Геморрагический шок – крайне опасное состояние, угрожающее для жизни человека, требующее незамедлительной доврачебной неотложной помощи. – аналогичный независимо от причин острой потери крови. В первую очередь вызовите скорую и действуйте оперативно:
Шаг 1. Первое экстренное действие в оказании неотложной помощи при геморрагическом шоке – устранить обильное кровотечение. Остановить кровь можно одним из следующих способов:
Внимание! Необходимо обязательно зафиксировать время, когда был наложен жгут, и передать эту информацию врачебной бригаде.
Шаг 2. Удостовериться в наличии пульса, убедиться в сохранении дыхательных функций и проходимости воздуходувных путей.
Шаг 3. Придать телу потерпевшего правильную позу на твердой ровной поверхности. Если пострадавший находится без сознания, нужно положить его на бок и запрокинуть его голову назад.
Внимание! Если предполагается перелом шейной зоны позвоночника, запрещено отводить голову человека назад. Больных с вероятным переломом тазобедренных костей таз размещают, слегка согнув ноги в коленях, разведя конечности в сторону.
Шаг 4. Важное мероприятие неотложной помощи при геморрагическом шоке – согреть больного, укутав теплым одеялом.
Шаг 5. На открытую рану следует наложить стерильную асептическую повязку. Если наблюдается венозное или капиллярное кровотечение туго забинтованная рана не будет кровоточить.
Внимание! При подозрении на черепно-мозговую травму или при ранении брюшной полости использование анальгетиков запрещено из-за риска ухудшения дыхательной функции.
Шаг 6. При геморрагическом шоке неотложная помощь проходит при постоянном контроле над значениями артериального давления пострадавшего. При резком падении показателей тонометра необходимо дать потерпевшему, если он в сознании, большое количество жидкости.
Дальнейшие действия необходимо проводить в стационаре.
Определение
Геморрагический шок, требующий оказания неотложной помощи – разновидность гиповолемического кризиса, развивающаяся вследствие острой или массивной кровопотери (более 10% от общего объема циркулирующей крови).
Причины
Для оказания адекватной неотложной помощи при геморрагическом шоке большое значение имеет не только объемы, но и скорость кровопотери.
Фактор 1. Интенсивное необильное кровотечение
Причиной внезапного резкого интенсивного высвобождения крови является полный поперечный разрыв крупных сосудов: аорты, верхних и нижних вен, легочного ствола. Хотя объем кровопотери в таких ситуациях – некритический (до 300 мл), однако в результате молниеносного снижения артериального давления наблюдается полное отсутствие кислорода в тканях головного мозга и миокарда, что чревато быстрым наступлением летального исхода. Именно этот фактор становится основной причиной смертности от кровопотери.
Фактор 2. Медленное обильное кровотечение
Причиной массивного истечения крови, при котором высвобождается более 50% имеющихся резервуаров, являются открытые и закрытые травмы, хирургическое вмешательство. Сильное и объемное кровотечение может стать следствием серьезных соматических заболеваний, таких как: прободение язвы желудка или распад злокачественного новообразования. Несмотря на внушительные объемы потерянной крови благодаря медленной скорости процесса организм успевает задействовать компенсаторные механизмы.
Симптомы
Основными клиническими признаками геморрагического шока, требующего экстренных доврачебных действий, являются:
- бледность кожи, ногтевых пластин, слизистых оболочек;
- артериальная гипотония;
- увеличение частоты сердечных сокращений.
В тяжелых ситуациях проявляется уменьшение количества выделяемой почками мочи. Может фиксироваться коллапс и нарушение уровня сознания до комы.
ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
Шок - это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающее воздействие. В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно не компенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15–20%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По объёму кровопотери:
лёгкой степени - снижение ОЦК на 20%;
средней степени - снижение ОЦК на 35–40%;
тяжёлой степени - снижение ОЦК более чем на 40%.
При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.
По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1)
Лёгкая степень шока - индекс 1,0–1,1.
Средняя степень - индекс 1,5.
Тяжёлая степень - индекс 2.
Крайняя степень тяжести - индекс 2,5.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Стадия 1 (компенсированный шок)
кровопотеря составляет 15-25% ОЦК
сознание сохранено
кожные покровы бледные, холодные
АД умеренно снижено
умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин, пульс слабого наполнения
умеренная одышка при физической нагрузке
олигурия
Стадия 2 (декомпенсированный шок)
олигурия до 20 мл / час.
кровопотеря составляет 25-40% ОЦК
нарушение сознания до сопорозного
акроцианоз, конечности холодные
холодный пот
АД систолическое ниже 100 мм рт.ст.
тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный
Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации.
сознание резко угнетено до полной утраты
кожные покровы бледные, «мраморность» кожи
систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст.
пульс определяется только на магистральных сосудах
резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Определённую помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:
максимально возможное уточнение количества безвозвратно потерянной крови и соотнесение её с расчётным ОЦК (в процентах) и объёмом проведённой инфузионной терапии;
определение состояния центральной нервной деятельности, её психической и рефлекторной составляющих;
оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры и окраски, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;
мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыханий, насыщения крови кислородом;
подсчёт шокового индекса
измерение ЦВД;
контроль минутного и часового диуреза;
измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита.
исследование биохимических параметров крови.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
основным и самым неотложным мероприятием следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию
быстрое восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели - АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. Она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20% (ГЭК 10% концентрации; гипертонический раствор натрия хлорида)
искусственная вентиляция
введение плазмы
Для компенсации острой надпочечниковой недостаточности после начала активной инфузионной терапии показано введение преднизолона, дексаметазона или метилпреднизолона.
на каждый литр переливаемой жидкости внутривенно вводить 10–20 мг фуросемида.
Тяжелое состояние, возникшее на фоне острой кровопотери (более 500 мл), называется геморрагическим шоком. Поскольку нарушается микроциркуляция крови, своевременное поступление кислорода и питательных элементов в ткани становится невозможным. Состояние грозит жизни человека, поэтому требует неотложной помощи.
Что это такое?
Резкое нарушение привычного кровообращения вызывает шоковое состояние, которое называется геморрагическим. Это острая реакция организма, спровоцированная невозможностью управлять жизненно важными системами в результате внезапной потери крови. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояние классифицируют как один из типов гиповолемического шока (код R57.1) – неотложного патологического состояния, вызванного резким сокращением объема циркулирующей крови из-за обезвоживания.Для геморрагического шока важна скорость и количество кровопотери. Если кровотечение медленное, даже в случае потери до 1,5 л крови подключатся механизмы компенсации, поэтому нарушения будут развиваться постепенно и не приведут к серьезным последствиям.
Как правило, большие и внезапные кровопотери возникают в результате травм, оперативных вмешательств или родовой деятельности у женщин.
Причины
Они делятся на 3 основные группы:
- кровотечения спонтанные – к примеру, носовые;
- кровотечения посттравматические – возникшие после получения травмы;
- кровотечения послеоперационные – возможны после кесарева сечения или других оперативных вмешательств.
Помимо этого, шок могут вызвать онкологические заболевания и сепсисы, которые вызывают массивный некроз тканей и эрозию стенок сосудов.
Чаще всего с геморрагическим шоком встречаются акушеры-гинекологи, ведь данное состояние является одним из главных причин материнской смертности. В гинекологии к такому шоку приводит:
- трубная беременность;
- гибель плода в утробе матери;
- послеродовое кровотечение;
- преждевременная отслойка плаценты;
- предлежание плаценты (она находится в нижних отделах матки и частично или полностью перекрывает область внутреннего зева);
- гипотония/атония матки (уменьшение/потеря тонуса и сократительной способности ее мышц);
- травмы половых органов или матки.
Относительно большая кровопотеря может случиться во время беременности или при тяжелых родах, а также в период после родов.
Стадии и симптоматика
Клиническая картина зависит от стадии шока, каждая из которых рассмотрена в таблице:| Стадия | Потери объема циркулирующей крови (ОЦК) | Проявления |
| I (легкая степень, компенсированный шок) | 10-20% (до 1 л) |
|
| II (средняя степень, субкомпенсированный шок) | 20-30% (до 1,5 л) |
|
| III (тяжелая степень, декомпенсированный обратимый шок) | 40% (до 2 л) |
|
| IV (крайне тяжелая степень, декомпенсированный необратимый шок) | До 50% (2-2,5 л) |
|
Особенности шока у детей
Геморрагическое шоковое состояние у ребенка может развиться не только на фоне кровотечения, но и из-за неправильного питания клеток. Для растущего организма достаточно потерять около 15% крови и процесс уже будет необратимым. К тому же нужно понимать, что ребенок гораздо сложнее переносит уменьшение объема циркулирующей крови, потому что механизмы компенсации детского организма слабо выражены.Шок может развиться и у новорожденных, что связано с гибелью или незрелостью всех систем организма.
Возможные осложнения
Если не оказать соответствующую помощь, шок будет прогрессировать в сторону своей необратимости, что приведет к таким осложнениям, как:- ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание);
- кислородный парадокс;
- ишемия миокарда;
- фибрилляция предсердий;
- инвалидность;
- нарушение репродуктивной функции, развитие эндокринной патологии вследствие акушерских массовых кровотечений;
- кома;
- смерть.
Методы диагностики
Чтобы диагностировать шоковое состояние, нужно оценить состояние больного по таким критериям:- артериальное давление – если оно снижено, но кожа теплая и розовая, то это говорит о хорошем периферическом кровотоке, а если давление повышено, и кожные покровы бледные, то это показатель централизации кровообращения и нарушения периферического кровообращения;
- частота сердечных сокращений – укажет на степень потери объема циркулирующей крови и острую сердечную недостаточность;
- «шоковый» индекс Альговера – соотношение частоты сердечных сокращений в минуту и величины систолического артериального давления, которое указывает на степень шока: до 1 – норма, 1-1,1 – легкая степень, 1,5 – средняя, 2 – тяжелая, 2,5 – крайне тяжелая;
- показатели гематокрита – указывают на адекватность или неадекватность кровообращения в организме: 0,43 – норма, ниже 0,35 – угрожающее состояние, ниже 0,20 – крайне тяжелая степень;
- почасовой диурез – при снижении до 50 мл говорит о недостаточности периферического кровообращения, а если же почасовой диурез меньше 15 мл, состояние пациента близко к необратимому декомпенсированному шоку.
Неотложная помощь
Оперативная неотложная помощь – это важный момент при геморрагическом шоке. Для начала необходимо вызвать бригаду скорой неотложной помощи. Ожидая ее, можно выполнить следующие действия:- Остановить кровотечение (если оно не внутреннее). Для этого перевязать рану жгутами или подручными средствами. Зафиксировать время наложения жгута.
- Расстегнуть воротник больного.
- В случае аварии убрать из ротовой полости инородные предметы, мешавшие оказывать неотложную помощь.
- Предотвратить западание языка.
- По возможности обеспечить обильное питье для компенсации большой потери жидкости.
- Укрыть больного теплым одеялом, подложить под нижние конечности грелки.
- Проверить эффективность наложенной повязки или жгута. Если имеются открытые раны, наложить зажим на сосуды.
- Возместить потери ОЦК, введя внутривенно Реополиглюкин или Полиглюкин. Если таковые препараты отсутствуют, на время транспортировки ввести обычный физиологический раствор.
- Обеспечить свободное дыхание, зафиксировав язык, установив воздуховод. В тяжелых случаях провести интубацию и перевод на аппаратное дыхание (можно использовать ручной мешок Амбу).
- Провести обезболивание, введя наркотические анальгетики, Баралгин и антигистаминные препараты, Кетамин;
- Вводить кортикостероиды, чтобы поддерживать артериальное давление.
Состояние стабилизируется, когда показатели артериального давления будут равны 90 мм рт. ст., почасового диуреза – 30-50 мл, гематокрита – не ниже 0,3. При этом должна пройти одышка.
Лечение
После оказания неотложной помощи в стационарных условиях проводится интенсивная терапия, чтобы восполнить потери ОЦК, обеспечить нормальную микроциркуляцию, вернуть кислородтранспортную способность крови, а также предупредить осложнения шока. Для этого могут вводиться:- растворы Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) до 1,5 л в сутки, пока не нормализуется онкотическое давление;
- кристаллоидные растворы до 2 л в сутки, пока не нормализуются показатели артериального давления (100/60 мм рт. ст. и выше);
- кровезаменители в виде эритроцитарной массы, пока уровень гематокрита не составит 32-30%;
- коллоидные растворы (Желатин, Декстран) в соотношении 1 к 1 относительно объема инфузии;
- максимальные дозировки (до 1,5 мг) глюкокортикостероидов;
- сосудорасширяющие препараты для снятия спазмов сосудов (Папаверин, Эуфиллин);
- ощелачивающие растворы, антиоксиданты, 4-гидроксибутановую кислоту, Трентал, антигистаминные препараты, ингибиторы протеолиза для предотвращения синдрома реперфузии.
После терапии частота сердечных сокращений должна составить 100 ударов в минуту, уровень гемоглобина – 60 г/л, а кислорода в крови – 94-96%, почасовой диурез – от 60 мл.
Видео: шок в акушерстве
Врач акушер-гинеколог с большим стажем работы подробно расскажет обо всем, что касается геморрагического шока в акушерстве:Даже на незначительную кровопотерю реакция организма может быть непредсказуема. Некоторые просто чувствуют слабость и небольшое недомогание, а другие теряют сознание. Предугадать всё это невозможно, как и вероятные осложнения, поэтому даже после перенесенного геморрагического шока больному необходима реабилитация.
Следующая статья.
Геморрагический шок - это крайне опасное для жизни человека состояние, развивающееся в результате острой кровопотери.
Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.
Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.
Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:
Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.
Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.
Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.
Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.
Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:
- Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
- Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
- Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
- Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, анурия;
- Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.
Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку.
На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма.
Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения.
Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.
Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.
Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.
И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).
Интенсивная терапия ДВС – синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем:
- Устранение причины развития ДВС – синдрома, т.е. остановка кровотечения, устранение болевого синдрома;
- Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно – трансфузионная терапия);
- Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;
- Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС – синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов.
Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина. Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.
Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса в/в в больших дозах.
Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является применение свежезамороженной плазмы крови.
Реанимация и интенсивная терапия при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на догоспитальном этапе
Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение остановки сердца и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.
Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспечение непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.
В качестве примера можно привести следующий порядок действий:
- Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
- Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную терапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струйное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
- Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
- Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а также приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;
- Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
- При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
- Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
- После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
- Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы сердечной недостаточности.
Оказание помощи при геморрагическом шоке выполнять по правилу «трех катетеров»:
1) поддержание газообмена (обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация, проведение ИВЛ);
2) восполнение ОЦК (с этой целью пунктируются и катетеризируются 2-3 периферические вены или магистральный и периферические сосуд;
3) катетеризация мочевого пузыря (после госпитализации пострадавшего в стационар).
Обеспечение газообмена.
Шоковое состояние повышает потребность организма в кислороде, что и требует дополнительной оксигенации при проведении интенсивной терапии.Увлажненный кислород подается через маску в 100 % концентрации. При развитии дыхательной недостаточности (частота дыхания более 35-40 в 1 минуту, снижение сатурации кислорода ниже 85 %), а также бессознательном состоянии пациента, показан перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с ингаляцией 100 % кислорода. Продленная ИВЛ проводится до восстановления гемодинамических показателей, диуреза, сознания, адекватного дыхания.
Принципы терапии гиповолемического шока должны формироваться в соответствии с основными патогенетическими механизмами его развития.
Устранение дефицита ОЦК, которое достигается проведением мощной инфузионной терапии с применением кристаллоидных, коллоидных плазмозаменителей и препаратов крови. Объемы инфузионных сред и их комбинирование во многом зависят от этапа оказания медицинской помощи и глубины шокового состояния.
Суммарный объем инфузионной терапии должен превышать измеренный объем дефицита ОЦК на 60-80 %.
Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее, чем 1:1.
Чем сильнее выражен дефицит ОЦК, тем больше требуется кристаллоидных растворов, и их соотношение с коллоидами может быть доведено до 2:1. Хотя растворы кристаллоидов держаться в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения шока они прекрасно восполняют ОЦК и предупреждают опасный дефицит внутриклеточной жидкости. Коллоиды обладают высоким гемодинамическим эффектом, и держаться в сосудистом русле 4-6 часов.
Чаще используют декстраны (полиглюкин), гидроксиэтилированные крахмалы (Рефортан, Стабизол, HAES-steril) в суточной дозе от 6 до 20 мл/кг массы тела, а также гипертонические растворы хлорида натрия - 7,5 % в суточной дозе 4 мл/кг; 5 % - 6 мл/кг; 2,5 % раствор - 12 мл/кг.
Не следует превышать указанные дозировки гипертонического раствора хлорида натрия из-за опасности развития гиперосмолярного состояния, гиперхлоремического метаболического ацидоза.
Одновременное применение коллоидных и гипертонических растворов позволяет продлить их пребывание в сосудистом русле и тем самым увеличить продолжительность их действия, уменьшает общее периферическое сопротивление.
Быстрое восполнение внутрисосудистого объема. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) должна быть адекватной по объему, скорости введения и качеству (табл. 8.4).
Таблица 8.4. Принципы восстановления оцк при геморрагическом шоке.
До остановки кровотечение темп инфузии должен быть таким, чтобы обеспечить минимально допустимое систолическое АД (для нормотоников - 80 мм рт.ст., для гипертоников оно поддерживается на уровне привычного для каждого пациента диастолического АД).
После остановки кровотечения темп инфузии увеличивается (вплоть до струйного) и постоянно поддерживается до повышения АД и его стабилизации на безопасном или привычном (нормальном) для пациента уровне.
С целью восстановления целостности клеточных мембран и их стабилизации (восстановление проницаемости, обменных процессов и др.) используют: витамин С - 500-1000 мг; этамзилат натрия 250-500 мг; эссенциале - 10 мл; троксевазин - 5 мл.
Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением гормонов, препаратов, улучшающих сердечный метаболизм (рибоксин, карвитин, цитохром С), антигипоксантов. Для улучшения сократительной способности миокарда и лечения сердечной недостаточности используются препараты улучшающие метаболизм миокарда, антигипоксанты: кокарбоксилаза - по 50-100 мг однократно; рибоксин - 10-20 мл; милдронат 5-10 мл; цитохром С - 10 мг, актовегин 10-20 мл.
Сердечная недостаточность может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/ мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин.
Важным звеном в терапии геморрагического шока является гормонотерапия.
Препараты этой группы улучшают сократительную способность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны. В остром периоде допускается только внутривенное введение, после стабилизации гемодинамики переходят на внутримышечное введение кортикостероидов. Их вводят в больших дозах: гидрокортизон до 40 мг/кг, преднизолон до 8 мг/кг, дексаметазон - 1 мг/кг. Однократная доза гормонов в острой фазе шока не должна быть ниже 90 мг для преднизолона, 8 мг для дексаметазона, 250 мг для гидрокортизона.
С целью блокирования медиаторов агрессии, улучшения реологических свойств крови, профилактики нарушений в свертывающей системе крови, стабилизации клеточных мембран и др. в настоящее время широко используются, особенно на ранних этапах лечения, такие антиферментные препараты, как трасилол (контрикал, гордокс) в дозе 20-60 тыс. ЕД.
С целью блокирования нежелательных эффектов со стороны ЦНС целесообразно применение наркотических аналгетиков или дроперидола (с учетом исходного АД). При значениях систолического АД ниже 90 мм.рт.ст - не использовать.
Первоочередной задачей при продолжающемся кровотечении - немедленная его остановка. Для уменьшения величины кровопотери, при обнаружении источника, должна проводиться первичная (пальцевое прижатие, наложение жгута, давящей повязки, остановка с помощью инструментов - наложение зажима на кровоточащий сосуд и др.) и скорейшее решение вопроса о хирургической (или окончательной) остановке.
Параллельно проводятся лечебные мероприятия по восполнению ОЦК, профилактике и лечению синдрома полиорганной недостаточности ("шоковых" легких, почек, нарушений мозгового кровообращения, ДВС-синдрома), поддержанию адекватной макромикроциркуляции, профилактике инфекционных осложнений.
NB! Кровопотеря более 40 % потенциально опасна для жизни.
Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
