Семимесячный ребенок. Недоношенные дети: последствия в будущем, прогноз, развитие

Рождение ребенка - большая радость в семье. И не нужно делать трагедии, если событие произошло раньше срока. Конечно, развитие недоношенного ребенка по месяцам в первые годы жизни будет отличаться от обычного, но не во всех случаях эта разница будет колоссальной.

Рожденные раньше времени

По устоявшейся традиции, недоношенными считаются дети, родившиеся на 37-й и ранее неделе беременности. Американская академия педиатрии сейчас пересмотрела этот срок до 39, но пока остальной мир придерживается прежней классификации.

Наиболее распространенный срок, когда рождается недоношенный ребенок - 7 месяцев, поэтому в обиходе таких детей часто называют семимесячными.

При определении необходимых мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья малыша, больше ориентируются не на время его появления на свет, а на степень развития. За основной критерий принимается вес, который не превышает 2,5 кг. В зависимости от этого показателя, рожденные раньше срока детишки и разбиваются на категории:

• I степень - 2 - 2,5 кг.
• II степень - 1,5 - 2 кг.
• III степень - 1 - 1,5 кг.
• IV степень - до 1 кг.

В первых двух случаях говорят об умеренной недоношенности, в остальных - о глубокой и экстремальной.

Современная медицина достигла столь высокого уровня, что способна сохранить жизнь даже полукилограммовому младенцу - но это, к сожалению, не стало триумфом науки. Практически все эти дети имеют огромные проблемы со здоровьем, и общество оказалось перед большой нравственной и этической дилеммой.

На постсоветском пространстве шансы выжить появляются у малышей, вес которых при рождении не менее 800 г, а с увеличением этого показателя тревога за дальнейшее благополучие крохи уменьшается.

По статистике, около 80% преждевременно рожденных детей имеют минимум проблем и считаются практически здоровыми. Если вес недоношенного ребенка - 2 и более кг, для него и стандартный календарь прививок не пересматривается, и в целом уход не особо отличается.

Существенные отличия

Если проводить сравнительные характеристики, следует иметь в виду, что, кроме веса, который у доношенного малыша составляет более 3 кг, есть ряд других отличий, характерных для ребят, родившихся раньше срока:

1. Состояние кожи: не розовая и упругая, а дряблая, полупрозрачная, с желтоватым или красноватым оттенком.

2. Практически полное отсутствие подкожного жира.

3. Слабо развитые безусловные рефлексы - сосание, глотание и т. д.

4. Вместо громких требовательных воплей - тихий, иногда и вовсе беззвучный плач.

5. «Повышенная лохматость» (впрочем, доношенные дети тоже рождаются с пухом).

6. Иные пропорции тела - голова больше, ножки короче, пупок не по центру живота, а ближе к лону.

Конечно, различия не ограничиваются внешними признаками. Незрелая печень, слишком эластичный и проницаемый кишечник, малый объем желудка, недостаточная секреция (пищеварительные соки, слюна, слезы) - все эти незаметные глазу, но весьма существенные особенности недоношенных детей диктуют свои условия по уходу за ними.

Маму, разумеется, в первую очередь интересует не состав и количество ферментов, а вполне конкретные вопросы: как гулять, кормить, одевать, купать - в общем, как с ним жить?

Шубы-грелки-одеяла

При глубокой (менее 1,5 кг) и экстремальной (менее 1 кг) степени недоношенности первые недели жизни ребенок проведет в больнице, в отделении реанимации и/или интенсивной терапии. Функции организма крохи, родившейся на таком раннем этапе развития, очень ограничены. Он не может самостоятельно есть, сохранять тепло, дышать и т. д.

Когда персонал лечебного учреждения сочтет состояние малыша удовлетворительным для того, чтобы ограничиться домашним уходом, мама получит самые подробные инструкции по обращению с ним. Надо сказать, что зачастую эти инструкции бывают несколько противоречивыми - тут уж придется ориентироваться на собственный здравый смысл.

В первую очередь нужно иметь в виду, что, поскольку весят недоношенные дети мало, а подкожного жира у них нет, то способность к сохранению тепла у них минимальна. Таких малышей действительно нужно поначалу греть и кутать. В стационаре режим температуры и влажности поддерживают в специальных боксах - кувезах, либо греют малышей с помощью источника лучистого тепла (лампы).

В домашних условиях будет достаточно грелок и одеял. Рекомендуемая температура воздуха в спальне - 25 градусов. Если ребенок тепло одет и укрыт, а его вес перевалил за 2,5 кг, есть смысл эту температуру постепенно уменьшать - до 20-22 градусов. Известный доктор и телеведущий Е. Комаровский вообще рекомендует класть ребенка спать при температуре 16-18. Для малыша, который достиг 3,2 кг веса, это совершенно нормально, и уж конечно, не должен постоянно находиться в шубе и купаться в кипятке недоношенный ребенок (7 месяцев).

Следует уделить особое внимание и влажности помещения, особенно когда в нем тепло: гигрометр должен показывать не менее 50-60%. Слюнные железы у родившегося раньше срока малыша работают плохо или не работают вообще, слизистые оболочки недостаточно развиты. Ничего хорошего от их пересыхания ждать не приходится, поэтому лучше его не допускать.

Попытаться наладить грудное вскармливание

Опытные родители часто смеются над собой в прошлом: «У нас только и было, что две проблемы: замерз или голодный». Разобравшись с первым пунктом, хорошо бы решить вопросы и со вторым.

Мировое медицинское сообщество определилось с главной рекомендацией: лучшей едой для новорожденного ребенка является материнское молоко. Точка.

Никакая смесь, даже самая дорогая и «специально разработанная», не способна его заменить, и кормление недоношенных детей не является исключением. Пользу и удобство грудного вскармливания невозможно переоценить.

В делах питания на первое место выходит недостаточность рефлексов (сосание, глотание), общая слабость и недостатки пищеварительной системы. Крайне редко матери разрешают приложить недоношенного ребенка к груди сразу после его появления на свет.

Обычно первое кормление крохи происходит через 4-6 часов после рождения - и тут важно содействие персонала в организации естественного вскармливания. Если молоко в груди есть, не нужно в спешке предлагать новорожденному смесь для недоношенных детей: лучше сцедить и накормить маминым - через зонд или бутылочку.

В первые десять дней необходимую дозировку молока рассчитывают по формуле Роммеля: число дней жизни + 10 = количество молока на 100 г веса. Потом будет проще: дитя съедает за день приблизительно одну пятую от своей массы.

Вовремя успокоиться

Прикладывать к груди сильно недоношенного ребенка (1,5 кг при рождении) рекомендуют лишь на третьей неделе жизни. Опытные мамы скажут, что в большинстве случаев это бесперспективно: привыкший к бутылочке ребенок может «перейти на маму» только ценой невероятных усилий, на которые не каждая женщина способна.

Причина заключается в том, что из груди молоко надо еще добыть, а недоношенный малыш устает очень быстро. Отчаиваться не нужно: миллионы детей выросли на искусственном вскармливании и стали здоровыми, умными и красивыми. Если ребенок отказался от груди, сцеживания не приносят результата или молока вовсе не было - нужно приобрести специальную смесь для недоношенных детей (или любую другую, но качественную) и успокоиться на этом. Спокойная и счастливая мама намного важнее любой, даже самой полезной еды.

В первый месяц преждевременно рожденные детишки могут плохо набирать вес, зато потом темпы растут так, что только держись: такое впечатление, что им прекрасно известно, что нужно наверстывать упущенное. Следить за прибавкой в весе, росте, окружностях грудной клетки и головы нужно обязательно. Для этого достаточно каждый месяц посещать участкового педиатра. Особо нервным мамам можно порекомендовать приобрести (а лучше - взять напрокат) специальные весы. Родительницы смогут взвешивать детеныша самостоятельно, и душа их будет спокойна.

Гуляние

Малыша, родившегося раньше срока, берегут еще неистовее, чем остальных. Нельзя сказать, что все бесконечные меры предосторожности идут и тем и другим на пользу. Да, недоношенного малыша не надо бросать в прорубь и часами держать на морозе (как и самого обычного), но некоторые рекомендации о том, что «гулять с недоношенными детьми можно только при температуре не менее 25 градусов» выглядят не только странно, но и безответственно. Официальная педиатрия ответственно заявляет, что детеныш весом от 2,8 кг вполне может гулять при морозе не более 10 градусов.

Участковые педиатры, как правило, осторожничают: по «минус пять» на каждый месяц жизни.

Так что если родился недоношенный ребенок в ноябре, не нужно сидеть в четырех стенах, ожидая первых весенних гроз - после того как первый страх прошел, а необходимая жировая прослойка появилась, нужно постепенно приучать его дышать свежим воздухом - сначала на балконе, по 2-3 минуты, по 5, по 10. Если на дворе - 5-10 градусов мороза, существуют разные решения: организовать прогулки на застекленном балконе или тесно прижатым к маминому телу (есть такие специальные костюмы). В общем, гулять - полезно, а сидеть взаперти - вредно. Исходя из этого постулата и следует планировать пребывание на свежем воздухе.

Купание

Купание новорожденного - процедура необходимая и с точки зрения гигиены, и с позиции закаливания. В этом отношении следует ориентироваться на реальное развитие недоношенного ребенка по месяцам: если оно соответствует полугодичному возрасту, сколько бы ни было «по паспорту», не имеет значения.

Поначалу детишек купают в теплой воде и теплом (25-28 градусов) помещении. Для экстремальных и глубоких степеней недоношенности в течение первых трех месяцев рекомендуется кипяченая вода. К этому врачи относятся по-разному, но в целом это не повредит.

Закаливающие процедуры должны присутствовать обязательно, как только ребенок наберет достаточный вес и достигнет уровня развития «обычного» новорожденного. Снижать температуру воды от теплой до прохладной следует постепенно.

Отставание в развитии не критично

Как правило, развитие недоношенного ребенка по месяцам происходит в той же последовательности, что и доношенного. Единственное отличие - отставание на более или менее продолжительный срок. В среднем это - 1,5-2 месяца, если речь идет о детях с умеренной степенью недоношенности.

Так, если обычный детеныш начинает держать головку в 2 месяца, то родившийся раньше срока - в 4, вертеться - к 5 и восьми соответственно и т. д. Чем старше малыш, тем быстрее ситуация будет выравниваться. Для этой категории нередкой считается ситуация, когда недоношенному ребенку год - и он уже практически ничем не отличается от годовалой детворы. Конечно, если дитя родилось намного раньше срока, ему понадобится больше времени, чтобы догнать сверстников, но очень отрадно, что к моменту окончания стандартного декретного отпуска абсолютно все будут в порядке - в том числе и те, которые родились полуторакилограммовыми.

Конечно же, развитие недоношенного ребенка по месяцам сильно зависит от родительских усилий. Все, что рекомендовано для «обычных» малышей, для преждевременно родившихся - обязательно. Говорить, прикасаться, правильно кормить, адекватно одевать.

Эффективные вспомогательные средства: массаж и гимнастика

Одними из них способов ускорить процесс роста и развития и догнать ровесников справедливо считаются массаж и гимнастика. Важно подчеркнуть, что экстремальными и глубокими степенями недоношенности должны заниматься профессионалы. В этом случае к домашним занятиям не рекомендуется приступать ранее, чем ребенку исполнится полгода (календарных).

В остальных случаях начинать массаж можно на 2-3 неделе жизни, а физкультуру - с одного-полутора месяцев.

Массаж новорожденного включает в себя все элементы - поглаживания, постукивания, растирания и разминания, только исполняется все это намного осторожнее (особенно когда объектом являются недоношенные дети). Сначала нужно просто гладить - без нажима, минуя суставы и позвоночник, потом - приступать к более интенсивным прикосновениям.

Движения должны быть направлены снизу вверх. Мышцы аккуратно и бережно разминаются, по ребрышкам постукивают кончиками пальцев. Каждая смена элементов предваряется поглаживанием. Поначалу массаж будет продолжаться не более 2-3 минут. Со временем продолжительность нужно увеличить до 10 и более (тут уж как воспринимает малыш - заставлять не нужно).

Приобщая детеныша к физкультуре, следует призвать на помощь рефлексы. Когда мама, массажируя крошечные ступни, нажмет на подушечку под пальцами, она сможет изумленно наблюдать, как сожмутся пальчики крохи. А если по внешней стороне стопы провести от пятки к мизинцу - они смешно растопырятся.

Можно воспользоваться и рефлексом ползания: уложить детеныша на живот и подставить под ступни ладонь. Он будет довольно ощутимо отталкиваться - важно следить, чтобы прямо по курсу не было стены или стол внезапно не закончился: удивительна способность некоторых детей преодолевать значительные для них расстояния таким способом.

Полезен будет и хватательный инстинкт - попробуйте подсунуть в ладошку палец: малыш его обязательно попробует ухватить. Если проделать подобное с двумя руками одновременно, можно умиляться, как он тщится приподняться над поверхностью стола.

На первых порах нужно ограничиться безобидными упражнениями. Не следует активничать, интенсивно сгибать, крутить и т. п. Важность и польза массажа и гимнастики давно доказана - чтобы подстегнуть развитие недоношенного ребенка до года, их часто назначает педиатр, и родители вынуждены договариваться со специалистом или посещать в строго установленное время поликлинику.

Пусть профессионалы делают свое дело, но ежедневный массаж в исполнении матери имеет неисчислимые преимущества, поэтому ему обязательно стоит научиться.

Важные моменты

Ничего особенно трагичного в рождении ребенка раньше срока нет, и это не должно быть источником постоянного стресса и самоедства для молодой матери. Случается всякое, главное - он жив, здоров и обязательно догонит своих товарищей.

Для того чтобы не пропустить ничего тревожного в процессе развития крохи, необходимо тесно сотрудничать с квалифицированным специалистом. Роль врача тем более значима, чем серьезнее степень недоношенности ребенка. И в этом случае не нужно уповать на небеса. Если участковый педиатр по объективным причинам не устраивает родителей, будет гораздо лучше, если они воспользуются своим законным правом и выберут другого врача.

Особенно тщательным образом должно отслеживаться возможное возникновение проблем, с которыми наиболее часто сталкиваются недоношенные дети: последствия раннего появления на свет, к сожалению, имеют место.

Нервная система, зрение, слух, опорно-двигательный аппарат должны пребывать под постоянным наблюдением. Раннее обнаружение недостаточного развития зрения, слуха и др. даст возможность максимально скорректировать недостаток и минимизировать дальнейший ущерб.

Недоношенным считается ребенок, который родился ранее 38 недель беременности. Преждевременное появление на свет могут спровоцировать многие социальные факторы, а также состояние здоровья будущей матери, ее акушерский анамнез. Новорожденные недоношенные дети, независимо от степени недоразвития, нуждаются в особом уходе, особенно на первых неделях жизни.

Кто такие недоношенные дети

Младенец, который родился в период с 22 по 37 неделю беременности, весом от 500 до 2500 грамм и длиной тела от 27 до 45 см считается недоношенным. Отличаются такие дети от доношенных новорожденных несостоятельностью, незрелостью практически всех систем и органов организма, вследствие чего для недоношенных младенцев требуется специальный уход.

Признаки­ недоношенности

Основные клинические внешние признаки незрелого новорожденного включают непропорциональное телосложение, открытые роднички (боковые и малый) черепа, неразвитая жировая клетчатка или ее полное отсутствие, гиперемию кожных покровов, недоразвитие наружных и внутренних половых органов, физиологических рефлексов, характерных для доношенных сверстников. При тяжелой степени встречается апноэ, слабость или отсутствие мышечного тонуса.

Анатомо-физиологические особенности ребенка

В зависимости от степени тяжести, у малыша, который родился раньше срока, выделяют следующие анатомо-физиологические особенности:

1. Сердечно-сосудистая система характеризуется наличием тахикардии (150-180 уд/мин), приглушенности тонов, функциональной гипотонией новорожденного. При третьей и четвертой степени часто присутствуют дефекты сердечной перегородки (открытое овальное окно).
2. Дыхательная система. У недоношенных отмечаются узкие верхние дыхательные пути, высокое стояние диафрагмы, что располагает к возникновению апноэ и дыхательной недостаточности. Дети с третьей и четвертой степенью недоношенности длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, т.к. органы не созрели и не могут выполнять свою функцию.
3. Кожа и подкожная клетчатка. У новорожденных, родившихся раньше срока, практически полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, не функционируют потовые и сальные железы, вследствие чего организм не в состоянии самостоятельно регулировать температуру тела.
4. Желудочно-кишечный тракт. У недоношенных отмечается функциональная недостаточность всех отделов ЖКТ, низкая ферментативная активность поджелудочной железы и желудка.
5. Выделительная система. Незрелость мочевыделительной системы приводит к нарушению электролитного баланса в организме, декомпенсированному метаболическому ацидозу и склонности к возникновению отеков, быстрому обезвоживанию.

Причины­­ недоношенности

Статистически выделяют несколько групп факторов риска, при наличии которых женщины имеют высокий риск родить малыша раньше срока:

1. Социально-биологические факторы. Предполагают слишком раннюю или позднюю беременность (возраст родителей меньше 16-18 или больше 40-45 лет), наличие вредных привычек у женщины, плохие бытовые условия, наличие профессиональных вредностей. Кроме того, риск рождения недоношенного младенца выше у тех девушек, которые не наблюдаются в женской консультации в период беременности.
2. Неблагополучный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей или прошлой беременности. Сюда относят аборты в анамнезе, выкидыши, многоплодие, отслойка плаценты и др. Высокие риски преждевременных родов могут быть у женщин, у которых интервал между родами составляет менее двух лет.
3. Хронические экстрагенитальные заболевания матери: гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения, хронические инфекции.

Степени недоношенности

Клиническая классификация по МКБ недоношенных младенцев по трем критериям (вес, рост, срок беременности) предполагает четыре степени тяжести:

1. Первая степень недоношенности присваивается младенцу, если родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель беременности; вес составляет не менее 2000 г, а длина туловища от 41 см. При этом наблюдается самостоятельное дыхание, возможность грудного вскармливания. Однако младенец нуждается в наблюдении педиатра и контроле терморегуляции тела.
2. Вторая степень недоношенности присваивается малышу, который родился на сроке от 32 до 35 недель с весом от 1501 до 2000 г, ростом от 36 до 40 см. Как правило, у таких младенцев слабый сосательный рефлекс, поэтому кормить малыша приходится с помощью зонда специальными смесями, присутствует низкий мышечный тонус, незрелость дыхательной системы.
3. Третья степень у детей, родившихся на сроке от 28 до 31 недели беременности, масса тела составляет от 1001 до 1500 г, а рост от 30 до 35 см. Такие младенцы считаются глубоко недоношенными и нуждаются в интенсивной терапии под контролем врачей. Малыш находится в закрытом кювезе, кормление грудным молоком или смесью осуществляется через зонд вследствие полного отсутствия сосательного рефлекса.
4. Четвертая степень недоношенности присваивается при рождении на сроке ранее 28 недель от начала беременности, масса тела составляет менее 1000 гр, длина туловища – менее 30 см. В отношении таких детей в неонатологии используется термин «новорожденные с экстремально низкой массой тела».

Вес недоношенного ребенка по месяцам

Масса тела недоношенного младенца максимально увеличивается в первые полгода жизни (от 500 до 700 грамм в месяц). К концу первого года вес здорового новорожденного должен составлять 9-10 кг. Скорость набора массы тела зависит от степени невынашивания, сопутствующих заболеваний, врожденных патологий органов и систем, и, особенно, от типа питания малыша.

Развитие недоношенных детей по месяцам

Современная медицина не может с точностью провести границу между последствиями недоношенности и патологическими состояниями, которые возникают у малыша, родившегося раньше срока. Частота неврологических, психических и физических расстройств обусловлена вредными воздействиями интернатальном периоде, их негативном влиянии на незрелую центральную нервную систему. Однако по мере роста и развития младенцев осуществляется коррекция врожденных дефектов. В таблице представлено развитие недоношенного ребенка по месяцам до года.

Выживаемость недоношенных детей по неделям

Шансы выжить у ребенка, который родился раньше срока, напрямую зависят от того, сколько недель он развивался в утробе матери. Согласно данным всемирной организации здравоохранения, жизнеспособным считается плод, появившийся на свет не ранее 22-23 недель и весом не менее 500 грамм. Выживаемость на таком сроке составляет всего 10-12%. Рожденные на 25-28 неделе выздоравливают в 60-70% случаев; в 29-30 недель этот показатель составляет уже 90%. Малыши, которые родились на сроке от 31 недели, выживают в 95%.

Чем опасно рождение раньше 37 недель

Если младенец рождается ранее 37 недель срока гестации, то у него присутствует функциональная незрелость всех органов и систем. Семимесячные дети, как правило, страдают от острой дыхательной недостаточности и несостоятельности центральной нервной системы. Такие дети отстают от своих сверстников не только в физическом, но и умственном развитии. Кроме того, недоразвитие выделительной системы может привести к накоплению токсинов в организме, длительной физиологической желтухе.

Последствия в будущем

Незрелость органов детей, которые появляются на свет раньше срока, в будущем может негативно сказаться на их здоровье. Самые распространенные осложнения:

• рахит;
• сердечная недостаточность;
• гидроцефалия головного мозга;
• ретинопатия недоношенных;
• ранняя анемия;
• тяжелые заболевания внутренних органов;
• хроническая почечная недостаточность;
• психомоторные нарушения;
• недостаточность работы эндокринных желез.

Уход за недоношенными новорожденными

Выхаживание детей, рожденных раньше срока, в роддоме проводится независимо от степени недоношенности и представляет собой дополнительный обогрев новорожденного с момента появления на свет, рациональную терапию кислородом, дозированное вскармливание. В родильном зале младенца немедленно обсушивают теплыми стерильными пеленками и сразу помещают в инкубатор для предотвращения потери тепла. Недоношенные с массой тела при рождении менее 1800 г нуждаются в дополнительном обогреве в течение нескольких недель. Температура в палате должна быть 24-25°C.

Купание детей, родившихся раньше срока, начинают с двухнедельного возраста через день. Взвешивание проводится ежедневно; рост, окружность головы и груди измеряется не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенного малыша на живот начинают как можно раньше, что помогает увеличить концентрация кислорода в крови и способствует урежению срыгиваний, нормализации мышечного тонуса.

Здоровый недоношенный ребенок, который способен поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, постоянно прибавляющий вес и при достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошего заживления пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и других лабораторных анализов. Как правило, выписка производится не ранее 7-9 дней после рождения.

Инкубатор­

На начальном этапе выхаживания недоношенного младенца используется инкубатор или кювез для поддержания постоянной температуры тела, оптимального кормления при помощи зонда. Существует несколько типов инкубаторов:

1. Реанимационный. Такой кювез, кроме обогрева, систему регулирования концентрации кислорода в воздухе, ЭКГ, ЭЭГ, пульсометром. Благодаря современным инкубаторам такого типа в отделениях выхаживания, существует проведения терапии новорожденных детей даже с минимальными жизненными показателями при рождении.
2. Транспортный. Необходим для перевозки новорожденного в т.ч. и при низких температурах, оснащен подогревом, снабжается кислородом. Такой инкубатор облегчен за счет отсутствия металлического каркаса, фиксация малыша при этом производится специальными ремнями.
3. Открытый. Используется для выхаживания детей первой степени недоношенности. Помогает поддерживать новорожденному постоянную температуру тела. При отсутствии осложнений, постоянном наборе веса, пребывание в таком инкубаторе составляет 7-10 суток.

Особенности кормления

Первое кормление зависит от степени недоношенности, веса при рождении и общего состояния здоровья. При отсутствии тяжелых патологий, недоношенный малыш получает питание уже в первые сутки жизни: при первой степени кормление начинают через 2-3 часа после появления на свет, приложив их к груди матери. При 2-3 степени кормят из специального рожка или зонда. Недоношенного ребенка четвертой степени с малым весом кормят сначала парентерально, затем при помощи зонда специальной смесью.

Оптимальным является кормление молоком или молозивом грудных желез женщины, т.к. оно отличается высоким содержанием незаменимого белка, электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов), низким содержанием лактозы, огромным количеством антител и иммуноглобулинов, которые защищают новорожденных от инфекций.

Диспансеризация

Недоношенные детки должны особенно тщательно наблюдаться врачами после выписки из роддома для снижения риска развития тяжелых патологий в будущем, нормализации темпов набора массы тела маловесных младенцев при питании на искусственном вскармливании, улучшения показателей физического развития. Осмотр педиатра в течение первого месяца жизни осуществляется 1 р/неделю, со 2 по 12 – 1 р/месяц. Консультация узких специалистов необходима только на первом месяце жизни, после только 2 р/ год. Постановка профилактических прививок осуществляется по индивидуальному плану.

Видео

Степень недоношенности определяется, учитывая количество недель беременности и вес новорожденного.

Последствия

Невозможно точно определить, какие проблемы ожидают недоношенного младенца в будущем. Одни развиваются не хуже обычных детей, другие – частично или сильно отстают от своих одногодок.

На прогноз сильно влияет то, насколько рано ребенок родился . Из-за преждевременного рождения, малыш не может достигнуть необходимого развития в утробе матери.

Кроме возможных неприятностей при рождении, ребенок сталкивается с последствиями в будущей жизни. Часто им сопутствует болезненность и слабость. Зависимо степени недоношенности, могут возникнуть нарушения, ограничивающие способность жить и развиваться без помощи врачей:

Данные нарушения могут вызвать ряд осложнений, требующих быстрой диагностики и своевременной помощи:

• открытый артериальный проток (у нормальных деток он закрывается на момент рождения);
• отсталое умственное развитие, внутричерепное кровоизлияние, некротический энтероколит и др.

Дети, рожденные на 24-26 неделе более подвержены запоздалому двигательному и умственному развитию . Часто возникает церебральный паралич. Младенцы, рожденные на сроке, менее 28 недель, зачастую подвергаются ретинопатии (болезни с поражением зрения).

Большая часть психомоторных навыков у недоношенных малышей появляется с отставанием, что чаще выражено у детей, рожденных с массой тела менее 1500 граммов.

Показатели психомоторного развития быстрее сравниваются с доношенными детьми, чем показатели веса и роста. Для более эффективного развития, необходим индивидуальный комплекс занятий (гимнастика, речь, массажи и пр.).

7 месяцев (27-31 недель)

На данном сроке (27-31 недели) малютки имеют вес 1500-2000 граммов , большая часть из них также нуждается в помощи.

Ребёнок 7 месяцев находится в инкубаторе с определенной влажностью и температурой, где проводятся необходимые анализы и предоставляется медикаментозная поддержка.

Когда малыш достигает веса в 1700 граммов, его переводят в специально подогретую кроватку. С весом от 2000 граммов ребенок не нуждается в особенных условиях.

Семимесячных детей, преждевременно появившихся на свет, могут ожидать такие проблемы, как :

• дефицит питания, замедленный рост, сепсис;
• дистресс-синдром, гемолитические заболевания;
• нарушенный церебральный статус, ядерная желтуха и др.

6 месяцев (22-26 недель)

Недоношенные дети, рожденные в 6 месяцев, обычно имеют вес тела от 1 до 1,5 килограмма.

Для ухода за ребенком 6-ти месяцев используют ИВЛ, дают кислород искусственно, питание вводят при помощи зонда и в вену.

Для скорейшего развития вводятся гормональные препараты, аминокислоты, глюкоза и др.

Шестимесячных детей, преждевременно появившихся на свет, могут ожидать такие проблемы, как :

• частые соматические нарушения;
• деформации и врожденные отклонения в развитии;
• заболевания дыхательных и кроветворных органов;
• болезни эндокринной и пищеварительной систем, нарушенный обмен веществ.

5 месяцев (18-21 недель)

Малыш весит меньше 1000 граммов , рождаются такие недоношенные дети в менее 5% всех случаев. Они часто нуждаются в медицинской помощи и искусственной поддержке дыхания.

Даже при условии тщательного выхаживания, многие из них становятся инвалидами и имеют большое количество осложнений.

Пятимесячных детей, преждевременно появившихся на свет, могут ожидать такие проблемы, как :

• эндокринные болезни, расстройство питания, рахит;
• гипотрофия, острый бронхит, пневмония;
• болезни органов дыхания, кровеносной системы.

Смотрим видео о том, какие шансы дозреть имеет недоношенный ребенок, а также последствия преждевременных родов:

Проблемы в будущем

Если у новорожденного недостаточный вес, он нормализуется при достижении 1-2 лет . Психическое здоровье будет нормально развиваться через 2-3 года, в некоторых случаях – в 5-6 лет.

Недоношенный ребёнок — это такой же новорожденный ребенок, как и другие, отличающийся от зрелого новорожденного недоразвитыми функциями организма.

Любой новорожденный, появившийся на свет ве­сом менее 2.500 г. и ростом менее 48 см, считается недоношенным. Он рождается обычно до конца 37-й недели беременности.

Степени недоношенности

Недоношенные дети относятся к отдельной группе новорожденных.

Группа недоношенных подразделятся на ряд под­групп, но чаще всего их подразделяют на две основных: несозревших до 1.500 г веса и несозревших от 1.500 до 2.500 г.

Насчитывают 4 степени, которые базируются на показателях роста и веса недоношенного малыша.

1. Первая. Срок рождения: 35-37 недель, вес 2000-2500 грамм.
2. Вторая. Срок: 32-34 недели, вес 1500-2000 грамм.
3. Третья. Срок: 29-31 неделя, вес 1000-1500 грамм.
4. Четвертая. Срок менее 20 недель, вес ниже 1000 грамм.

Чем выше степень недоношенности, тем сложнее будет выходить кроху. Основная проблема таких малышей – не недостаток веса, а слишком низкое развитие жизненно важных систем и органов организма.

В основном недоношенный ребенок обладает всеми характеристиками новорожденного ребенка, он лишь менее созрел. И все же отдельные части тела отстают в размерах и развитии от других. Эта несоизмеримость у детей, родившихся через меньшее количество лунных месяцев, проявляется из-за того, что формирование отдельных органов и систем было незавершенно. Так, например, череп имеет округлую или яйцевидную форму и только перед концом срока беременности (10 лунных месяцев) несколько удлиняется. Подкожный жировой слой выражен намного меньше, поскольку главным образом он создается перед концом беремен­ности, поэтому недоношенный ребенок имеет в некото­ром роде специфический внешний вид.

Процент рождаемости недоношенных детей непос­тоянен и неодинаков во всех странах мира. В основном он колеблется от 8 до 12% от общего количества родившихся детей…

Причины рождения недоношенного ребенка

Причины недоношенности детей примерно в 50% случаев неизвестны.

Считается, что из всех возможных причин особен­ное влияние на рождение недоношенных детей оказы­вают:

• на первое место хочется поставить обычную халатность будущей мамы: поехать за тридевять земель в трясущемся поезде или авто потому что «хочу», сделать генеральную уборку или ремонт, причем во всех случаях она считает, что лучшее ее шкаф передвинуть никто не сможет, упасть, залезая на дерево «за вон той красной вишенькой» или пробежавшись по льду… Дорогие будущие мамочки, берегите себя и свой живот с первых дней и до самых родов, не рискуйте малышом, рассказывая «а вон моя подруга на седьмом месяце летала в Турцию, и все было хорошо». Здесь рискам не место!
• хронические болезни матерей (туберкулез, сифи­лис, болезни суставов, анемия и др);
• врожденная склонность к преждевременным родам;
• травматизм работающих женщин (постоянная подверженность малозаметным, но вредным влияниям, таким как встряски, вибрация и др.);
• множественная беременность (двойни, тройни);
• острые психические потрясения матери;
• трудные социальные условия жизни матери (внебрачие, безработица и др.);
• времена года (ранняя весна, поздняя осень);
• нежелательные изменения в питании матери во время беременности (недостаток белков и витаминов);
• попытка сделать аборт, предшествующие аборты;
• употребление алкоголя и курение;
• слишком молодой или наоборот пожилой возраст родителей;
• несоблюдение врачебных предписаний;
• психологические, бытовые и эмоциональные факторы, которые отрицательно сказываются на течении беременности;
• период менее 2 лет между родами;
• тяжелое протекание беременности;

Мы уже говорили, что около 50% причин еще не изучено в достаточной степени. Есть и новые толкова­ния, согласно которым причины недоношенности могут исходить и от отцов. Считается, что для успешных родов имеет значение, когда сперматозоиды соверше­нно зрелы и способны к оплодотворению.

Как было уже сказано выше, недоношенный ребе­нок рождается с менее созревшими органами, зрелость которых достигается параллельно с увеличением веса. Такой ребенок мало подготовлен к жизни во внешней среде, трудно адаптируется и быстро поддается различ­ным заболеваниям. Развитие недоношенного ребенка по месяцам — об этом стоит поговорить подробнее.

Развитие недоношенного ребенка по месяцам

Недоношенный ребенок до 29 недель.

Для таких детей характерен вес менее 1 килограмма, цвет кожи красно-фиолетовый. Кожные покровы со складками и покрыты пушком (лануго). Внешне малыши худенькие, но не истощенные. Если присутствуют признаки истощения – это говорит о наличии гипотрофии. Из-за отсутствия сосательных, глотательных и дыхательных рефлексов, жизнеобеспечение малышей производится медицинской аппаратурой. Зачастую такие дети не умеют плакать, а большую часть времени спят. Движения у них редкие и вялые из-за пониженного мышечного тонуса.

Случаи родов до 29 недель крайне редкие.

Развитие ребенка, рожденного в 29 недель

Внешне эти детки напоминают малышей рожденных на более ранних сроках, однако присутствуют отличия, которые в последующем уменьшают вероятность негативного проявления ранних родов. Чаще всего детей помещают в инкубатор в котором поддерживаются постоянные температурные режимы и влажность, дополнительно подается кислород.

Рождение ребенка в 30 недель

Детей рожденных на данном сроке уже можно вскармливать через зонд грудным молоком. У них начинают появляться движения.

Особенности развития ребенка рожденного на 31 неделе

Не смотря на то, что дети, рожденные в этот срок, уже умеют открывать глаза, плакать и более активно двигаются, им все так же необходимо постоянное наблюдение врачей.

Ребенок, рожденный на 32 неделе

Вес у этих малышей превышает 1500 грамм, они умеют самостоятельно дышать.

33 неделя

Если у ребенка отсутствуют проблемы с дыхательной системой, то его можно кормить из бутылочки или грудью.

Роды на 34 неделе — особенности рождения ребенка

Уменьшается вероятность появления проблем со здоровьем, состояние детей, которые были рождены в этот срок улучшается.

Рождение ребенка — 36 неделя

К рискам рождения в данный срок можно отнести несовершенство терморегуляции и желтуху. Вес у таких детей приближен к норме, проблем со здоровьем практически не наблюдается.

Развитие недоношенных детей по месяцам в зависимости от веса при рождении

Ребенок родился весом до 1000 грамм

В 3 месяца начинают концентрировать свое внимание на источниках звука.

Ребенок родился с весом в 1000-1500 грамм

В 2,5 месяца начинают концентрировать свое внимание на источниках звука.

В 4 месяца удерживают в вертикальном положении голову.

В 7 месяцев переворачиваются со спины на живот, а в 8 с живота на спину.

Начиная с 9 месяцев, пробуют самостоятельно садиться.

Ближе к году дети пытаются вставать.

Начиная с 1 года 2 месяцев, дети пытаются с делать свои первые шаги.

После года произносятся первые слова.

Рождение ребенка весом 1500-2000 грамм.

В 2 месяца начинают концентрировать свое внимание на источниках звука.

Начиная с 7 месяцев, пробуют самостоятельно садиться.

В 10 месяцев дети пробуют вставать.

Начиная с 11, дети пытаются с делать свои первые шаги.

После 11 месяцев произносятся первые слова.

Недоношенный ребенок весом 2000-2500 грамм — развитие по месяцам

В 1,5 месяца начинают концентрировать свое внимание на источниках звука.

В 2 месяца удерживают в вертикальном положении голову.

В 6 месяцев переворачиваются со спины на живот, а в 7 с живота на спину.

Начиная с 6 месяцев, пробуют самостоятельно садиться.

Ближе к 9 месяцам дети пытаются вставать.

Начиная с 11 месяцев, дети стараются с делаьт свои первые шаги.

В 11 месяцев произносятся первые слова.

Особенности развития недоношенных детей по месяцам

Развитие недоношенного малыша — 1 месяц

Высокая вероятность заражения инфекционными заболеваниями, которые могут привести к осложнениям. Набор веса минимальный. Прибавка в росте составляет в среднем 2-5 см. Увеличивается окружность головы до 4-5 см. Если развитие крохи протекает нормально, должен возникнуть сосательно-глотательный рефлекс. Если он отсутствует, кормление следует осуществлять с помощью зонда. Если дыхательный рефлекс плохо развит, следует прибегать к искусственной подаче кислорода.

2 месяц жизни недоношенного ребенка

Набор веса ускоряется. Это хороший показатель, так как говорит о том, что ребенок развивается. Прибавка в росте составляет в среднем 2-5 см. Увеличивается окружность головы до 2-3 см. Кормление грудью – тяжелое испытание для неокрепших детей, поэтому их необходимо докармливать сцеженным молоком с помощью ложки.

Недоношенный ребенок и его развитие в 3 месяца

Вес должен вырасти в 1.5 раза. Прибавка в росте составляет в среднем 2-5 см. Увеличивается окружность головы до 2.5 см. Основной задачей родителей в этот период является контроль климата в помещении, где спит кроха и смена положения тела ребенка во время бодрствования и сна.

4 месяц жизни недоношенного ребенка

Малыш уже поднимает головку, удерживает ее, фиксирует взгляд и издает звуки. Прибавка в росте составляет в среднем 2-5 см. Увеличивается окружность головы до 1.5 см.

Что умеет делать недоношенный ребенок в 5 месяцев

Начинает улыбаться и хватает руками предметы, которые интересуют его. Прибавка в росте составляет в среднем 2-5 см. Увеличивается окружность головы до 1.5 см.

Особенности физико-психологического развития недоношенного ребенка — 6 месяц

Недоношенные малыши к этому возрасту догоняют в развитии своих сверстников. Вес у них должен увеличиться в 2 раза. Прибавка в росте составляет в среднем 2-5 см. Увеличивается окружность головы до 1.5 см. Они способны отличить своих родных от чужих людей, играют с игрушками и поворачивают голову.

7 месяц — развитие недоношенного ребенка

Прибавка в росте составляет в среднем 1-3 см. Увеличивается окружность головы до 0.5-1 см. Игра становится более активной. Карапуз переворачивается с живота на спинку.

Недоношенный ребенок — 8 месяц

Прибавка в росте составляет в среднем 1-3 см. Увеличивается окружность головы до 0.5-1 см. Перевороты даются малышу уже легко. Появляются попытки к ползанию.

9 месяц жизни недоношенного ребенка — его умения, особенности развития

Прибавка в росте составляет в среднем 1-3 см. Увеличивается окружность головы до 0.5-1 см. Берет в руки кусочки еды без посторонней помощи, встает на ноги, придерживаясь за опору, активно играет.

10-11 месяц жизни недоношенного ребенка

Прибавка в росте составляет в среднем 1-3 см. Увеличивается окружность головы до 0.5-1 см. Детки активно ползают, играют, произносят всевозможные звуки, активно реагируют на свое имя.

Недоношенный малыш — развитие в 1 годик — 12 месяцев

Прибавка в росте составляет в среднем 1-3 см. Увеличивается окружность головы до 0.5-1 см. Начинают произносить слоги. Главное для родителей в этот период не торопиться и не учить ребенка ходить.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)