки, диету, комплекс витаминов и микроэлементов.

Гипотензивная терапия. При давлении более 160 вводят гипотензивные препараты (метопролол, метилдопа, нифедипин — другие противопоказаны). Но нужно контролировать давление потому, что низкое давление негативно сказывается на кровотоке плода и плаценты.

Инфузионная терапия. Цель — нормализация объема крови, реологических свойств и гемодинамики. Вводят физиологические растворы (Рингера, 0.9% натрия хлорида), белковые препараты.

При отсутствии эффекта от терапии на протяжении 7-10 дней показано прерывание беременности.

Лечение тяжелой степени позднего гестоза

Тяжелая степень преэклампсии. Беременную госпитализируют в отделение интенсивной терапии, выделяют отдельную палату с круглосуточным мониторингом, катетеризируют вену для длительной инфузионной терапии.

Назначают строгий постельный режим. Давление поддерживают на уровне 150-160 для профилактики кровоизлияния в мозг (препараты те же, что и при средней форме). Используют магнезиальную терапию путем введения магния сульфата для поддержания концентрации магния в крови и профилактики судорожных состояний. Инфузионная терапия под строгим контролем.

При данной форме, если лечение не дает эффекта на протяжении 24 часов, готовят беременную для искусственного прерывания беременности независимо от срока беременности. Преимущество предоставляют родам через природные половые пути с адекватным обезболиванием. Если половые пути готовы (шейка матки достаточно зрелая и проведена подготовка введением простациклина) родоразрешение выполняют через половые пути. В ином случае при незрелости шейки, прогрессировании повышенного давления и преэклампсии, ухудшении состояния плода, риске судорожного нападения — проводят кесарево сечение.

Эклампсия лечится прямо на месте, где случились судороги. Беременную кладут на ровную поверхность на левый бок, освобождают верхние дыхательные пути, устраняют содержание ротовой полости. При сохраненном самостоятельном дыхании проводят ингаляцию кислородом. В обратном случае – искусственную вентиляцию легких. Параллельно катетеризируют вену и начинают терапию магнием сульфатом. После устранения судорог нормализуют водно-электролитный баланс, метаболизм, кислотность крови инфузионной терапией.

Искусственное прерывание беременности начинают в срочном порядке независимо от того, на какой неделе беременность (если есть возможность через природные половые пути, если нет — кесарево сечение).

Очень важно адекватно предоставить медицинскую помощь беременным с преэклампсией. Также имеет значение помощь психолога, так как после таких осложнений возникают стрессовые расстройства.

Послеродовой период

После родов лечение поздних гестозов продолжают зависимо от состояния женщины, симптоматики и данных анализов крови. Магнезиальную терапию назначают не менее чем на 24 часа после родов или последнего нападения судорог. Проводят измерение артериального давления, ЭКГ, анализы крови и мочи, стабилизацию состояния. Если все в порядке, женщину выписывают.

Профилактика токсикозов

Женщинам, которые входят в группу риска преэклампсии, очень важно планировать беременность так, чтобы ее развитие припадало на летне-осенний период. Нужно осматриваться у врача 1 раз в 2 недели в первой половине беременности и 1 раз в неделю на второй. Должна быть спокойная обстановка в быту, на работе, важно придерживаться принципов сбалансированного питания, так как во время беременности повышается потребность в витаминах и микроэлементах.

Увеличение артериального давления на 30-40% от начального уровня и массы тела, особенно после 30 недели, больше чем на 400 грамм — фактор риска, который требует особого внимания. При появлении хотя бы одного симптома преэклампсии нужно срочно госпитализировать женщину в акушерское отделение.

Что это такое? Гестоз при беременности — это патологическое состояние организма, при котором нарушаются функции жизненно важных органов и которое чрезвычайно сложно контролировать в том случае, если оно вступило в запущенную стадию.

Заболевание возникает, в основном, в III триместре и имеет еще одно название – поздний токсикоз. Однако от классического недомогания в виде тошноты и рвоты он отличается тем, что влечет за собой дисфункцию сердечно-сосудистой и эндокринной системы, поражение центральной нервной системы в результате спазма кровеносных сосудов.

Степень распространения достигает 30%, ситуация осложняется еще и тем, что гестоз в первой половине беременности очень трудно выявить на начальных этапах развития. Так, например, поздний токсикоз, начавшийся в 20 недель, выявляют лишь к 27 – 28 неделе.

В чем опасность гестоза?

До сих пор, несмотря на развитие медицины, гестоз остается одной из основных причин материнской и младенческой смертности в дородовой и послеродовой период. Он не убивает мгновенно, но способствует стремительному угасанию организма в течение нескольких дней.

Пациентка может потерять зрение, способность к самостоятельному перемещению, один за другим прекращают свою работу важные органы: печень, почки, сердце, мозг. Чем серьезнее стадия гестоза, тем меньше шансов остается у врачей для спасения пациентки и (или) ее ребенка.

Только пристальное внимание к ухудшению своего самочувствия и своевременное обследование помогут выявить поздний токсикоз на ранних этапах его развития и избежать смертельного риска.

Причины возникновения гестоза

Ученые пока не выяснили достоверно что именно является причиной развития позднего токсикоза. На этот счет есть только некоторые предположения:

• Паталогические изменения в ЦНС. Взаимосвязь между корой мозга и подкорковыми структурами нарушается, что приводит к патологии. Пусковым механизмом являются психологические стрессы, которым женщина могла подвергаться во время вынашивания ребенка.
• Иммунные нарушения, в частности, сбои в распознавании тканей матери и тканей плода. В этом процессе задействованы особые Т-клетки, которые являются регуляторами иммунного ответа.
• Сбои в эндокринной системе. Беременность предполагает кардинальные изменения гормонального статуса, в результате которых могут начаться сбои в функционировании всего организма женщины.
• Недостаток фолиевой кислоты. Это провоцирует повышение уровня непротеиногенных аминокислот, которые являются крайне токсичными для организма.

Осложнение беременности гестозом предполагает спазм всех сосудов – именно это является причиной отказа жизненно важных органов.

Симптомы гестоза при беременности по стадиям

Есть несколько классификаций позднего токсикоза, но врачи в России выделяют 4 основных этапа развития болезни для каждого из которых характерны определенные клинические проявления.

Водянка

Характеризуется недостаточно хорошим выведением жидкости из организма в результате чего появляются отеки. Этот этап подразделяется на 4 стадии, которые характеризуются восходящим направлением локализации отеков:

1. Отекают стопы, наблюдаются небольшие опухлости голеней.
2. Ноги отекают полностью, опухает нижняя треть живота.
3. Отек поднимается выше и затрагивает лицо, помимо ног и тела.
4. Отеки затрагивают все тело, наблюдаются на внутренних органах.

Характерные признаки отеков

• При надавливании пальцем на поверхность кожи, остается вмятина. Чем дольше она исчезает, тем серьезнее отек.
• В отечной конечности ощущается покалывание, онемение.
• Сильные отеки провоцируют у беременной чувство утомляемости.

Это самые ранние симптомы гестоза при беременности — если врачи назначат женщине необходимую терапию, то дальше поздний токсикоз развиваться не будет.

Нефропатия

Если при появлении отеков никаких лечебных мероприятий принято не было, то заболевание прогрессирует и переходит в стадию нефропатии. Помимо задержки жидкости в организме появляется гипертония, а анализы мочи указывают на повышение белка.

Все эти симптомы будут заметны врачу, если пациентка посещает женскую консультацию хотя бы 1 раз в 2 недели и исправно сдает необходимые анализы. У нефропатии выделяют несколько степеней, которые имеют определенные симптомы:

1. I степень – давление не превышает отметку 150/90, причем расстояние от верхней до нижней границы должно быть в норме. По анализу мочи обнаруживается белок не более 1 г/л. Присутствует отечность нижних конечностей.
2. II степень – давление не превышает отметку 170/100, белок в моче увеличивается и начинает достигать 3 г/л. Отеки распространяются не только на нижние конечности, но и на нижнюю треть брюшной стенки.
3. III степень – давление выше отметки 170/110, белок в моче превышает показатели 3 г/л, отеки распространяются по всему телу, выявляются отеки внутренних органов.

Нефропатия, особенно тяжелая ее степень, не может остаться незамеченной, и беременная будет вынуждена обратиться в больницу в связи с ухудшением своего состояния.

Преэклампсия

В некоторых случаях III степень нефропатии, несмотря на проведенное лечение, переходит в преэклампсию. Главное отличие этого состояния от нефропатии заключается в том, что у беременной отмечается нарушение кровообращения в головном мозге.

Создается реальная угроза для жизни матери и плода, что требует немедленной госпитализации. Среди признаков тяжелого гестоза при беременности можно выделить следующие:

• Спутанность сознания
• Головная боль
• Потеря зрения и (или) слуха
• Ощущение тяжести в области затылка
• Проявления склероза
• Кровоизлияния в стенках жизненно важных органов
• Рвота

Если женщина в таком состоянии окажется без медицинской помощи, то она погибнет. Преэклампсия предполагает помещение пациентки в палату интенсивной терапии, так как за ее самочувствием должно быть установлено круглосуточное наблюдение.

Эклампсия

Считается самой тяжелой степенью гестоза беременности при которой даже неотложная и высококвалифицированная помощь не гарантирует, что женщина останется в живых. Часть врачей склонны считать преэклампсию начальной стадией эклампсии.

Эклампсия предполагает усугубление проявлений нефропатии и довольно слабый отклик организма на проводимые мероприятия по спасению жизни пациентки.

Характерные признаки эклампсии

• Потеря сознания
• Тонические судороги
• Клонусы
• Сильная слабость
• Сильная головная боль
• Обширные отеки внутренних органов (чаще всего — мозга)
• Артериальное давление выше 170/110

Эклампсия не возникает внезапно, поэтому если вовремя реагировать на ухудшение самочувствия и результатов анализов, можно успешно предотвратить это состояние.

Лечение гестоза по этапам — препараты, схемы

Для каждого этапа гестоза в третьем триместре беременности врач подбирает соответствующую терапию. Для диагностики используются результаты анализа мочи и крови, показатели АД, показатели массы тела (в динамике за несколько недель), обследования глазного дна.

Лечение I стадии гестоза (отеки)

Главная причина появления отеков заключается в задержке выведения жидкости из организма. Традиционно российские акушер-гинекологи практикуют строгий контроль за потреблением жидкости и существенное ограничение ее объема.

• Результаты такой «диеты» не всегда заметны: беременная постоянно хочет пить, а уже существующие отеки уходят слишком медленно. Однако новых при этом не образуется.

Постепенно наши медики стали перенимать опыт западных специалистов: беременной разрешается пить столько, сколько угодно, но с одним условием – вся потребляемая жидкость должна обладать выраженным мочегонным эффектом. Это может быть клюквенный морс или заваренные листья брусники. Такая методика лечения гестоза гораздо легче переносится, да и от отеков она избавляет намного быстрее.

Кроме натуральных средств врач может назначить мочегонные препараты:

• Канефрон – выпускается в виде капель, а также в форме драже. Расширяет почечные сосуды, препятствует избыточному всасыванию жидкости. Уменьшает выведение белка с мочой.
• Цистон – усиливает кровоснабжение эпителиальной ткани органов мочевыделительной системы, обладает антибактериальным и мочегонным эффектом. Выпускается в виде таблеток.
• Фитолизин – способствует расслаблению гладкой мускулатуры, оказывает противовоспалительное и мочегонное действие. Выпускается в виде специальной пасты из которой нужно изготовить суспензию.

При сильных отеках для беременной показана госпитализация и лечение в условиях стационара.

Лечение II стадии гестоза (нефропатия)

Нефропатия предполагает сочетание отеков и повышения артериального давления. Следовательно, к лечению задержки жидкости в организме добавляется терапия, способствующая нормализации АД.

Поскольку скачок давления может произойти повторно и в течение короткого срока, беременную нужно поместить в больницу, чтобы осуществлять круглосуточное наблюдение за показателями АД, а также производить мониторинг функции почек. Для стабилизации состояния будет прописано следующее:

• Полный покой. Физические усилия провоцируют подъем давления, поэтому женщине в течение нескольких дней нужно соблюдать постельный режим.
• Прием седативных средств. Они способствуют понижению давления, однако при беременности некоторые из них способны оказывать абортивный эффект, поэтому самостоятельно подбирать себе седативное средство не стоит.
• Диета, целью которой является уменьшение потребления соли и жидкости, а также нормализация соотношения белков жиров и углеводов в рационе.
• Прием спазмолитиков. Поскольку в основе позднего токсикоза лежит спазм сосудов, то важно предотвратить его. В противном случае усугубится симптоматика гестоза плаценты. При беременности разрешены такие препараты, как Но-шпа и папаверин.
• Прием белковых препаратов. Нефропатия предполагает усиленное вымывания белка из организма, поэтому задача врача – повысить его показатели.

Комплексное своевременное лечение гестоза при беременности на стадии нефропатии, в большинстве случаев дает положительный эффект и останавливает дальнейшее прогрессирование позднего токсикоза.

Лечение III и IV стадий гестоза (преэклампсия и эклампсия)

Оба этих заболевания предполагают серьезные нарушения функционирования почек, печени, сердца, головного мозга, а также крупных кровеносных сосудов плаценты, поэтому данная стадия гестоза чаще всего имеет последствия для ребенка.

Если беременность достигла срока, на котором плод может родиться жизнеспособным, то матери делают экстренное кесарево сечение.

Для стабилизации состояния пациентки предпринимаются следующие меры:

• Капельное внутривенное введение препаратов магния, реополиглюкина, глюкозы и мочегонных препаратов, которые должны избавить женщину от отеков.
• Полный покой и строгий постельный режим. Как правило, при эклампсии пациентка ощущает такую сильную слабость, что не в состоянии сама подняться с кровати.
• Введение противосудорожных препаратов, если у больной отмечаются тонические судороги.
• Ежечасный контроль за показателями белка в моче. Поскольку женщина не в состоянии сдать анализ сама, то в уретру вводят катетер.
• Подключение к системе искусственной вентиляции легких.
• Прием сильнодействующих седативных препаратов для нормализации давления и предотвращения новых судорог.

Экстренное родоразрешение нужно проводить только тогда, когда удалось купировать судорожные сокращения и добиться относительной стабилизации АД.

Беременность после нетяжелых форм гестоза должна протекать под усиленным врачебным контролем. Поскольку точные причины возникновения позднего токсикоза неизвестны, то сложно определить конкретные профилактические меры, которые уберегли бы беременную от развития этого заболевания.

• Самый верный способ обезопасить себя от преэклампсии и эклампсии – своевременная терапия на ранних стадиях гестоза.

(поздние токсикозы беременных, ПТГ) – патологические состояния второй половины беременности, характеризующиеся триадой основных симптомов: отеки (скрытые и видимые), протеинурия (наличие белка в моче), гипертензия (стойкое повышение артериального давления). Сопровождается расстройствами функций жизненно-важных систем: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, гемостаза. По степени тяжести нарушений различают претоксикоз, водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Могут явиться причиной материнской и детской смертности.

Общие сведения

Гестозом или поздним токсикозом беременных называется осложненное течение III триместра беременности, характеризующееся развитием глубоких нарушений в жизненно важных органах и системах, особенно в сосудистом русле и кровообращении. Гестоз начинает развиваться после 18-20 недель беременности, а выявляется чаще всего после 26-28 недели. Гестоз сопровождает 20-30% беременностей и является одной из самых частых причин осложненных родов (в 13-16% случаев), в том числе, материнской смертности и гибели плода. По клиническим формам гестоза различают водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию беременных. Клинические формы гестоза также могут являться последовательными стадиями единого патологического процесса, начинаясь с отеков при водянке беременных и постепенно развиваясь в самую тяжелую форму – эклампсию .

Поздние токсикозы беременных разделяют на чистые и сочетанные гестозы. Чистый гестоз развивается на фоне беременности у женщин, не страдающих сопутствующими заболеваниями, а сочетанный – у женщин, имеющих в анамнезе различные заболевания. Неблагоприятное течение гестоза наблюдается у беременных, страдающих гипертонической болезнью , почечной патологией (пиелонефрит , гломерулонефрит), заболеваниями желчевыводящих путей и печени (дискенезии, ранее перенесенный гепатит), эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы), нарушениями липидного обмена.

Причины гестоза

Осложнения гестоза

Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности , отека легких, кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития, гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром , название которого является аббревиатурой симптомов: H - гемолиза, EL - повышения уровня печеночных ферментов, LP - снижения уровня тромбоцитов.

Лечение гестоза

Основными принципами лечения возникшего гестоза являются: осуществление госпитализации и соблюдение лечебно-охранительных мероприятий, устранение нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем, бережное и быстрое родоразрешение. Амбулаторное лечение гестоза допускается лишь при I стадии водянки. Беременные с тяжелыми гестозами (нефропатией, преэклампсией, эклампсией) госпитализируются в стационары с наличием реанимационного блока и отделения для недоношенных детей . В особо тяжелых случаях гестоза показано досрочное прерывание беременности.

Лечебные мероприятия при гестозе направлены на профилактику и лечение осложненной беременности и внутриутробных нарушений плода (гипоксии , гипотрофии и задержки развития) путем нормализации:

• деятельности центральной нервной системы;
• циркуляции, свертываемости, вязкости крови;
• обменных процессов;
• состояния сосудистой стенки;
• показателей артериального давления;
• водно-солевого обмена.

Продолжительность лечения гестоза зависит от степени выраженности его проявлений. При легкой степени нефропатии госпитализация осуществляется не менее, чем на 2 недели, при средней степени – на 2-4 недели с учетом состояния плода и беременной с последующей выпиской под наблюдение в женской консультации. Тяжелые формы гестозов (нефропатии, преэклампсии и эклампсии) лечатся в стационаре под наблюдением реаниматологов вплоть до родоразрешения.

Досрочное родоразрешение при гестозе показано при стойкой нефропатии средней тяжести, если эффект от лечения отсутствует в течение 7-10 дней; тяжелых формах гестоза в случаях безуспешности мероприятий интенсивной терапии на протяжении 2-3 ч; нефропатии, сопровождающейся задержкой развития и роста плода на фоне проводимого лечения; эклампсии и ее осложнениях.

Самостоятельные роды при гестозах беременных допускаются при удовлетворительном состоянии роженицы, эффективности проводимой терапии, отсутствии внутриутробных нарушений развития плода по результатам кардиомониторного и ультразвукового исследований. Отрицательная динамика в состоянии беременной с гестозом (повышение показателей артериального давления, наличие мозговых симптомов, нарастание гипоксии плода) служит показанием к оперативному родоразрешению.

Профилактика гестоза

Факторами, предрасполагающими к развитию гестоза, являются: наследственная предрасположенность, хроническая патология внутренних органов у беременной (почек, сердца, печени, сосудов), резус-конфликт , многоплодная беременность , крупный плод , беременность у женщины старше 35 лет. Профилактика гестоза у женщин с факторами риска должна проводиться с начала II триместра беременности.

С целью предотвращения развития гестоза у беременных рекомендуется организация рационального режима отдыха, питания, двигательной активности, пребывания на свежем воздухе. Даже при нормальном развитии беременности необходимо ограничение употребления жидкости и соли, особенно во второй ее половине. Важной составляющей профилактики гестоза является ведение беременности на протяжении всего срока: ранняя постановка на учет, регулярные посещения, контроль массы тела, артериального давления, лабораторные исследования мочи и т. д. Назначение медикаментозной профилактики при гестозах зависит от сопутствующих заболеваний и проводится по индивидуальным показаниям.