Тазовое предлежание. Как помочь малышу перевернуться? Что такое акушерский переворот? О тазовом предлежании плода

Большинство детей переворачиваются головой по направлению к выходу из матки, что известно как головное предлежание. Но если ваш ребенок этого не сделал, то в 90% случаев это означает, что он готовится выйти из утробы вперед ягодицами или ногами. Таким деткам врач-гинеколог или акушер могут попытаться «помочь» перевернуться при помощи наружного акушерского поворота плода.

К началу родов около 97% детей занимают головное предлежание, и всего лишь 2,5% малышей остаются в ягодичном положении (в тазовом предлежании). Спросите, куда делось еще 0,5%? Это значение приходится на столь редкие случаи, когда ребенок становится к выходу из матки плечами или руками, то есть занимает поперечное предлежание.

Тазовое предлежание разделяется на несколько видов: ножное (когда одна или обе ноги расположены первыми по отношению к выходу из матки), ягодичное (когда к выходу из матки обращены ягодицы ребенка) или коленное (когда к выходу из матки направлены согнутые в коленях ножки).

К началу третьего триместра вашей беременности ваш гинеколог, прощупывая через живот размещение головы ребенка, его спины и нижней части туловища, уже сможет сказать, какую именно позицию занял ваш ребенок. Около ¼ младенцев находятся в тазовом предлежании, но в течение ближайших двух месяцев большинство из них занимают правильное предродовое положение.

Если до родов осталось совсем немного времени, а ваш врач во время пальпации живота не может определить предлежащей части плода, то он может провести вам внутренний осмотр, чтобы почувствовать, какая часть туловища ребенка находится в тазу. Очень часто для подтверждения позиции ребенка женщине .

Что такое наружный акушерский поворот плода?

Дети, которые к началу девятого месяца беременности так и не заняли головного предлежания, вряд ли сделают это самостоятельно. Так что если ваш ребенок на 37-ой неделе все еще находится ногами или ягодицами вниз, ваш врач-гинеколог должен предложить попытаться перевернуть вашего ребенка в более благоприятную позицию – головкой вниз.

Эта процедура известна как наружный акушерский поворот на головку. Поворот плода осуществляется путем оказания давления на живот, и ручной манипуляции ребенком по направлению его головы вниз.

Поворот на головку является эффективным в 58% случаев тазового предлежания плода, и в 90% случаев поперечного предлежания. Но иногда ребенок отказывается сдвинуться с места, или поворачивает обратно в тазовое положение даже после того, как уже перевернулся головой вниз. Врачи заметили, что чаще всего поворот плода срабатывает при условии, что у женщины это уже не первая беременность.

Противопоказания и осложнения акушерского поворота

Учтите, что не все женщины могут быть подвержены этой процедуре! Если вы носите близнецов или ваша беременность осложняется кровотечением или маловодием, вам проводить данную манипуляцию противопоказано! И, естественно, данная процедура не проводится тем женщинам, которые в любом случае будут рожать путем кесарева сечения – например, при плацентарном предлежании, вынашивании тройни или наличии в анамнезе двух и более кесаревых сечений или операций на матке.

Тяжелые осложнения, хоть и относительно редко, но могут произойти. Например, акушерский поворот плода может привести к от стенки матки, из-за чего врач будет вынужден принять решение об экстренном кесаревом сечении.

Процедура может также привести к замедлению сердцебиения ребенка – состоянию, которое требует немедленного родоразрешения, если оно не проходит само по себе в течение короткого промежутка времени.

По этим причинам, врач должен выполнять данную процедуру только в больнице с имеющейся в ней операционной, реанимацией и медицинским персоналом, которые могут понадобиться для проведения кесарева сечения в случае возникновения любых осложнений.

Как проводится поворот плода на головку?

Начиная с полуночи перед процедурой вам нельзя будет ничего есть и пить. Это необходимо на тот случай, если в конечном итоге вам потребуется хирургическое вмешательство (кесарево сечение).

Заранее женщина проходит ультразвуковое исследование для проверки внутриутробного положения ребенка, количества околоплодных вод и локализации плаценты. Также ультразвук будет повторяться после проведения манипуляций (некоторые врачи используют УЗИ и во время процедуры).

Перед проведением акушерского поворота женщине обязательно назначают анализ крови на групповую и резусную совместимость с ребенком. Если оба родителя резус-отрицательны, то женщине вводится инъекция иммуноглобулина. В течение всей процедуры, и спустя некоторое время после нее, частота сердечных сокращений ребенка будет тщательно контролироваться.

Тактика ведения родов, если поворот плода окажется неэффективным

В данном случае тактика родов зависит от многого. Женщина может рожать вагинально, если она беременна двойней, при условии, что первый ребенок находится в головном предлежании, и роды прогрессируют настолько быстро, что женщина поступает в больницу, когда ребенок уже находится в родовых путях, что делает кесарево сечение невозможным.

Тем не менее, подавляющее большинство детей с тазовым или поперечным предлежанием появляются на свет благодаря кесареву сечению. Если кесарево сечение запланировано, то оно, скорее всего, будет проведено не ранее, чем на 39-ой неделе беременности.

Чтобы убедиться, что акушерский поворот не принес результатов, и ребенок до этого времени так и не изменил своей позиции, будущей маме будет проведено УЗИ в больнице, непосредственно перед операцией. Также есть вероятность того, что у женщины могут начаться схватки или отойти воды до даты планируемого кесарева сечения. Если это произойдет, нужно срочно вызвать врача и отправляться в больницу!

Вы знаете, что я привыкла делиться с вами многим: и своими удачами, и радостями, и поражениями. В этой статье я расскажу свою историю про наружный акушерский поворот.

Возник этот вопрос во время моей . Все шло прекрасно, пока по УЗИ в 30 недель мне не поставили тазовое предлежание. Было достаточно времени на то, чтобы малыш перевернулся, а также на то, чтобы я обдумала данный вопрос. А что, если нет? И я поняла, что я очень не хочу кесарево сечение. В России тазовое предлежание чаще всего рассматривается как (и многие пациентки отчасти рады этому, надо признать), но я-то знала, что хочу родить естественным путем! Да, наверное, это несколько самонадеянно, но я очень не хотела оказываться с двумя малышами (старшему ребенку еще нет трех лет) и с рубцом на животе.

Оговорюсь сразу, естественные роды в тазовом предлежании таят в себе больше рисков, чем кесарево сечение!

Это ответственное решение, принимающееся по совокупности факторов совместно с лечащим врачом при отсутствии каких-либо ограничений/ сомнений/ показаний к кесареву сечению.

Существует такая техника: наружный акушерский поворот (когда акушер руками через живот механически поворачивает малыша из тазового предлежания в головное на поздних сроках беременности). Я много читала про него, но если честно, не встречала врачей, которые бы его делали, в Москве. И я стала искать. Болтая с подругой, которая работает врачом акушером-гинекологом в США, я спросила у нее, выполняют ли они эту процедуру. Оказалось, что да, в обязательном порядке (в их клинике) всем женщинам с тазовым предлежанием плода. Не всегда удается добиться успеха (примерно в 60% удается осуществить поворот), но в остальных 40% мы ничего не теряем, просто плод остается в тазовом предлежании.

Я дождалась УЗИ в 36 недель (поворот выполняется в 37 недель и далее), на котором подтвердилось тазовое предлежание плода.

И я начала спрашивать у знакомых мне акушеров. Я получала разные ответы. Все, как один, были против этой затеи. Но меня терзали сомнения. Никто из тех, кто меня отговаривал, не выполнял поворот ранее. Мой муж просил перестать издеваться над ребенком. Мое природное упорство не позволяло мне успокоиться.

Мне даже посоветовали остеопата на этом тернистом пути. И я даже пошла к нему (нет, я не советую обращаться к остеопатам! Я была а) беременна, б) готова испробовать все способы), но, конечно, без эффекта.

И вот – о, чудо! – я нашла врачей, которые умеют делать этот поворот! И договорилась о встрече (это прекрасные врачи, работающие в московском роддоме, не шаманы и не хиропрактики!). Надо сказать, тазовое предлежание встречается довольно редко, но как раз в день перед моим посещением они удачно перевернули детишек у двух беременных женщин.

Вечером перед посещением у меня поднялось давление до 150/90 мм.рт.ст. (а следила я за ним довольно пристально, т.к. в у меня диагностировали преэклампсию с давлением, достигавшим 180/110 мм.рт.ст.) Утром я измерила давление повторно, увидела 145/90 мм.рт.ст. и поняла, что меня настигла моя привычная напасть, и никто не будет выполнять никаких манипуляций у беременной с таким давлением. Так как встреча с врачом была уже запланирована, я отправилась на нее, чтобы обсудить дальнейший план действий по поводу моего давления (чтобы не заниматься самолечением, хи-хи). В больнице мне измерили АД (120/70 мм.рт.ст.), сделали экспресс – тест на содержание белка в моче (отрицательный) и повели на УЗИ.

И только находясь на УЗИ, я поняла, что все, сейчас они будут делать поворот! Я же здорова!

С давлением и мочой все ок, а пришла-то я за поворотом! Вот они и собрались все (4 врача), чтобы мне его сделать! Мамочки мои!!! Хорошо, что я лежала! У меня была паника (хорошо скрываемая, правда)! Я вспомнила про все страшилки, которые слышала (отрыв пуповины, отслойка плаценты), поняла, что я сущая эгоистка, не слушающая мужа и не заботящаяся о своем будущем ребенке («Ну зачем эти эксперименты??? Ну походила бы немного со швом, это были бы твои проблемы, а не малыша!» — говорила я себе в эту минуту). Но процесс был запущен, и остановить его я не могла. Лежала и паниковала. Паниковала и лежала. Врачи были крайне внимательны и аккуратны. Процедура проводилась под постоянным контролем УЗИ (и под прицелом двух камер телефонов). Поворот не удался (40%, помните?). Но осложнений никаких не последовало. Сделали контрольное УЗИ с допплером, КТГ. И я, и малыш чувствовали себя отлично. Поворота не случилось, но гештальт был закрыт. Я попробовала. Должна была и попробовала. Коллеги, спасибо вам огромное за это!

Благодарю врачей перинатального центра ГКБ №24 (Кузнецов Павел Андреевич, Джохадзе Лела Сергеевна, Шогенова Мария Замировна) за мой шанс и Бондаренко Карину Рустамовну за поддержку и за то, что не упала в обморок!

P.S. Ольга Роальдовна, если Вы это читаете, простите меня, пожалуйста, за самодеятельность! Но Вы знаете этих беременных женщин! Если им взбрело что-то в голову, переубедит невозможно))

P.P.S. Я пишу этот текст вечером после неудачного поворота. Но не думайте, что эта история с несчастливым концом. Следующая будет про роды! Я ее точно расскажу!

Известно, что у некоторых беременных плод находится в тазовом предлежании. Существует много мнений, какая помощь необходима таким женщинам. И в то же время существует единая позиция, поддержанная всеми ведущими акушерами мира и озвученная Всемирной организацией здравоохранения. К единому мнению пришли потому, что оно сформулировано на основании качественных научных исследований, а не на мнении отдельных специалистов. В этой статье я попытаюсь рассказать о помощи, которая должна быть предложена беременной согласно международным рекомендациям.

Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода?

Роды с тазовым предлежанием имеют больший риск для здоровья плода.

Что известно об эффективности лечения при тазовом предлежании?

Во-первых, вас не должно волновать, как плод расположен в матке до 36-37 недель. Вероятно, что он совершенно самостоятельно может занять головное предлежание до этого срока. Гимнастика, которая часто предлагается беременным, оказалась неэффективной (частота поворотов плода у тех, кто выполняет и не выполняет специальные упражнения, одинакова). В качестве способа родоразрешения обычно предлагается кесарево сечение, но возможны и самостоятельные роды (об этом можно сказать только после УЗИ накануне родов и анализа клинической ситуации опытным акушером).
Многие клиники в мире полностью отказались от самостоятельных родов при тазовом предлежании, родоразрешая таких беременных кесаревым сечением. Однако, часто предлагаемый в РФ аргумент, что роды в тазовом предлежании у мальчиков ведут к мужскому бесплодию, не имеет под собой научных доказательств. Эта история о мужском бесплодии является муссируемой в русской акушерской литературе темой, за пределами СССР о нем и не слышали.

Чтобы избежать кесарева сечения во всех индустриально развитых странах беременным предлагается провести наружный поворот плода на головку. Акушер путем легких надавливаний на живот производит поворот плода, и он становиться в головное предлежание. Это является наиболее безопасной и часто выполняемой манипуляцией в акушерстве, которая практикуется во всем мире. Методика проведения поворота отличается от ранее выполняемых, а главное она проводиться под контролем УЗИ и КТГ, это значит, что акушер имеет хорошее представление о том, что происходит внутри.
Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходиться слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.

Самое частое опасение, которое высказывает беременная, что плод можно травмировать или повредить. Травмировать плод при выполнении поворота невозможно, он находится в состоянии гидроневесомости и защищен околоплодными водами, а поворот осуществляется легкими движениями. В мире о таком осложнении не сообщалось, хотя манипуляция выполняется в большом количестве.

Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.

Примерно в 30-40% случаев поворот не удается. Чем больше срок беременности, тем больше неудач. Чаще всего неудача заключается в том, что в процессе обследования беременной перед поворотом находятся противопоказания к его проведению. Реже поворот проводится, но повернуть плод не удается. Для тех, кто хочет получить более научную информацию, можно обратиться к библиотеке репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения . Благо, в 2008 году ее резюме переведено на русский язык.

До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

• аномалии в строении матки;
• нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие);
• обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
• беременность двойней (тройней);
• фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
• пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
• аномалии в развитии плаценты;
• незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
• снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные аборты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
• наследственный фактор.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних половых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это . С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедура может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

• один плод массой не более 3700 г;
• целостность плодного пузыря;
• нормальное количество околоплодных вод;
• отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
• размер таза женщины соответствует норме;
• удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

• беременность двойней, тройней;
• плод весом свыше 4 кг;
• обвитие пуповиной;
• нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
• наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
• выраженная ;
• риск кровотечения и отслойки плаценты;
• предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
• произведенные ранее операции на матке.

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедура поворота проходит в несколько этапов:

1. Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее моральная подготовка.
2. Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
3. Общая подготовка к процедуре, включающая опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
4. Проведение – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
5. Проведение наружного акушерского поворота.
6. Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидуральная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягодиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и . Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедура длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать .

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

• преждевременное отслоение плаценты;
• дистресс плода;
• преждевременный разрыв плодного пузыря;
• появление сильного кровотечения;
• разрыв матки;
• инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на , решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.

Наружный акушерский поворот плода является одним из древнейших методов применяемых в акушерстве. В разные годы отношение к этому методу у акушеров гинекологов менялось. В последнее десятилетие интерес к наружному акушерскому повороту плода значительно вырос. Это связано с внедрением в акушерскую практику рекомендации указывающий на большую безопасность проведения кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Наружный акушерский поворот стал безопасной альтернативой кесаревому сечению. Мы публикуем обзор литературы и результаты нашего опыта применения данной манипуляции.

наружный акушерский поворот плода

тазовое предлежание плода

частота кесарева сечения

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Cesarean section delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Updated: Dec 28, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997. №5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Lancet. 2000. № 356(9239): P. 1375-83.

6. Кукарская И.И. Профилактика и резервы снижения материнской смертности в тюменской области Автореф. дис. докт. мед. наук. – Москва, 2012 – 41 с.

В настоящее время, отмечается рост частоты кесарева сечения во всех регионах мира с доступной медицинской помощью. Это способствует увеличению осложнений, связанных с оперативным родоразрешением и увеличивает риски осложнений в последующую беременность и роды . Проблема увеличения частоты кесарева сечения актуальна и для РФ, хотя наша страна и не является лидером этого тренда, но необходимо учитывать, что во многих странах одна из ведущих причин повышения частоты кесарева сечения - выбор беременной при отсутствии медицинских показаний, это для нашей страны не является легальным основанием для операции. В РФ рост частоты кесарева сечения обусловлен сугубо медицинскими причинами.

Классически, примерно 85 % операций кесарево сечение выполненных по медицинским показаниям проводится по 4 основным причинам: послеоперационный рубец на матке; тазовое предлежание плода; дистоция родов; дистресс плода .

На Юге Тюменской области доля кесарева сечения, выполненного в связи с тазовым предлежанием плода составляет 11,2 % от всех операций кесарево сечение. Однако, в действительности, влияние тазового предлежания на частоту кесарева сечения еще выше. Основным показанием к операции является послеоперационный рубец на матке. И у этих женщин необходимость в кесаревом сечении, чаще продиктована решением, принятым в предшествующую беременность, когда выполнялась первая операция и часть из этих женщин была первично оперирована в связи с тазовым предлежанием плода.

Несмотря на то, что роды с рубцом на матке прочно вошли в практику, необходимо признать, что большинству беременных с рубцом на матке предстоит повторное кесарево сечение. Поэтому роль профилактики первичного кесарева сечения так высока. Наружный акушерский поворот несомненно является одним из способов такой профилактики.

Тактика оказания медицинской помощи при тазовом предлежании менялась за последние два десятилетия. Еще относительно недавно тазовое предлежание не рассматривалось как повод для проведения кесарева сечения. Но по мере развития медицины, снижались перинатальные риски, рожать становилось все безопаснее, одновременно с этим становилась все безопаснее сама операция кесарево сечение. Публикация мультицентрового рандомизированного исследования в 2000 г. заставило акушеров пересмотреть свои практики. По данным этого исследования, в медицинских учреждениях с низким уровнем перинатальной смертности, кесарево сечение при тазовом предлежании плода является более безопасным способом родоразрешения чем самостоятельные роды. Результаты исследования вызвали множество споров и критики, и до настоящего времени способ родоразрешения при тазовом предлежании обсуждается. Но тем не менее, это достаточно качественное исследование, результаты которого обязывает акушеров-гинекологов доносить эту информацию до своих пациентов, в результате чего, при тазовом предлежании плода пациенты обычно выбирают кесарево сечение.

Учитывая, что у 3-4 % беременных в доношенные сроки тазовое предлежание плода, переход на тактику оперативных родов значительно усилил тренд на увеличение частоты кесарева сечения. Однако существовала альтернатива кесаревому сечению - это наружный акушерский поворот плода. В итоге обсуждения, популярной оказалась позиция - избегать самостоятельных родов, но в то же время, предлагать наружный акушерский поворот плода.

Кокрановский обзор указывает на результаты 1245 попыток акушерского поворота плода, результатом этих попыток стало снижение частоты кесарева сечения в этой группе в 2 раза. При этом, группа в которой проводился акушерский поворот, и группа в которой не проводился акушерский поворот не отличалась по состоянию новороженных после рождения .

Существуют противопоказания к проведению акушерского поворота плода .

Абсолютные противопоказания:

Решение о проведении кесарева сечения по другим показаниям (в том числе и экстренные акушерские состояния),

Разрыв плодных оболочек,

Плод с запрокидыванием головки,

Многоплодная беременность (кроме поворота второго после рождения первого)

Относительные противопоказания:

Материнское ожирение,

Малый для гестационного возраста плод (менее 10 % ОЖ или вес),

Маловодие (ИАЖ менее 5 см, снижает вероятность успешного поворота),

Послеоперационный рубец на матке от кесарева сечения или миомэктомии.

Внимательное отношение должно быть при обнаружении обвития пуповины плода, препятствующей проведению поворота. Обвитие пуповины вокруг шеи упоминается как противопоказание в некоторых ранних руководствах по проведению поворота, но таких беременностей очень много и выполнение поворота у них возможно, однако поворот должен быть выполнен максимально осторожно под хорошим контролем за сердцебиением и УЗ наблюдением. Следует воздержаться от таких манипуляций, если вы только осваиваете данную манипуляцию.

Интересен и анализ безопасности проведения наружного акушерского поворота при послеоперационном рубце на матке, ранее его наличие часто расcматривалось как абсолютное противопоказание, при проведении поворота нас волнует не только состояние плода но и целостность матки. Однако увеличивается количество небольших исследований демонстрирующих безопасность наружного акушерского поворота при рубце на матке. И видимо, в некоторых ситуациях данная манипуляция может быть с осторожностью рассмотрена, хотя рубец и является относительным противопоказанием.

Существуют способы повышающие вероятность проведения успешного поворота плода, к ним относится проведение поворота на фоне введения бета-миметиков. Использование других токолитиков связано с меньшей эффективностью или риском побочных действий.

В некоторых исследованиях описано успешное применение спинальной или эпидуральной анестезии для проведения поворота, что было связано с более частыми успешными поворотами и отсутствием увеличения риска для плода. Однако, данный метод вызывает нередкие возражения среди практиков, связанные с опасением, что при анестезии увеличивается риск чрезмерно сильного воздействия при совершении поворота . Такой способ выглядит заманчиво в качестве последней попытки перед началом операции кесарево сечения из-за тазового предлежания плода.

Мы применяем в практике наружный акушерский поворот с 2001 года. Проведено более 400 попыток. В разные годы удавалось развернуть от 30 % до 78 % плодов от количества беременных, которым совершались попытки наружного акушерского поворота. Различная частота успешного НАПП была связана с различной степенью отбора на этапе направления в роддом, навыком акушера и применением токолиза перед проведением манипуляции. Применение наружного акушерского поворота позволило снизить необходимость операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Последняя серия из 50 НАПП позволила развернуть в головное предлежание 70 % плодов, без осложнений. Однако, за все время проведения нами НАПП было зарегистрировано 2 случая отслойки нормально расположенной плаценты, которое проявилось кровотечением из половых путей наступившим сразу после манипуляции. Все случаи ПРПО произошли при попытке поворота на 37 нед. В одном из случаев плод развернуть не удалось, во втором случае плод с необычайной легкостью был развернут в головное предлежание, после чего началось кровотечение. Все два случая ПРПО были завершены экстренной операцией кесарева сечения, извлечены новорожденные в удовлетворительном состоянии. Оба случая не сопровождались большой кровопотерей и родильницы были выписаны на 4 сутки с ребенком домой. Согласно традиционным рекомендациям мы не использовали методы фиксации положения плода после проведения удачного поворота. В 4 % случаев отмечали обратный разворот плода в тазовое предлежание. Если такой разворот был своевременно диагностирован при амбулаторном наблюдении (до начала родов), то мы практиковали повторную попытку НАПП с последующей амниотомией. Из других осложнений стоит обратить внимание на случаи приходящей брадикардии плода, наступающий в ряде случаев сразу после поворота, а в некоторых случаях при его проведении, что заставляет отказаться от дальнейших попыток его выполнения. Возможность развития осложнений во время проведения НАПП диктует необходимость проведения данной манипуляции только в условиях родильного дома при доступности быстрого развертывания операционной. Необходим УЗ контроль до и во время проведения манипуляции, контроль за ЧСС плода. После проведение поворота мы практикуем контроль кардиотокографии в течение часа. Тем не менее, многолетний опыт применения НАПП при тазовом предлежании показал, что данная процедура безопасна и успешно способна предотвратить проведение кесарева сечения у многих женщин с тазовым предлежанием плода.

Библиографическая ссылка