Оперативно подберём Вам нужного специалиста и клинику!
(или оставьте заявку и мы сами Вам перезвоним)
Нажимая на "Записаться", Вы даете на обработку своих персональных данных.
-
выполняет диагностику, лечение и профилактику заболеваний опорно-двигательной системы. Также в его компетенцию входит лечение повреждений и патологий суставов, мышц, связок и т.п.
Что лечит - ?
Лечит как врожденные заболевания, так и приобретенные на протяжении жизни. К ним относятся:
- искривления позвоночника (кифозы, лордозы, сколиозы), неправильная осанка;
- открытые, закрытые, смещенные переломы;
- плоскостопие;
- вывихи и ушибы, разрывы сухожилий, повреждения связок;
- деформации грудной клетки или конечностей;
- последствия перенесенного полиомиелита;
- щелкающий палец;
- пяточный эпифизит;
- артриты;
- , остеоартроз;
- дисплазия тазобедренных суставов;
- подагра;
- фибромиалгия;
- межпозвоночная грыжа;
- пяточная шпора;
- автомобильные травмы;
- опухоли костей;
- неврома Мортона (болезненность стопы);
- вальгусные деформации пальцев;
- шейный остеохондроз.
Когда идти к - ?
Консультация врача необходима, если имеются беспокоящие и долго не проходящие симптомы, или же в экстренных случаях, например:
- при мышечных растяжениях;
- при переломах для оказания неотложной помощи или же когда кости срастаются неправильно;
- если пациент болеет остеомиелитом;
- при суставной отечности;
- при длительных болях в позвоночнике, руках или ногах, суставах;
- при неправильной походке, хромоте;
- при отморожении конечностей, затронувших работу сосудов.
На приеме у врача
На своем рабочем месте - делает различные манипуляции и процедуры в зависимости от того, с какой проблемой пришел к нему пациент. Если речь идет об открытом переломе, доктор обработает рану, совместит кости, наложит гипсовую или биополимерную фиксирующую повязку. Он расскажет, как ухаживать за повязками, время от времени пациент приходит на перевязку.
В случае если к - обращаются с сильнейшей болью в суставе, он осуществляет лечебную блокаду. Это способ купировать боль, снять воспалительный процесс в тканях и суставах, а также возобновить нормальное кровообращение. В качестве восстановительной терапии назначаются нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы и витамины группы B.
Обязательно для пациента со слабым мышечно-скелетным корсетом подбираются лечебные физические упражнения, ибо в движении - жизнь. После снятия острой боли пациент, как правило, должен двигаться, чтобы прийти в нормальное состояние. Эффективны курсы массажа.
Широко применяются методики эндопротезирования, когда во время хирургической операции пораженный сустав замещается на искусственный эндопротез.
Артроскопия сустава - популярный хирургический метод диагностики, при котором удается получить точный диагноз и сразу провести лечение. Это малоинвазивная операция. Пациента выписывают на 2-3 сутки после операции, а уже через 3 недели он может приступать к физическому труду.
Детский -
Врач, занимающийся детьми, лечит те же заболевания, что и у взрослых, но с учетом возрастной категории своих пациентов. Он диагностирует и исправляет врожденный вывих бедра, мышечную кривошею, приведение передних отделов стоп, плоскостопие, косолапость, нарушения осанки, вальгусные искривления нижних конечностей, остеохондропатии.
Он делает операции при полидактилии (лишние пальцы на руке), удаляет доброкачественные образования (гигрома, липома, атерома и др.). - проводит плановые и профилактические осмотры детей первого года жизни, а также ребятишек в детских садах и школах.
Какие анализы нужно сдать?
Точные результаты анализов нужны для установления верного диагноза и скорейшего начала адекватного лечения. Как правило, необходимы следующие показатели:
- общий анализ мочи и крови;
- коагулограмма: протромбиновое время (PT);
- протромбиновое время (PT) + фибриноген.
Какие именно анализы понадобится сделать, расскажет врач во время приема, так как в каждом случае список будет индивидуальным.
Виды диагностик
В своей работе доктор использует разные методы диагностики:
- Визуальный осмотр
- некоторые заболевания можно диагностировать по внешним признакам.
- Пальпацию
- метод помогает найти локализацию патологии и понять, насколько она сложна.
- Редрессация
- это своего рода операция закрытого типа. Суть ее в том, что врач руками насильственно исправляет искривление или плохо сросшийся перелом путем растяжения или сжатия тканей.
- Рентген.
Основной диагностический метод патологий костей и суставов, использующийся при опухолях или дегенеративных заболеваниях.
- Спирально-компьютерная томография.
Благодаря ей получаются точные снимки, по которым можно судить о малейшем развитии заболевания.
- Магнитно-резонансная томография.
Особенно информативна, когда речь идет о мельчайших связках, менисках, опухолях костно-мышечного аппарата.
Травматолог-ортопед
– это специалист, который диагностирует и лечит травматическую и нетравматическую патологию опорно-двигательного аппарата (кости, суставы, мышцы, связки, хрящи
). Травматолог-ортопед окончил медицинский ВУЗ, а после этого в течение 2 лет обучался специальности «Травматология и ортопедия». В отличие от других узких специальностей, название которых пишется через дефис, травматолог-ортопед - это не более узкий профильный специалист, чем травматолог и ортопед по отдельности.
Наиболее частыми аномалиями позвоночника являются:
- сакрализация
– сращение пятого поясничного позвонка с крестцом;
- люмбализация
– образование дополнительного поясничного позвонка за счет одного крестцового;
- спондилолистез
– состояние, при котором позвонок и весь позвоночник, расположенный выше, «соскальзывают» кпереди (чаще всего «местом соскальзывания» является пояснично-крестцовый отдел
).
Искривление позвоночника и нарушение осанки
В норме позвоночник имеет естественные изгибы – лордоз (изгиб выпуклостью вперед
) и кифоз (изгиб выпуклостью назад
). Лордоз имеется в шейном и поясничном отделе, а кифоз – в грудном и крестцовом. Эти изгибы чередуются, в связи с чем позвоночник становится похож на пружину, что обеспечивает прочность и амортизацию позвонков.
Осанкой называют вертикальное положение тела человека, которое стало привычным и сохраняется в покое и при движении. Правильная осанка характеризуется поднятой головой, расположением ключиц, лопаток, ягодичных и подколенных складок на одном уровне.
Существуют следующие виды нарушения осанки:
- плоская спина
– уменьшение выраженности естественных изгибов;
- сутулость
– увеличение выраженности шейного лордоза;
- круглая спина
– увеличение выраженности грудного кифоза;
- сколиотическая (асимметричная
) осанка
– искривление позвоночника в сторону без скручивания позвонков.
Нарушение осанки может быть:
- нефиксированным
– человек может при желании выпрямить спину, так как неправильная осанка является лишь следствием привычки;
- фиксированным
– исправить самостоятельно осанку нельзя, так как нарушение перешло в болезнь.
При фиксированном нарушении принято употреблять термины «патологический кифоз» и «патологический лордоз».
Сколиотическая болезнь
В отличие от сколиотической осанки, болезнь под названием «сколиоз » характеризуется не только боковым искривлением позвоночника, но и вращением позвонков вокруг своей оси (торсия
). Статус болезни предполагает наличие более серьезных причин, чем неправильная осанка, а также более или менее стойкое или фиксированное изменение позвоночника.
Выделяют следующие формы
(причины
) сколиоза:
- миогенный сколиоз
, вызванный слабостью мышечно-связочного аппарата, что часто наблюдается, если кости у ребенка растут быстрее, чем крепнут мышцы;
- неврогенный сколиоз
при первичных поражениях нервной системы (например, параличи
);
- диспластический сколиоз
, вызванный аномалиями пояснично-крестцового отдела позвоночника (сакрализация, люмбализация
);
- статический (вторичный
) сколиоз
, который является следствием поражение суставов нижних конечностей (врожденный вывих бедра
);
- рахитический сколиоз
– развивается после перенесенного рахита .
Остеохондропатия (асептический некроз кости
)
Остеохондропатии – это группа заболеваний костей и хрящей у детей и подростков, в связи с незаконченным ростом костей. Считается, что, если кости растут слишком быстро, а рост кровеносных сосудов запаздывает, то нарушается питание кости и процесс нормального костеобразования.
Для остеохондропатии характерны следующие стадии:
- асептический некроз
– невоспалительное разрушение костной ткани (а – отсутствие, сепсис – заражение, некроз – омертвение
);
- импрессионный (вдавленный
) перелом
– деформация эпифиза кости под влиянием нагрузки;
- рассасывание кости
– разрушение кости и образование соединительной ткани;
- репарация
– кость подвергается перестройке.
Остеохондроз, остеопороз, остеодистрофии
Остеохондроз, остеопороз и остеодистрофии являются болезнями, поражающими костную и/или хрящевую ткань. Из-за отсутствия прочной костной ткани имеется склонность к патологическим переломам.
Остеохондроз – это поражение межпозвоночных дисков (хрящевая ткань
), которое приводит к быстрому изнашиванию, деформации и смещению позвонков (диски препятствуют трению позвонков
). К остеохондрозу приводят многие заболевания (ревматические, аутоиммунные, сосудистые
), а также травмы и аномалии развития.
Остеопороз – это болезнь, связанная с нарушением процесса минерализации кости (уплотнения
). Потеря костной массы наблюдается при различных патологиях внутренних органов и обмена веществ, гормональных, аутоиммунных и нервных болезнях.
Остеодистрофии характеризуются разрушением костной ткани и перестройкой костного вещества. В некоторых случаях костная ткань замещается фиброзной (похожа на ткань связок и сухожилий
), или в ней образуются кисты.
Причиной остеодистрофии могут быть:
- гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузена
)
– повышенная выработка гормона паращитовидных (околощитовидных
) желез, которая приводит к вымыванию кальция из костей;
- почечная остеодистрофия (фиброзно-кистозный остеит
)
– при болезнях почек нарушается минеральный обмен (обмен солей кальция и фосфора
), поэтому страдают кости;
- подагра
– накопление кристаллов мочевой кислоты в тканях, что вызывает воспалительный процесс (артрит
);
- рахит
– недостаточность процесса образования кости у детей и ее размягчение (остеомаляция
) вследствие нарушения минерального обмена при дефиците витамина Д в организме;
- деформирующая остеодистрофии (болезнь Педжета
)
– болезнь неизвестной природы, которая развивается у людей старше 40 лет;
- диабетическая остеоартропатия
– разрушение суставных концов костей у больных сахарным диабетом .
Спондилез, спондилит, спондилоартроз, спондилопатия
Наличие частички «спондило» означает, что болезнь имеет отношение к позвонкам (spondylon – позвонок
). Спондилез представляет собой разрастание костей позвонка с образованием остеофитов – костных шипов на позвонках. В отличие от остеохондроза при спондилезе позвонки не изнашиваются. Считается, что спондилез развивается при перенапряжении связочного аппарата позвоночника, что приводит к отеку связок и их обызвествлению.
Спондилоартроз (спондилоартрит
) является вариантом деформирующего остеоартроза (без воспаления
) или артрита (с признаками воспаления
) межпозвоночных суставов. Спондилит – это инфекционное поражение позвонков, которое часто наблюдается при туберкулезе, бруцеллезе и ревматических болезнях.
Спондилопатия же является вторичным заболеванием позвонков, которое развивается на фоне возрастных изменений в организме (нарушение минерализации костей
) или воспалительных процессов в суставах позвоночника (аутоиммунные ревматические болезни, псориатический артрит и другие
).
Туннельные синдромы
Туннельный синдром (туннельная невропатия
) – это сдавление нерва в анатомических каналах (сужениях
), которые расположены между костями и мышечно-фасциальными футлярами. Важно отметить, что, в отличие от повреждений нервов при ушибах и ранениях, туннельные синдромы связаны с перенапряжением определенной группы мышц. Если мышцы подолгу находятся в состоянии напряжения, то есть сокращения, то это вызывает их отечность, и нервы, которые проходят под мышцей, над нею или вдоль нее, сдавливаются. В связи с тем, что туннельные синдромы имеет хроническое течение (возникают, исчезают
), а также лечатся, в основном, с помощью ортопедических аппаратов, то они находятся в компетенции ортопеда.
Воспалительные болезни мягких тканей
Эти болезни относятся к деятельности ортопеда с той точки зрения, что способны нарушать движение и вызывать деформации опорно-двигательного аппарата.
К воспалительным болезням мягких тканей относят:
- миозит
– воспаление мышц;
- тендинит
– воспаление сухожилия:
- лигаментит
– воспаление связок;
- тендовагинит
– воспаление синовиальной оболочки, которая изнутри покрывает влагалище (сумку
) сухожилия мышц и облегчает их скольжение во время сокращения мышц.
Миозиты наблюдаются при многих заболеваниях, поэтому просто поставить диагноз «миозит» недостаточно, врач-ортопед будет искать причину. Миозит часто возникает при перенапряжении мышц у людей некоторых профессий – машинистки, люди, работающие на клавиатуре или с металлом (вальцовщики
). Но чаще всего миозит наблюдается при заражении тканей инфекцией. Особо выделяют оссифицирующий миозит, который характеризуется образованием костной ткани при разрыве сухожилий и связок, вывихах и переломах. Остальные миозиты могут лечить хирурги, терапевты, ревматологи.
Неравенство длины конечностей
Значимое неравенство конечностей – это разница в длине более 2 см. Наибольший дискомфорт причиняет разница в длине нижних конечностей. Неравенство может быть врожденным и приобретенным. Врожденное неравенство часто возникает из-за патологии развития костей во внутриутробном периоде (считается, что причина в недоразвитии кровеносных сосудов, питающих укороченный отдел кости
). Приобретенное неравенство развивается после травм или перенесенных болезней (полиомиелит , остеомиелит, туберкулез, неврологические болезни
). Причина приобретенного неравенства – это поражение зоны роста кости у детей и подростков.
Опухоли костей и хрящей
Опухоли костей и хрящей являются патологией, которой занимаются ортопеды и онкологи . Сами опухоли лечат онкологи, а их последствия в виде поражения опорно-двигательного аппарата – ортопеды. Кроме того, такие пациенты могут попасть и к травматологу, так как опухоли повышают риск патологических переломов. Опухоли костей, а также хрящевой ткани могут быть доброкачественными или злокачественными.
Чаще всего встречаются следующие опухоли опорно-двигательного аппарата:
- остеома
– доброкачественная опухоль кости, поражает только одну кость (чаще всего кости черепа
);
- хондрома
– доброкачественная опухоль хрящей;
- миелома
– злокачественная опухоль костного мозга;
- остеогенная саркома
– злокачественная опухоль кости;
- первичная хондросаркома
– злокачественная опухоль из хрящевой ткани.
С какими симптомами и диагнозами обращаются к травматологу-ортопеду?
Ситуации, которые приводят человека к травматологу и те, которые заставляют обратиться к ортопеду принципиально разные. Здесь важен один критерий – связь жалоб и симптомов с полученной недавно травмой или отсутствие этой связи. Если жалобы пациента возникли после травмы, удара, падения, неловкого движения, то ему нужно прямо идти в кабинет травматолога. Если человек не может двигать какой-либо частью своего тела вне связи с травмой, то его принимает ортопед. К травматологу есть возможность попасть сразу, в то время как до ортопеда люди могут дойти после консультации терапевта, педиатра или врачей других специальностей. Именно поэтому ортопед в большинстве случаев принимает людей с уже известным диагнозом.
Симптомы, с которыми следует обратиться к травматологу
| Симптом
| Механизм развития
|
|
|
| Резкая боль после удара, движения, падения, которая усиливается при малейшем движении или надавливании
| Боль возникает из-за раздражения болевых рецепторов тканей поврежденной зоны. Наиболее чувствительными являются болевые рецепторы надкостницы (поэтому при переломах боль наиболее сильная
).
| | - ушибы;
- сдавление ();
- повреждение нервов;
- вывих;
- перелом;
- повреждение позвоночника;
- ложный сустав.
|
| Отечность и кровоподтек в области травмы
| При повреждении тканей происходит разрыв кровеносных сосудов, кровь изливается в мягкие ткани (в кожу, под кожу, под фасции
) или в полость суставов, что внешне выглядит как опухлость (отечность
). Кровоподтеки возникают, если кровь пропитывает мягкие ткани.
| - осмотр и ощупывание;
- измерение длины конечностей;
- тестирование движений в суставе;
- рентгенография;
- артроскопия;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - ушибы;
- сдавление (синдром длительного сдавливания
);
- разрыв и растяжение связок, сухожилий и мышц;
- вывих;
- перелом;
- повреждение позвоночника;
|
| Укорочение конечности после повреждения
| При переломе костные отломки смещаются в разные стороны за счет натяжения мышц, которые прикрепляются к разным частям кости. При вывихе одна из головок кости располагается выше уровня, на котором она должна быть.
| - осмотр и ощупывание;
- гониометрия;
- рентгенография;
| |
| Ненормальная подвижность кости
| В области перелома при прощупывании удается сместить отломки по отношению друг к другу, определить края отломков (обычно острые
). Хруст является звуковым проявлением смещения отломков или поврежденного хряща.
| - осмотр и ощупывание;
- рентгенография;
- артроскопия;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| |
| Ощупывание острых краев или появление хруста при надавливании
| - перелом;
- травма менисков коленного сустава;
- черепно-мозговая травма.
|
| Открытая рана с выступающими отломками костей
| Края отломков костей выступают из открытой раны в том случае, если кожа повредилась изнутри острым краем отломка.
| - осмотр и ощупывание;
- рентгенография;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - перелом;
- открытый вывих;
- переломовывих;
- черепно-мозговая травма.
|
| Деформация в области сустава и мягких тканей
| Деформация и дефекты возникают при нарушении анатомического расположения различных частей сустава или мягких тканей, а также при отеке (травматическом или воспалительном
) суставных и внесуставных тканей.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движений в суставе;
- рентгенография;
- сцинтиграфия;
- артроскопия;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - ушиб;
- сдавление (синдром длительного сдавливания
);
- растяжение и разрыв мышц, связок, сухожилий;
- вывих;
- перелом;
- повреждение позвоночника;
- травма менисков коленного сустава;
- черепно-мозговая травма.
|
| Дефекты мягких тканей
(западение, плотное образование
)
| В виде плотного образования может прощупываться кусок оторванной мышцы, а западение является местом, где в норме должна была быть ткань.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движений в суставе;
- измерение длины и объема конечности;
- рентгенография;
- артроскопия;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - разрыв и растяжение связок, сухожилий и мышц;
- повреждение позвоночника;
- травма менисков коленного сустава.
|
| Неестественное или вынужденное положение конечности или туловища
| Вынужденное положение возникает, если компоненты сустава разобщились, что фиксирует сустав в одном положении, без возможности его изменить. Неестественное положение приобретает часть тела, если кость где-то сломалась.
| - осмотр и ощупывание;
- рентгенография;
- артроскопия;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - вывих;
- перелом;
- повреждение позвоночника;
- травма менисков коленного сустава.
|
| Нарушение функции движения в суставе
| Функция сустава нарушается при разрыве или выраженном отеке его тканей, нарушении целостности костей, которые составляют сустав или повреждении двигательных нервов.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движений в суставе;
- измерение длины и окружности конечности;
- рентгенография;
- артроскопия;
- пункция сустава;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - ушиб;
- сдавление (синдром длительного сдавливания
);
- разрыв и растяжение связок, сухожилий и мышц;
- вывих;
- перелом;
- травма менисков коленного сустава.
|
| Нарушение кожной чувствительности
| Ослабление (онемение
) или потеря кожной чувствительности наблюдается при сдавлении или разрыве чувствительных нервов.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движений в суставе;
- рентгенография;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма.
| - сдавление (синдром длительного сдавливания
);
- повреждение нервов;
- повреждение позвоночника;
- черепно-мозговая травма.
|
Симптомы, с которыми следует обратиться к ортопеду
| Симптом
| Механизм развития
| Какие исследования нужны для диагностики причины?
| При каких заболеваниях наблюдается симптом?
|
| Ограничение движения или полная неподвижность в суставе или позвоночнике
| Подвижность сустава уменьшается при изменении структуры внутрисуставных тканей (воспаление, разрушение
), скоплении жидкости в полости сустава, срастании суставных поверхностей, поражении нервов или мышечно-связочного аппарата сустава.
| - осмотр и ощупывание;
- гониометрия (измерение амплитуды движения в суставе
);
- артроскопия;
- сцинтиграфия;
- денситометрия;
- пункция сустава;
- биопсия кости;
- общий анализ крови и мочи;
- анализ крови на кальций, фосфор, остеокальцин, щелочную фосфатазу, C-реактивный белок (СРБ
) и мочевую кислоту.
| - врожденный вывих бедра;
- остеоартроз;
- артриты;
- туннельные синдромы;
- остеохондропатия;
- остеохондроз;
- спондилез;
- спондилит;
- миозиты;
- тендинит;
- тендовагинит;
- лигаментит;
- плантарный фасциит;
- люмбализация;
- сакрализация;
- опухоли костей;
- врожденное и приобретенное
).
|
| Боль в покое или связанная с движением в суставе
| Причиной боли является сдавление болевых рецепторов или их раздражение при воспалительном процессе в суставе.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движения в суставе;
- рентгенография;
| - кривошея;
- синдактилия;
- полидактилия;
- эктродактилия;
- косорукость;
- косолапость;
- палец Мортона.
|
| Скованность или дискомфорт в суставах и мышцах
| Скованность обусловлена уменьшением объема движения в суставе, в связи с поражением его структур (хрящ, синовиальная сумка, кость
).
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движения в суставе;
- измерение объема и длины конечности;
- гониометрия;
- рентгенография;
- артроскопия;
- сцинтиграфия;
- денситометрия;
- общий анализ крови и мочи;
| - остеоартроз;
- артриты;
- остеохондропатия;
- миозит;
- тендинит;
- тендовагинит;
- лигаментит.
|
| Изменение осанки
| Осанка изменяется, если сглаживаются или становятся более выраженными естественные изгибы позвоночника или появляется неестественный изгиб в сторону.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движения в суставе;
- измерение длины окружности конечности;
- гониометрия;
- рентгенография;
- денситометрия;
- сцинтиграфия;
- анализ крови на кальций, фосфор, остеокальцин, щелочную фосфатазу, СРБ и мочевую кислоту.
| - плоская спина;
- круглая спина;
- сколиотическая осанка;
- остеохондропатия;
- остеодистрофии;
- остеохондроз;
- остеопороз;
- сколиотическая болезнь;
- спондилолистез.
|
| Нарушение походки
| Походка изменяется при изменении в суставах нижних конечностей («утиная» - наклон туловища то вправо, то влево
) или несоответствии их длины («падающая», «подпрыгивающая»
). «Щадящая» походка обусловлена желанием не нагружать больную ногу.
| - осмотр и ощупывание;
- тестирование объема движения в суставах;
- измерение длины окружности конечности;
- гониометрия;
- артроскопия;
- рентгенография;
- плантография;
- подография;
- общий анализ крови и мочи;
- анализ крови на кальций, фосфор, СРБ и мочевую кислоту.
| - изменение длины конечности после перенесенного перелома;
- неравенство длины конечностей (врожденное и приобретенное
);
- врожденный вывих бедра;
- удлинение конечности;
- артриты;
- остеоартрозы;
- косолапость;
- плоскостопие;
- остеохондропатия;
- остеодистрофии;
- остеохондроз;
- миозит;
- спондилолистез;
- спондилоартроз.
|
| Быстрая утомляемость при ходьбе
| При нарушении нормального состояния опорно-двигательного аппарата нагрузка при ходьбе распределяется неравномерно. «Блоки» на нижних участках тела увеличивают нагрузку на вышестоящие суставы, что приводит к быстрому истощению сил.
|
| Разная длина конечностей
| Изменение длины конечностей может быть обусловлено либо поражением костей (травма, разрушение и деформация
), либо односторонним поражением крупного сустава.
| - общий осмотр и ощупывание;
- измерение длины окружности конечности;
- тестирование объема движения в суставе;
- гониометрия;
- рентгенография;
- сцинтиграфия;
- денситометрия;
- анализ крови на кальций, фосфор, остеокальцин, щелочную фосфатазу, СРБ и мочевую кислоту.
| - врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава
);
- остеохондропатия;
- остеодистрофии;
- остеопороз;
- остеомиелит;
- опухоль кости.
|
| Повышение температуры тела
(в сочетании с другими симптомами
)
| Методы лечения, которые применяет травматолог-ортопед
| Патология
| Методы хирургического и нехирургического лечения
| Примерная длительность восстановление после операции
| Прогноз
|
| Методы лечения при травмах
|
| Ушиб
| - нехирургическое лечение
– пузырь со льдом в первые сутки и давящая повязка (уменьшение отека и кровоизлияния
), тепловые процедуры на 2 – 3 сутки (ускорение рассасывания
);
- пункция сустава
– малое хирургическое вмешательство проводится также как и диагностическая пункция для удаления излившейся крови из мягких тканей или сустава;
- иммобилизация (обездвиживание
)
– проводится с помощью повязок или шин при гемартрозах.
| Длительность зависит от тяжести ушиба. При гемартрозе требуется 1 – 2 недели на иммобилизацию. В легких случаях ушиб проходит в течение недели.
| Прогноз благоприятный. При отсутствии правильного лечения есть риск инфицирования поврежденных тканей.
|
| Сдавление
(синдром длительного сдавливания
)
| - местное лечение
– местно холод, давящая повязка;
- обезболивание
– циркулярная новокаиновая блокада (введение новокаина кругом выше места сдавления
);
- иммобилизация
– проводится с помощью транспортных шин (фиксаторов
);
- общее лечение
– введение внутривенных растворов с целью дезинтоксикации (удаления токсинов из организма
) и восстановления нарушенного обмена веществ;
- протезирование
– протезы устанавливаются, если конечность пришлось ампутировать.
| Лечение больных проводится в отделении интенсивной терапии. Продолжительность лечения зависит от длительности сдавления тканей и выраженности интоксикации организма.
| Прогноз зависит от правильного лечения. Синдром интоксикации может привести к недостаточности жизненно важных органов, в первую очередь - почек.
|
| Растяжение связок
| - обезболивание
– введение раствора лидокаина или новокаина в область повреждения, а также прием обезболивающих препаратов ;
- иммобилизация
– наложение гипсовой повязки.
| Повязку необходимо носить в течение 10 – 12 дней. При растяжении связок нижних конечностей иммобилизация длится до 2 месяцев.
| Прогноз благоприятный при условии соблюдения режима покоя для конечности.
|
| Разрыв связок, мышц и сухожилий
| - хирургическое лечение
– сшивание сухожилия или мышцы;
- артроскопические операции
– сшивание во время артроскопии;
- иммобилизация
– наложение гипсовой повязки (лонгеты
).
| Носить гипсовую лонгету необходимо от 2 недель до 2 месяцев. Длительность периода реабилитации зависит от вида мышцы.
| Прогноз благоприятный. При спортивных травмах возможность восстановить функцию движения можно спустя 2 месяца.
|
| Повреждение периферических нервов
| - иммобилизация
– накладывается гипсовая лонгета, чтобы поврежденная часть не отвисла и не зафиксировалась в неправильном положении (на фоне потери тонусы мышц
), а также, чтобы сблизить концы нервов;
- медикаментозное лечение
– стимуляция нервно-мышечного аппарата препаратами;
- хирургическое лечение
– сшивание нерва (нейрорафия
).
| Медикаментозное лечение проводится в течение 10 дней. Иммобилизация проводится до и после сшивания нерва сроком на 3 недели.
| Процесс восстановления нервов длится очень долго (нерв растет со скоростью 1 мм в сутки
).
|
| Вывих
| - обезболивание
– проводится местное или общее обезболивание, чтобы расслабить мышцы и приступить к вправлению;
- вправление
– возврат сместившейся суставной поверхности на место;
- иммобилизация
– фиксация сустава после вправления;
- хирургическое лечение
– пластическая коррекция компонентов сустава (капсулы, связок
) с помощью артроскопии или открытой операции с фиксацией спицами.
| Иммобилизация проводится в течение нескольких недель, конкретный срок зависит от сустава и наличии осложнений.
| Прогноз в целом благоприятный. При повторных вывихах эффективна только операция.
|
| Перелом
| - закрытая репозиция
– сопоставление костных отломков и иммобилизация (под контролем рентгенографии
);
- скелетное вытяжение
– костные отломки вправляют постепенно с помощью подвешивания груза к конечности и поддержания ее в естественном положении;
- внешний остеосинтез
– репозиция проводится под контролем рентгеновского исследования, после чего кости фиксируют спицами в аппарате (аппарат Илизарова
);
- внутренний остеосинтез
– репозиция отломков и фиксация металлическими конструкциями (шурупы, винты, спицы, пластины и другие
) проводится во время открытой операции;
- протезирование суставов и конечности
– проводится при низкой вероятности самостоятельного заживления внутрисуставных или околосуставных переломов, а также, если была произведена ампутация конечности.
| Сроки заживления переломов зависят от конкретной кости и составляют от 2,5 до 10 месяцев, в зависимости от сложности травмы.
| Прогноз во многом зависит от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на скорость образования костной мозоли.
|
| Повреждение позвоночника
| - закрытые методики
– вправление и скелетное вытяжение;
- спондилодез
– прочная фиксация позвонков с помощью различных конструкций, которые имплантируются при открытой или эндоскопической операции.
|
| Повреждение менисков
| - обезболивание
– внутрь сустава вводят раствор новокаина;
- вправление
– устранение блокады сустава, то есть защемления мениска;
- иммобилизация
– с помощью гипсового тутора (специального фиксатора в виде гильзы
);
- хирургическое лечение
– удаление поврежденного мениска с помощью артроскопии или открытой операции на коленном суставе (артротомия
), после чего проводится трансплантация мениска (замещение другим хрящом или синтетическим имплантом
).
| Для проведения операции больного госпитализируют в больницу, где он должен находиться в течение 3 дней. Иммобилизация длится 3 недели, после чего приступают к восстановлению функции.
| Прогноз зависит от возраста, а также от сроков обнаружения травмы. При отсутствии лечения развивается артроз.
|
| Псевдоартроз и замедление сращения перелома
| - хирургическое лечение
– включает иссечение краев костных отломков («освежение»
), правильная репозиция костных отломков, фиксация конечности в правильной позиции с помощью металлических конструкций или замещение недостающей костной ткани (костная пластика
).
| Конструкции оставляют до полного сращения кости.
| Прогноз зависит от ранней диагностики ложного сустава и правильного лечения болезней, которые замедляют сращение перелома.
|
| Политравма и травматический шок
| - остановка кровотечения и восполнение кровопотери;
- обезболивание в области перелома;
- хирургическая обработка раны.
| Лечение проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации
). Длительность лечения зависит от тяжести состояния.
| Прогноз зависит от степени кровопотери, наличия травмы головного и спинного мозга и состояния внутренних органов.
|
| Черепно-мозговая травма
| - хирургическое лечение
– репозиция вдавленных отломков или пластическое закрытие дефекта кости.
| Больные с ЧМТ в большинстве случаев лечатся в отделении неврологии, где их наблюдают в течение как минимум 3 – 5 дней в легких случаях.
| Прогноз относительно благоприятный, если нет тяжелого поражения головного мозга. Среди отдаленных осложнений возможны психические заболевания.
|
| Методы лечения при ортопедических болезнях
|
| Неравенство длины конечностей
| - хирургическое лечение –
остеосинтез с помощью аппарата Илизарова, реконструктивные операции на голени и суставах, ампутация недоразвитых сегментов и протезирование.
| Сроки «пребывания» в аппарате Илизарова составляют от 4 до 10 месяцев.
| Прогноз благоприятный, если функция мышц сохранена. Если причина – мышечная слабость , удлинение кости не проводят.
|
| Врожденный вывих бедра
| - нехирургические методы
– лечебная физкультура, массаж , широкое пеленание, отводящие шины, липкопластырное вытяжение и наложение гипсовой повязки;
- хирургическое лечение
– артропластика (коррекция элементов тазобедренного сустава
), остеотомия (искусственный перелом для восстановления правильной анатомии
) или эндопротезирование тазобедренного сустава.
| Сроки лечение с помощью вытяжения и гипсовых повязок составляет 5 – 6 месяцев.
| Прогноз тем лучше, чем раньше выявлена дисплазия тазобедренного сустава.
|
| Косолапость
| - нехирургическое лечение
– гипсовые повязки, массаж, лечебная физкультура, ношение индивидуальных ортезов;
- хирургическое лечение
– пластическая операция на сухожилиях или пяточной кости стопы и фиксация «нового» положения с помощью спицы, артродез.
| Гипсовые повязки и ортезы меняют по этапам на новые, по мере роста ребенка до полного исправления.
| Прогноз благоприятный. Если ортопедическая нехирургическая коррекция была начата в младенческом возрасте, то операции можно избежать.
|
| Косорукость
| - хирургическое лечение
– артродез лучезапястного сустава в правильном положении, использование аппарат Илизарова, протезирование.
| «Выращивание» кости с помощью аппарата Илизарова длится как минимум 3 – 4 месяца.
| Лечение больных имеет свои трудности, поэтому операцию проводят детям до 10 лет.
|
| Плоскостопие
| - нехирургическое лечение
– ношение удобной обуви, использование ортопедических стелек, лечебная гимнастика, массаж, ограничение нагрузки, фиксация гипсовой повязкой;
- хирургическое лечение
– формируют свод стопы с помощью остеотомии, артродеза с фиксацией костей винтами.
| Повязку при невроме Мортона накладывают сроком на 1,5 месяца, а после операции (остеотомии
) – на 2 месяца.
| Прогноз благоприятный, если вовремя начать использовать ортопедические стельки и обувь. В противном случае нагрузка передается на позвоночник и вызывает деформацию.
|
| Полая стопа
| - нехирургическое лечение
– ношение удобной (с подъемом
) обуви или ортопедической стельки, физиотерапия;
- хирургическое лечение
– формирование стопы с помощью рассечения подошвенной фасции, артродеза и остеотомии, пересадки мышц и сухожилий.
| После операции гипсовую повязку носят 6 – 7 недель.
| Прогноз благоприятный при ношении удобной обуви и отсутствии перегрузки стопы. Если нагрузка на стопу увеличивается, то она деформируется еще больше, что нарушает возможность ходьбы.
|
| Вальгусная деформация стопы
| - нехирургическое лечение
– ношение удобной (широкой
) или ортопедической обуви и ортезов (фиксаторы и шины
);
- хирургическое лечение
– остеотомия, артродез или тенодез (фиксация сухожилия
).
| Ортезы нужно носить около месяца, если деформация «свежая», при застарелой деформации приходится носить постоянно.
| Прогноз благоприятный, если вовремя устранить деформацию. В противном случае происходит перегрузка стопы, которая передается на вышележащие суставы и спину.
|
| Молоткообразные пальцы
| - нехирургическое лечение
– ношение свободной обуви, ортопедических стелек или использование лейкопластырной повязки (фиксирует палец в правильном положении
);
- хирургическое лечение
– пластика сухожилия или остеотомия плюсневой кости.
| Липкопластырную повязку нужно надевать каждый раз при ходьбе. При выраженной деформации проводится хирургическое лечение.
| Прогноз зависит от своевременного выявления и коррекции.
|
| Палец Мортона
| - нехирургическое лечение
– ношение специальной обуви или ортезов;
- хирургическое лечение
– укорочение пальцев с помощью операции на костях или суставах (остеотомия, артродез
).
| Носить специальную обувь или ортопедические приспособления нужно постоянно.
| Прогноз благоприятный. Если длина второго пальца значительно превышает длину первого, то могут возникнуть трудности с ношением обуви.
|
| Аномалии развития пальцев рук
| - хирургическое лечение
– удаление перетяжек между пальцами и пластика кожи, удаление добавочного пальца, восстановление анатомии кисти и ее функции.
| Количество этапов для коррекции зависит от патологии.
| Прогноз в целом благоприятный. При эктродактилии операцию проводят только взрослым.
|
| Туннельные синдромы
| - нехирургическое лечение
– уменьшение нагрузки на конечность, иммобилизация сустава, ношение стелек, противовоспалительное лечение, введение гидрокортизона, физиотерапия, лечебная физкультура;
- хирургическое лечение
– открытая или артроскопическая операция с рассечением связок, устранением механической причины сдавления нервного сплетения (опухоль, костное образование
).
| Нехирургическое лечение назначается в течение нескольких месяцев, при его неэффективности проводят оперативное вмешательство.
| Прогноз благоприятный. Если уменьшается напряжение связок (привычные движения не осуществляются
), то боли проходят.
|
| Кривошея
| - нехирургическое лечение
– лечебная физкультура, массаж, физиотерапия;
- хирургическое лечение
– операция проводится на измененной мышце шеи, ее ножки отсекают и удлиняют.
| Нехирургические методы лечения проводятся курсами. Их длительность составляет в среднем 10 – 15 сеансов.
| Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении.
|
| Дефекты грудной клетки
| - нехирургическое лечение –
ношение ортезов, лечебная физкультура, массаж, плавание, физиотерапия;
- хирургическое лечение
– фиксация ребер и грудины с помощью металлической пластины в правильном положении.
| Ортезы носят не более 2 лет. Хирургическая фиксация длится 2 – 3 года.
| Среди осложнений дефектов грудной клетки встречаются пневмонии, пневмоторакс (скопление воздуха в полости плевры
).
|
| Остеоартроз
| | Медикаментозное лечение проводится курсами, которые длятся несколько месяцев. Вытяжение проводят в течение 20 минут на протяжении 7 – 10 сеансов.
| Прогноз в целом благоприятный, если вовремя начать лечение, можно сохранить трудоспособность. При невозможности медикаментозного лечения (выраженная деформация сустава
) эндопротезирование позволяет вернуть человеку трудоспособность.
|
| Артриты
| - нехирургическое лечение
– антибиотики, противовоспалительные препараты, обезболивание;
- пункция сустава
– производится удаление скопившейся гнойной или негнойной (серозной
) жидкости из полости сустава, что оказывает лечебное действие;
- хирургическое лечение
– проводят вне периода обострения, чаще всего с помощью артроскопической операции удаляют или частично иссекают синовиальную оболочку сустава (она и продуцирует жидкость
).
| Длительность лечения зависит от формы и причины артрита (инфекция, ревматическая болезнь, туберкулез, бруцеллез и другие
). В среднем срок нехирургического лечения составляет несколько месяцев.
| Прогноз в отношении инфекционных артритов благоприятный, неинфекционные артриты с течением времени могут привести к артрозу при отсутствии лечения.
|
| Остеомиелит
| - нехирургическое лечение
– антибиотики, введение внутривенных растворов, иммобилизация конечности, физиотерапия;
- хирургическое лечение
– удаление гнойного очага и замещение пустующего места мышечным лоскутом на питающей ножке (с питающим сосудом
), удаление металлических конструкций (послеоперационный остеомиелит
) и гипсовая повязка.
| Лечение проводится до прекращения гнойного процесса и сращения перелома.
| Прогноз зависит от состояния сопротивляемости организма и раннего выявления остеомиелита. При отсутствии лечение может развиться заражение крови (сепсис
).
|
| Аномалии развития позвоночника
| - нехирургическое лечение
– устранение симптомов (обезболивание, противовоспалительные препараты, физиотерапия
);
- хирургическое лечение
– удаление поперечного отростка переходного позвонка (при сакрализации и люмбализации
), спондилодез и фиксация позвоночника.
| Длительность курсов физиотерапии и режим назначения препаратов устанавливается индивидуально.
| Прогноз во многих случаях благоприятный, необходимость в операции возникает не всегда (если нарушается трудоспособность больного
).
|
| Искривление позвоночника
(кифоз, лордоз
)
| - нехирургическое лечение
– иммобилизация корсетом, ношение спинодержателя, массаж, лечебная гимнастика;
- хирургическое лечение
– спондилодез и другие методы фиксации позвоночника.
| Ношение корсетов и спинодержателей проводится длительно или только в период нагрузки. Лечебная гимнастика и массаж назначается по индивидуальной программе.
| Прогноз зависит от раннего выявления и лечения, так как искривление при отсутствии коррекции прогрессирует.
|
| Нарушение осанки
| - формирование правильной осанки
– спорт, гимнастика, жесткая кровать, правильное ношение сумки, удобное рабочее место.
| Формирование правильной осанки – дело привычки, главным фактором закрепления которой является постоянное соблюдение правил в течение нескольких месяцев.
| Прогноз благоприятный. Если нет серьезных деформаций позвоночника, то осанка легко поддается коррекции.
|
| Сколиотическая болезнь
| - нехирургическое лечение
– ортопедические корсеты, укрепление мышц спины;
- хирургическое лечение
– эпифизеодез (удаление части межпозвоночного диска и части пластинки зоны роста на выпуклой стороне
), спондилодез (фиксация позвоночника костными трансплантатами
) и другие виды операций.
| Трансплантаты при спондилодезе можно удалить через 3 – 5 лет после их установки, но в некоторых случаях их оставляют. Ортопедические корсеты носят при легких формах сколиоза, попутно укрепляя мышцы спины. Длительность их ношения устанавливается индивидуально.
| Прогноз благоприятный, если операция или ортопедическая коррекция была проведена в детском возрасте.
|
| Остеохондропатия
| - нехирургическое лечение
– покой пораженному суставу, ортопедическая обувь, кратковременная или длительная иммобилизация с одновременным проведением физиотерапии, хондропротекторы и противовоспалительные препараты;
- хирургическое лечение
– проводится реконструкция сустава, артроскопическое удаление «суставной мыши», артродез.
| Болезнь является хронической, поэтому требуется длительное или постоянное лечение.
| Если болезнь выявляется на ранних стадиях, то удается избежать деформации костей.
|
| Остеопороз
| - нехирургическое лечение
– препараты, уменьшающие разрушение костей (бисфосфонаты
), препараты кальция и витамина Д.
| Лечение остеопороза проводится курсами.
| Прогноз не очень благоприятный, так как часто остеопороз обнаруживается уже на той стадии, когда кость стала настолько хрупкой, что ломается от неосторожного движения. Профилактика остеопороза является средством предупреждения патологических переломов.
|
| Остеодистрофии
| - нехирургическое лечение
– проводится аналогично лечению остеопороза;
- хирургическое лечение
– удаляют очаги поражения костной ткани или опухоли паращитовидной железы (операцию проводит хирург
).
| Остеодистрофии требуют постоянного контроля над состоянием костной ткани.
| Прогноз зависит от формы остеодистрофии. При болезни Реклингхаузена после удаления гормональной опухоли состояние костной ткани восстанавливается в течение нескольких лет. Болезнь Педжета считается предопухолевым заболеванием.
|
| Спондилез
| - нехирургическое лечение
– иммобилизация позвоночника с помощью корсетов, постельный режим, противовоспалительное лечение, новокаиновые блокады, физиотерапия, вытяжение позвоночника, лечебная физкультура;
- хирургическое лечение
– восстановление анатомических взаимоотношений элементов позвоночника, фиксация позвонков металлоконструкцией (костная пластика, спондилодез
).
| Требуется постоянный контроль за состоянием позвоночника, лечение проводится курсами.
| Прогноз зависит от степени сдавление нервных корешков (болевой синдром
) и от раннего обращения к врачу.
|
| Спондилит
|
| Спондилоартроз
|
| Спондилопатия
|
| Остеохондроз
|
| Миозит
| - нехирургическое лечение
– антибиотики (при инфекционном миозите
), гидрокортизон (при оссифицирующем миозите
);
- хирургическое лечение
– удаление омертвевших тканей, гноя, кальцинатов, дренирование.
| Нехирургическое лечение целесообразно в самом начале миозита и больше носит профилактический характер. В большинстве случаев в ортопедической практике миозиты лечатся хирургическим путем.
| Прогноз зависит от вида возбудителя, своевременного и правильного лечения.
|
| Тендинит
| - нехирургическое лечение
– иммобилизация гипсовой повязкой, назначение противовоспалительного лечения;
- хирургическое лечение
– иссечение утолщенного сухожилия и его пластика, резекция кости (при тендините ахиллова сухожилия
).
| Если нехирургическое лечение не помогает в течение 3 – 6 месяцев, то проводят операцию.
| Лечение тендинита (особенно ахиллова сухожилия
) – процесс длительный, но имеющий благоприятный исход.
|
| Лигаментит
| - нехирургическое лечение
– местное введение новокаина и гидрокортизона (гормональное противовоспалительное средство
), массаж, тепловые процедуры;
- хирургическое лечение
– иссечение утолщенного участка связки.
| Нехирургическое лечение проводят в течение 3 – 4 недель, а при отсутствии эффекта лечат хирургическим путем. После операции необходима иммобилизация конечности в течение недели.
| При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и связки уплотняются. Вовремя проведенное лечение является залогом благоприятного исхода.
|
| Тендовагинит
| - нехирургическое лечение
– введение гидрокортизона в сухожильное влагалище и иммобилизация конечности гипсовой повязкой;
- хирургическое лечение
– пункция синовиальной сумки или иссечение сухожильного влагалища (иссечение на пальцах кисти не проводят
).
| После введения гидрокортизона иммобилизация конечности длится 1 – 2 недели.
| В большинстве случаев прогноз благоприятный. При отсутствии лечения есть риск сращения сухожильного влагалища с сухожилием.
|
| Плантарный фасциит
| - нехирургическое лечение
– ограничение физической активности и иммобилизация, противовоспалительные препараты, ношение ортопедических стелек, физиотерапия;
- хирургическое лечение
– рассечение подошвенной фасции в области пяточной кости, что уменьшает натяжение подошвенного нерва.
| Нехирургические методы применяет в течение 5 – 6 месяцев (иммобилизацию – 3 – 4 недели
), а при неэффективности проводят операцию.
| Прогноз благоприятный при своевременном и адекватном лечении.
|
| Опухоли костей
| - хирургическое лечение
– удаление опухоли в пределах здоровой костной ткани или широкое иссечение пораженного отдела.
| Длительность пребывания в больнице зависит от объема планируемых мероприятий. Требуется подтверждение гистологического исследования для исключения или подтверждения злокачественной опухоли (3 – 7 дней
).
| Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, при злокачественных опухолях есть высокий риск патологических переломов.
|
|
Травматолог – врач, занимающийся лечением травм и послетравмовых синдромов. Помимо этого достаточно часто в обязанности травматолога входит осуществление лечения плоскостопии, искривления позвоночника и нарушение форм стоп.
По общему правилу врач травматолог специализируется на лечении травм, будь то повреждение костей, мышц, суставов и сухожильных связок. В последнее время существенно повысились показатели травматизма, полученного в результате занятия экстремальными видами спорта.
Какие болезни лечит травматолог?
Прежде всего, необходимо обозначить, что работа травматолога заключается в лечении следующих видов заболеваний:
Опухоли костей;
Остеоартрит;
Остеомиелит костей;
Остеопороз;
Переломы (патологические и травматические);
Разрывы связок;
Сколиоз;
Какие анализы потребуется сдать у травматолога?
Как правило, поликлиническая травматология используется следующий набор методов диагностики:
- рентген-исследование;
- биопсия;
- диагностика остеопороза;
- общий анализ крови;
- другие.
К большому сожалению, травмы неизбежно сопровождают человека. При этом принципиально важно своевременно и правильно оказать первую неотложную помощь – с этой целью мы предоставим вам следующие рекомендации по основным видам переломов:
1). Переломы лучезапястного суставов и кисти руки – необходимо шинировать перелом, наложив шину начиная от оснований пальцев до верхней части предплечья. При сильной боли можно принять обезболивающее средство.
2). Переломы предплечья – до обращения в отделение травматологиирекомендуется иммобилизуют деревянной шиной, наложив её от нижней трети плеча до основания пальцев кисти. Руку нужно согнуть в локтевом суставе под прямым углом. При значительной боли стоит принять обезболивающее средство.
3). Перелом ребер – в зависимости от степени тяжести перелома рекомендуется возвышенное положение, обезболивание анальгетиками, кислород. При отложенной госпитализации показана межреберная новокаиновая блокада. В случае с множественными переломами необходимо больного госпитализировать в местную травматологию.
4). Переломы позвоночника – нельзя переводить больного в вертикальное положение или сидячее положение, пытаться наклонить голову. Больного необходимо осторожно переложить на спину на носилки, а под голову подкладывают валик. Госпитализация в местное городское отделение травматологии, нейрохирургии или реанимации обязательна.
