Частичное предлежание плаценты. Предлежание плаценты при беременности, лечение, симптомы, причины

Мария Соколова

Время на чтение: 11 минут

А А

Как известно, плацента отвечает за связь будущей мамы и ее крохи: именно через нее плоду поступает питание с кислородом, в обратную же сторону «уходят» продукты обмена. Развитие беременности (а иногда и жизнь ребенка) напрямую зависит от состояния «детского места», поэтому выявление «предлежания» требует пристального наблюдения специалистов и особой внимательности.

Причины неправильного положения плаценты в матке при беременности – кто в группе риска?

Формирование «детского места» осуществляется в матке на участке крепления плодного яйца. Что касается самого участка, его выбирает именно плодное яйцо по принципу «самое лучшее» для выживания (то есть, без рубцов и различных новообразований — и, конечно, с толстым эндометрием).

В случае, когда «самое лучшее» место оказывается в нижней части матки, яйцо закрепляется именно там. Это и называется предлежанием плаценты (неправильное ее расположение).

Каковы причины?

Маточные факторы

• Изменения эндометрия, возникающие вследствие воспалительных заболеваний
• Операт/манипуляции внутри матки (прим. – кесарево сечение, аборты, диагност/выскабливания и пр.).
• Воспалительные заболевания полов/органов (прим. — сальпингит, аднексит и пр.).
• Нарушенный гормональный баланс.

Плодные факторы

• Оперативные вмешательства (кесарево сечение и сделанные аборты, удаление миомы и пр.).
• Многоплодная беременность.
• Миома матки или эндометриоз.
• Аномальное строение матки или ее недоразвитие.
• Роды с осложнениями.
• Эндоцервицит.
• Истмико-цервикальная недостаточность.

Учитывая, что женщины, рожающие впервые, с кесаревым сечением и перенесенной многоплодной беременностью (а также большинством женских болезней) не знакомы, риск предлежания плаценты у них самый низкий.

Кто в группе риска?

Прежде всего, с данной проблемой сталкиваются женщины, в анамнезе которых…

• Сложные роды, аборты и диагност/выскабливания.
• Патологии шейки матки и миомы матки.
• Любые перенесенные операции на матки в прошлом.
• Нарушения менструальной функции.
• Перенесенные заболевания половых органов или органов малого таза.
• Недоразвитие половых органов.

Виды неправильного расположения и предлежания плаценты

В соответствии с конкретными особенностями расположения плаценты, специалистами (прим. – на основании информации, полученной после УЗИ) выделяются определенные виды ее предлежания.

• Полное предлежание. Самое опасное. Вариант, когда плацентой полностью закрыт внутренний зев (прим. – отверстие шейки матки). То есть, кроха попасть в родовые пути просто не сможет (выход перекрыт плацентой). Единственный вариант родов при этом – кесарево сечение.
• Неполное предлежание. В этом случае плацентой перекрыт внутренний зев лишь частично (небольшой участок остается свободен) или же нижняя часть «детского места» расположена на самом краю внутреннего зева. В большинстве случаев и с неполным предлежанием «классические» роды тоже невозможны – только кесарево сечение (ребенок просто не пройдет в часть узкого просвета).
• Нижнее предлежание. Наиболее благоприятный вариант относительно опасности в вынашивании и родах. В этом случае плацента располагается в 7 (прим. – и менее) см от периметра входа непосредственно в цервик/канал. То есть, участок внутреннего зева плацентой не перекрывается (путь «из мамы» свободен).

Основные виды предлежания плаценты — низкое, полное и частичное

Симптомы и диагностика неправильного положения плаценты – на каком сроке можно диагностировать?

Один из самых «ярких» симптомов предлежания – регулярное кровотечение , сопровождающееся болезненными ощущениями. Оно может отмечаться с 12-й недели и вплоть до самых родов — но, как правило, развивается со 2-й половины беременности по причине сильного растяжения маточных стенок.

В последние недели интенсивность кровотечения может усилиться.

Провоцируют кровотечение следующие факторы:

Кровотечения бывают различными, и объем/интенсивность от степени предлежания совершенно не зависит. Кроме того, следует отметить, что кровотечение может являться не только признаком, но и серьезным осложнением предлежания в случае, когда оно не прекращается долгое время.

Также к симптомам предлежания можно дополнительно отнести:

• Дефицит объема циркулирующей крови.
• Выраженную анемию.
• Гипотонию.
• Гестоз.

И отдельные косвенные признаки:

• Высокое дно матки.
• Неправильное предлежание плода (прим. – ягодичное, косое или же поперечное).

Во 2-3-м триместре плацента может поменять место своей локализации вследствие ее роста в направлении самых кровоснабжаемых участков миометрия. В медицине это явление называют термином «миграция плаценты» . Процесс обычно завершается ближе к 34-35 неделе.

Диагностика предлежания плаценты – как ее определяют?

• Акушерское наружное исследование (прим. – высота дня матки, положение плода).
• Аускультация (при ней в случае предлежания обычно отмечают шум плацентарн/сосудов непосредственно в нижней части матки около плаценты).
• Гинекологический осмотр с зеркалами. Пальпацией определяется полное предлежание в случае, если имеется мягкое и большое образование, что занимает все своды влагалища, и неполное – когда им занят только боковой или передний свод.
• УЗИ. Самый безопасный метод (в сравнении с предыдущим). С его помощью определяется не только факт предлежания плаценты, но и размер, площадь и структура, а также степень отслойки, гематомы и угрозу прерывания беременности.

Течение беременности с неправильным расположением плаценты и возможные осложнения

Из возможных осложнений предлежания «детского места» можно перечислить следующие:

1. Угроза прерывания беременности и гестоз.
2. Анемия мамы и хроническая гипоксия плода.
3. Фетоплацентарная недостаточность.
4. Задержка в развитии плода.

Стоит отметить, что полное предлежание плаценты в большинстве случаев заканчивается преждевременными родами.

Как протекает беременность при установленном предлежании плаценты?

• Период 20- . Если предлежание подтверждено на 2-м по счету УЗИ, а симптомы отсутствуют, то достаточно регулярного осмотра будущей мамы ее гинекологом-акушером. Обычно назначают дополнительно средства для снижения тонуса матки. При наличии даже мажущих выделений госпитализация обязательна.
• Период 28-32 недели. Наиболее опасный период для обоих: при повышении тонуса матки в ее нижних отделах повышается риск отслойки и серьезного кровотечения при малых размерах и незрелости плода. При краевом или полном предлежании показан стационар.
• Период 34 недели. Даже при отсутствии кровотечения и выраженных страданий плода будущей маме показан стационар до самых родов. Только постоянное наблюдение специалистов сможет гарантировать благополучный исход беременности и родов.

Особенности родов при неправильном расположении и предлежании плаценты – всегда ли необходимо кесарево?

При данном диагнозе роды действительно могут быть естественными.

Правда, при определенных условиях:

1. Соответствующее состояние здоровья мамы и плода.
2. Отсутствие кровотечения (или же его полная остановка после вскрытия плод/пузыря).
3. Регулярные и достаточные по силе схватки.
4. Шейка матки, полностью готовая к родам.
5. Головное предлежание плода.
6. Незначительное предлежание.

В каком случае проводят кесарево сечение?

• Прежде всего, при полном предлежании.
• Во-вторых, при неполном предлежании в сочетании с одним из факторов (несколькими факторами) : тазовое предлежание плода или многоплодная беременность, рубцы на матке, узкий таз мамы, отягощенный акушерск/анамнез (аборты или выкидыши, операции и пр.), возраст более 30-ти лет при условии 1-х родов.
• В случае постоянного кровотечения с серьезным объемом кровопотери (прим. – свыше 250 мл) и независимо от вида предлежания.

При естественных родах врач сначала ждет, пока начнется родовая деятельность (сама по себе, без стимуляторов), а после раскрытия шейки матки на один-два см вскрывает плодн/пузырь. Если после этого кровотечение не прекратилось или вовсе набирает обороты, то срочно проводят кесарево сечение.

На заметку:

Профилактика предлежания, как ни странно, тоже существует. Это — отказ от абортов или их предотвращение путем использования контрацептивных средств и их правильного применения, своевременное лечение воспалительных заболеваний и внимательное отношение к женскому здоровью.

Берегите себя и будьте здоровы!

Сайт сайт предупреждает: самолечение может навредить Вашему здоровью! Диагноз должен ставить только врач после проведенного обследования. А потому при обнаружении тревожных симптомов обязательно обратитесь к специалисту!

Беременность способствует расширению знаний и эрудиции женщины. В числе новых медицинских терминов, с которыми она знакомится в период вынашивания малыша, есть и термин « ». С ней связано и предлежание, которое всегда настораживает будущих мам. Что же обозначает неполное предлежание? Чем грозит маме и малышу? Как себя вести женщине с неполным предлежением плаценты? Давайте разберемся.

Что такое предлежание плаценты?

Женщинам с диагнозом «предлежание плаценты» нужно знать, что это означает и чем угрожает. Плацента — это орган, развивающийся в организме будущей мамы при беременности. Этот орган является мостиком между ней и будущим малышом. Полное формирование такого мостика происходит к . Плацента обеспечивает малыша питанием, витаминами, кислородом и выводит продукты обмена веществ. Именно плацента отвечает за развитие беременности.

Если беременность развивается нормально, то плацента находится на дне матки, то есть по задней ее стенке, где происходит наилучшее кровоснабжение.

Предлежанием плаценты называется ее прикрепление к нижнему сегменту матки. Оно встречается не очень часто и является осложнением беременности. Хотя согласно статистике эта патология сегодня начинает медленно прогрессировать, а связано это с увеличением числа абортов.

Предлежание плаценты может быть полным (центральное предлежание) и неполным (частичное предлежание). Неполное в свою очередь делится на боковое и краевое.

При неполном предлежании кровотечения бывают и в начале родового процесса.

Диагностика предлежания плаценты

Как же диагностируется предлежание плаценты? Диагноз, как правило, ставят во второй половине беременности, когда женщина жалуется на периодические кровотечения из влагалища. Врач ее осматривает и выявляет симптомы, характерные для аномалии. В наше время чаще всего аномалии развития плаценты выявляются на УЗИ.

Современные методы диагностики позволяют точно определить местоположение плаценты. Именно поэтому не нужно пропускать плановые УЗИ, в частности во втором и третьем триместрах. Они позволяют свести к минимуму риски осложнений. УЗИ позволяет следить за развитием плаценты в течение всего периода вынашивания ребенка.

Нужно знать, что причинами кровотечений иногда бывают и патологические процессы во влагалище и шейке матки.

Осложнения при частичном предлежании плаценты

Итак, главное осложнение — кровотечения. Помимо этого, часто возникает и угроза прерывания беременности, которую провоцирует повышенный тонус матки. Симптомом угрозы являются боли внизу живота и в пояснице. Много беременных с такой патологией страдают гипотонией - стабильно низким давлением. Это, в свою очередь, снижает работоспособность, женщина становится вялой, сонливой, разбитой. У нее нередко болит и кружится голова. Возможны даже и обмороки.

Если при частичном предлежании у женщин часто бывают кровотечения, то это может угрожать анемией. Снижение гемоглобина чревато усилением гипотонии. Давление может просто снизиться до критической точки. Из-за анемии у мамочки плод страдает гипоксией, что негативно сказывается на его развитии. Могут наблюдаться отставания в его росте.

Патология плаценты способствует тому, что плод часто занимает неправильное расположение в матке. Это затрудняет природное родоразрешение.

Лечение неполного предлежания плаценты

Лечение беременных женщин с такой патологией нужно проводить в стационарных условиях. Оно назначается после обследования и определения типа предлежания плаценты, учета интенсивности кровотечения и общего состояния беременной.

Таким женщинам назначают постельный режим. Возможно проведение переливаний крови при существенных кровопотерях. Показаны будущим мамам с предлежанием плаценты спазмолитические препараты и гормональные средства, помогающие нормализовать маточно-плацентарное кровообращение. Им назначают и седативные препараты в виде пустырника и валерианы.

Женщинам с частичным предлежанием плаценты всегда следует ограничивать физические нагрузки. Противопоказаны им и эмоциональные перегрузки, стрессы и половая жизнь как фактор провоцирования кровотечений. Таким будущим мамам следует больше времени проводить на свежем воздухе. Сон должен длиться не менее 8 часов. Желательно отдыхать и в обеденное время.

Диета при неполном предлежании — важный фактор профилактики осложнений. Нужно употреблять продукты, богатые железом. К ним относятся гречка и яблоки, гранатовый сок и индейка, говядина и свекольный сок. А чтобы железо хорошо усваивалось, следует есть белковую пищу. Нужно следить за тем, чтобы у беременной не было запоров, поскольку они провоцируют кровянистые выделения. Беременным с частичным предлежанием рекомендуется употреблять поливитамины.

Роды при неполном предлежании плаценты

При частичном предлежании естественные роды возможны, если беременность доношена и нет кровотечений. При раскрытии матки на 5-6 см, гинеколог точно диагностирует расположение плаценты и принимает решение о том, какие же будут роды. Если же ход родового процесса внезапно осложняется кровотечением, тогда без оперативного вмешательства не обойтись.

Однако следует быть готовыми и к тому, что развитие кровотечения возможно и после родов. Поэтому женщина должна находиться под наблюдением врачей. В исключительных случаях, при невозможности остановить кровотечение, женщине удаляют матку для сохранения ее жизни. При благополучном завершении родов, соблюдении всех врачебных рекомендаций у большинства женщин сохраняется репродуктивная система. Роженица быстро возвращается к обычной жизни.

Профилактикой предлежания плаценты является табу на аборты либо, по крайней мере, сведение их количества до самого минимума. Во избежание этой патологии следует вовремя лечить воспалительные процессы полости матки и гормональные нарушения.

Нужно избегать физических нагрузок и стрессов, соблюдать режим и диету. Если возникает кровотечение, следует сразу обращаться к лечащему врачу. Также беременной с частичным предлежанием плаценты нужно заблаговременно позаботиться о том, чтобы обеспечить донорскую кровь в случае ее необходимости.

Выносить здорового ребенка и родить его женщине с частичным предлежанием плаценты вполне возможно при условии неукоснительного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. После родов такой женщине следует больше отдыхать, не переутомляться, правильно питаться и гулять на свежем воздухе. Не нужно забывать о плановом посещении своего врача. Это снизит риск возникновения кровотечений и поспособствует скорейшему выздоровлению.

Специально для Елена ТОЛОЧИК

Плацента – орган, который появляется и развивается в теле женщины после появления плодного яйца. По внешнему виду она похожа на диск, который располагается между оболочкой плода и стенками матки . Плацента является связью между организмом матери и ребенком и выполняет следующие функции:

• снабжает ребенка питательными веществами;
• очищает его кровь;
• выводит токсины и шлаки;
• обеспечивает плод кислородом;
• защищает от инфекций.

Плацента начинает развиваться на 10–12 день с момента зачатия и окончательно формируется к . В идеале плацента должна быть прикреплена в верхней части матки , по задней стенке с переходом на боковые. В этих областях лучше всего кровоснабжаются стенки матки и наименьшая возможность каких-либо травм.

Что такое предлежание плаценты. Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты (хориона на первом триместре) – патологическое отклонение, характеризующееся изменением места прикрепления плаценты так, что она перемещается в нижний сегмент матки , полностью или частично перекрывая внутренний зев. Это отклонение встречается примерно в 1% случаев из общего числа беременностей.

Существует несколько причин, способных спровоцировать патологию:

• диагностические выскабливания, аборты и сложные роды при предыдущих беременностях;
• произведенные ранее операции на матке;
• нарушения регуляции менструального цикла нейроэндокринного характера;
• миома матки;
• гипоплазия гениталий;
• эндоментриоз;
• воспалительные процессы в органах репродуктивной системы;
• патологии шейки матки.

В зависимости от особенностей прикрепления плаценты к матке, выделяется несколько видов предлежания. Рассмотрим их.

Предлежание плаценты по передней стенке матки

Если плацента крепится к передней стенке матки, то такая патология называется передним предлежанием плаценты. Такое положение не является патологией, но считается нежелательным , так как передние стенки сильно растягиваются, что вызывает деформацию и даже отслойку плаценты. С ростом матки плацента может переместиться вверх — в нормальное положение.

При такой патологии иногда возникают следующие осложнения:

• Кесарево сечение – его вероятность велика, если промежуток от внутреннего зева до края плаценты будет составлять меньше 4 см.
• Интимное прикрепление плаценты – отклонение, при котором ворсины плаценты буквально срастаются с маткой. Вероятность появления этого осложнения увеличивается, если у роженицы уже было кесарево сечение. При интимном прикреплении проводится операция под наркозом, в ходе которой врач отделяет плаценту вручную.
• Ранняя . Если плацента прикреплена к передним стенкам, то отслойку может вызвать активное шевеление плода, так как в этот момент мышцы матки непроизвольно сокращаются. Это очень серьезное осложнение, которое может иметь летальный исход.

Низкое предлежание плаценты при беременности

Если в нормальных условиях плацента находится на дне матки (в верхней части живота), то при данной патологии она опускается значительно ниже ближе к внутреннему зеву. О том, чем может грозить низкое предлежание плаценты при беременности поговорим дальше.

Из-за нижнего предлежание плаценты может:

• Снизиться скорость обмена веществ между матерью и ребенком, что вызовет и гипотрофию плода.
• Произойти частичная отслойка плаценты или полная, хотя это довольно редкое явление.
• Начаться кровотечение – его вызывает начало отслойки, поэтому необходимо срочно обратится за мед помощью.

При неполном предлежании плацента закрывает только часть зева шейки матки. Это положение плаценты сравнивают с заглушкой, которая, перекрывая часть трубы, не позволяет воде циркулировать с максимальной скоростью. К такому виду патологии относят и расположение плаценты на самом краю зева матки. То есть когда начало цервикального канала и край плаценты находятся на одном уровне.

Существует два вида частичного предлежания: боковое и краевое.

• Боковое предлежание предлежание плаценты. Этот вид патологии характеризуется частичным закрытием цервикального канала плацентой и расположением рядом с ней шероховатых плодных оболочек, которые также преграждают путь плода к «выходу». Диагностируется боковое предлежание с помощью и влагалищного исследования.
• Краевое предлежание плаценты. В ходе влагалищного исследования выявляются только шероховатые плодные оболочки, которые заслоняют часть цервикального канала, плацента же находится на самом краю зева матки. Определяется отклонение, как и в предыдущем случае, с помощью влагалищного осмотра и УЗИ.

Главное осложнение, возникающее при частичном предлежании, связано с родами. Из-за того, что плацента закрывает часть шейки матки, плод не может пройти по родовым путям. Поэтому в большинстве случаев такая патология заканчивается кесаревым сечением.

Кроме этого, могут возникнуть такие осложнения , как:

• кровотечения, приводящие к ;
• анемия, в свою очередь, способствует развитию гипоксии плода;
• – из-за ;
• гипотония (низкое давление), следствием которой является сонливость, слабость, усталость, головные боли;
• неправильное положение ребенка в матке, что еще больше затрудняет роды.

Последний тип плацентарной патологии – полное предлежание. Такое отклонение встречается в 30% случаев от общего количества предлежаний. Считается самым нежелательным и опасным видом.

При полном предлежании плацента перекрывает вход в цервикальный канал . И даже если матка будет полностью раскрыта, ребенок не сможет пройти в родовые пути. В этом случае не может быть и речи о естественных родах. Кроме того, уровень смертности как матери, так и плода при полном предлежании очень высок.

При центральном предлежании возникают следующие осложнения:

• кровотечения – периодически возникают, начиная со второго триместра, и длятся до самых родов;
• интимное прикрепление плаценты;
• частичная отслойка плаценты;
• снижение давления;
• анемия;
• задержка в развитии плода.

В первую очередь, диагностировать предлежания помогает простое гинекологическое исследование, в ходе которого выявляются следующие признаки:

• высокое стояние дна матки;
• неправильное положение плода;
• прощупываются мягкие образования, которые полностью или частично закрывают вход в зев матки.
• при акустическом прослушивании слышен ток крови, идущей по сосудам плаценты.

После выявления этих симптомов гинеколог назначает УЗИ. Эхография помогает определить тип предлежания, структуру и размер плаценты, положение плода.

Лечение и диета при предлежании плаценты. Может ли плацента перейти в правильное положение

Тактика лечения определяется в зависимости от вида предлежания, самочувствия женщины и наличия или отсутствия кровотечений.

В 1–2 триместре женщина находится под амбулаторным наблюдением, а после 24 недели ее переводят в стационар. Здесь ей назначают спазмолитики (Но-Шпа) и токолитики (Гинипрал). При анемии прописывают Актиферрин и Сорбифер.

Из-за кровотечений у будущей мамы возникает анемия, поэтому ей рекомендуется есть продукты, повышающие уровень гемоглобина:

• печень и мясо;
• сухофрукты, яблоки, персики, гранаты, абрикосы;
• голубику, чернику, клюкву, черную смородину;
• помидоры, тыкву, свеклу;
• грецкие орехи;
• шоколад.

Чтобы железо усваивалось необходим витамин С, который в большом количестве содержится в цитрусовых.

Бывают случаи, когда плацента постепенно меняет свое положение, так как нижняя часть матки постепенно увеличивается, и место прикрепления поднимается. Однако этот процесс не регулируется извне и не поддается стимуляции.

Роды при предлежании плаценты

Естественные роды допускаются только при неполном предлежании плаценты . При этом шейка матки должна быть зрелой, а плод занимать правильное положение. При полном закрытии зева назначается кесарево сечение. Процент естественных родов при предлежании составляет около 20%. При усилении кровотечения всегда проводится экстренное кесарево сечение, даже если срок родов еще не пришел.

Меры безопасности при предлежании

При данной патологии необходимо соблюдать следующие правила:

• снизить до минимума физические нагрузки;
• придерживаться постельного режима;
• избегать волнений и стрессов;
• запрещено заниматься сексом;
• не отправляться в дальние поездки, так как при очередном кровотечении необходимо посещать своего лечащего врача.

Видео о предлежании плаценты у беременных

Из представленного видео вы смоете узнать: что такое предлежание и как располагается плацента при патологии; чем может грозить низкая плацентация; в каком случае плацента может переместить и принять правильное положение.

Предлежание плаценты – это нетипичное расположение плаценты (детского места), когда она прикрепляется в нижнем маточном сегменте и фактически находится на пути плода в родах.

Чтобы понимать суть данной патологии, необходимо вспомнить главные анатомические и физиологические понятия. Условно матку можно сравнить с перевернутым треугольником, его основание является ее дном, а обращенная вниз вершина – шейкой. При правильном формировании беременности плацента развивается там, где прикрепляется эмбрион – в области основания треугольника (маточного дна). О предлежании говорят в ситуациях, когда детское место смещается книзу и оказывается в более узкой части матки – нижнем сегменте, который может свободно «пропустить» в родах только сам плод, а оказавшаяся там же плацента мешает его рождению.

Плацента формируется на месте имплантации эмбриона в качестве самостоятельного органа для того, чтобы обеспечить правильное развитие будущего плода. Она функционирует ровно столько, сколько продолжается , и покидает матку после излития амниотической жидкости вслед за плодом во время родов.

Изначально плацента формируется при участии ворсинчатой (хорион) и децидуальной оболочек зародыша. Хорион образует ворсиноподобные выросты, которые плотно прикрепляются к маточной стенке, образуя плацентарную площадку – место прикрепления будущей плаценты к слизистому слою маточной стенки. В этой зоне плацента связана с материнским организмом, поэтому в ней происходят все самые важные для развивающегося плода процессы. Плацентарная площадка чаще расположена в маточном дне с переходом на одну из стенок, обычно заднюю.

С плодом плаценту связывает пуповина, она похожа на канат, один конец которого прикреплен к центру детского места, а другой – к брюшной стенке плода (пупок). Внутри пуповины пролегают сосуды и специальные протоки, соединяющие кишечник и мочевой пузырь эмбриона с плацентой.

Полностью все функции плаценты начинают реализовываться после 16-ой недели беременности, к таковым относятся:

— Питание. Активно развивающемуся эмбриону необходимо постоянно получать достаточно питательных веществ, витаминов, минералов и прочих источников развития. Все необходимое для развития ему доставляет плацента. В зоне плацентарной площадки между хориальными ворсинами имеются специальные пространства, в которых кровь матери обогащает кровь плаценты всем необходимым, а затем плацента доставляет его к плоду.

— Дыхание. Ни одна важная функция живого организма не обходится без участия кислорода. Самостоятельно дышать плод начинает только после рождения, а до этого времени за него «дышит» плацента: транспортирует кислород из крови матери к плоду и забирает у него углекислый газ.

— Защитная. Собственного иммунитета у плода нет, поэтому плацента с помощью антител материнского организма оберегает развивающийся организм от негативного воздействия.

— Секреция гормонов. Плацента обладает и функциями гормональной железы. За сохранение беременности отвечает гормон прогестерон. Плацента секретирует хорионический гонадотропин (ХГЧ), который помогает прогестерону оставаться на должном уровне. Вырабатываемый плацентой плацентарный лактоген участвует в подготовке молочных желез к предстоящей функции лактации.

Таким образом, внутриутробная жизнь плода полностью зависит от плаценты.

Топография плаценты при предлежании весьма разнообразна. Иногда она располагается таким образом, что полностью перекрывает выход их матки (внутренний зев), и рождение ребенка естественным способом становится невозможным. В других ситуациях плацента смещается лишь немного, и естественные вполне возможны. Расположение плаценты хорошо визуализируется в процессе ультразвукового сканирования.

Предлежание плаценты диагностируется чаще на ранних сроках (до 5 — 10%), а к 37 — 40-ка неделям оно обнаруживается гораздо реже (до 3%). С чем связана такая статистика? Следует отметить, что плацента способна «мигрировать» в процессе развития беременности, когда по мере увеличения размеров матки детское место смещается вверх, то есть отдаляется от внутреннего зева. Поэтому любая констатация предлежания плаценты на ранних сроках гестации не является окончательным диагнозом.

Термин «миграция» в отношении плаценты весьма условен, так как он не означает, что детское место «переползает» на другое место в матке. На самом деле, плацента формируется после внедрения плодного яйца в слизистые и остается на месте до момента рождения. А вот сама матка по мере роста срока гестации растягивается, поэтому на более поздних сроках плацента нередко оказывается расположенной выше первоначального места локализации. Помимо этого, вместе с беременностью растет и сама плацента. Как правило, ее объем прирастает с той стороны, где больше сосудов и более «спокойные» мышечные волокна, то есть со стороны маточного дна. За «миграцией» плаценты можно следить с помощью ультразвукового сканирования.

Существует огромная путаница в терминах и определениях расположения плаценты в матке. К сожалению, нередко этому способствуют некорректно сформулированные заключения специалистов ультразвуковой диагностики или многочисленные форумы, где общаются беременные. В действительности, беременным вовсе не обязательно разбираться во всех тонкостях сформулированного диагноза. Чтобы правильно понимать суть патологии предлежания плаценты, необходимо знать несколько несложных фактов:

1. В норме плацента прикрепляется в зоне маточного дна, ее частичный переход на одну из маточных стенок также является одним из вариантов нормальной плацентации, поэтому термины «предлежание плаценты по задней стенке» и «предлежание плаценты по передней стенке» являются некорректными;

2. В патологии предлежания важно, что плацента располагается таким образом, что мешает ребенку продвигаться наружу в родах, а иногда и вовсе не позволяет родиться;

3. Любой вариант предлежания оценивается по двум критериям:

— как высоко от внутреннего зева расположена плацента, точнее – ее самый низко расположенный край;

— в какой степени плацента перекрывает выход из матки.

4. Существуют две основные классификации предлежания плаценты, одну используют во время беременности, другую – в родах.

5. Поставленный в ранние сроки диагноз предлежания не означает, что плацента останется в «неположенном» месте до родов. А вот если патология обнаружена на позднем сроке, изменения менее вероятны.

6. Термин «предлежание» означает, что плацента локализуется в нижнем маточном сегменте. Все прочие варианты ее прикрепления предлежанием не являются и рассматриваются как вариации нормы с небольшим отклонением.

Предлежание плаценты провоцирует главный, а порой и единственный, симптом – кровотечение. В нижнем маточном сегменте наблюдается повышенная мышечная активность, а плацента не «умеет» сокращаться, поэтому отслаивается и кровоточит. Кровотечение при предлежании плаценты по своей интенсивности зависит от варианта расположения детского места.

В дне матки, где обычно и располагается плацента, имеются все условия для наилучшего ее функционирования. Если топография плаценты меняется, условия ее работы ухудшаются, а это может отразиться как на самой плаценте, так и на плоде. Помимо этого, из-за высокого риска осложнений естественные роды при большинстве вариантов предлежания исключаются.

Предлежание плаценты – что это такое

О предлежании говорят только тогда, когда плацента не просто смещается относительно принятого за норму места локализации, но также и является препятствием для плода в родах. Физиологически расположенное детское место всегда прикрепляется выше плода (в маточном дне) и выходит вслед за ним при рождении. Если плацента локализуется не в дне матки, а в ее нижнем сегменте, то предлежащая часть плода (чаще голова) оказывается выше детского места.

Все варианты предлежания перечислены в двух классификациях, одна из которых констатирует расположение плаценты у беременных, а вторая – у рожениц, то есть в родах.

У беременных вид плацентации констатируют во время ультразвукового сканирования. Эхографически различают:

1. Полное предлежание. Ребенок находится слишком высоко и не может спуститься к родовым путям, так как детское место полностью перекрывает изнутри выход из матки.

2. Неполное, частичное предлежание плаценты. Либо нижний край плаценты соприкасается с границами внутреннего зева, либо частично перекрывает его.

3. Отдельно выделяется так называемое «низкое» предлежание, которое диагностируют до 26-недельного срока. По сути, оно не является истинно патологическим, так как чаще и вовсе заканчивается миграцией плаценты от «опасного» места к моменту родов. Если слишком низко расположенная плацента наверх не смещается, то ее локализация из-за большой растяжимости нижнего маточного сегмента чаще позволяет родиться ребенку без серьезных последствий.

Другая, устаревшая, но все еще иногда применяемая, классификация предлежаний плаценты предусматривает расположение детского места в родах, когда внутренний зев открыт на 4 см. Ее использовали во времена, когда ультразвуковое исследование у рожениц не проводилось, и местоположение плаценты определялось вручную. При пальпации различали:

1. Центральное предлежание. Зона внутреннего зева полностью закрыта плацентой, и плодные оболочки невозможно «нащупать».

2. Предлежание боковое. В области внутреннего зева расположена только часть детского места, и рядом с ним определяются оболочки плода.

3. Краевое предлежание плаценты. В зоне внутреннего зева находятся только оболочки плода, а плацента примыкает к его границам только с краю.

Данная классификация утратила свою актуальность, так как в настоящее время имеется возможность диагностировать расположение плаценты в процессе развития беременности с помощью ультразвукового сканирования, чтобы предотвратить патологию отделения детского места в родах.

Следует еще раз напомнить, что локализация плаценты может меняться и по мере увеличения матки при росте беременности, и непосредственно в родах. Задача акушера заключается в адекватной оценке ситуации, чтобы избежать возможных осложнений.

Причины предлежания плаценты

После оплодотворения яйцеклетка по фаллопиевым трубам спускается в маточную полость, «находит» наиболее благополучное для развития эмбриона место в эндометрии и имплантируется (внедряется) в него. Наиболее благоприятным для эмбриона является зона маточного дна, так как:

— это место наиболее просторное;

— оно лучше кровоснабжается, следовательно, эмбрион будет «правильно» питаться и дышать;

— мышцы маточного дна не склонны к сильным сокращениям, в отличие от таковых в нижнем маточном сегменте, поэтому угроза преждевременного отторжения плаценты и эмбриона минимальна.

Все причины нетипичного расположения плаценты условно разделяют на маточные и плодовые (эмбриональные).

1. Маточные причины предлежания плаценты.

Если, в силу патологических причин, слизистые дна матки расцениваются эмбрионом как «неподходящие», имплантация совершается в ином месте. Подобное происходит, если в эндометрии развивается дистрофический процесс на фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса (), истощения слизистых неоднократными родами и выскабливаниями.

Также среди маточных причин предлежания плаценты находятся:

Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков позволяет предположить, что плацента находится вне зоны маточного дна, однако для окончательного достоверного диагноза необходимо более точно определить характер патологии.

Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты не проводится, так как оно способно не только спровоцировать очередное кровотечение, но и вызвать сокращения матки, а значит – . Вместо него проводится ультразвуковое сканирование, которое является самым важным и точным диагностическим методом. Только после анализа результатов УЗИ специалист принимает решение о возможности влагалищного обследования. Категорический отказ от вагинального обследования беременной показан при полном предлежании, при других вариантах расположения плаценты оно возможно, но с большой осторожностью. Голова плода и плацента на ощупь существенно различаются, поэтому при влагалищном исследовании можно отчетливо определить их местоположение. Если плацента перекрывает выход из матки полностью, вместо твердой головки плода пальпируется мягкая, слегка тестоватая структура. При неполном предлежании определяется и плацента, и голова ребенка.

Иногда предлежание плаценты не беспокоит беременную, и диагностируется при плановых контрольных (скрининговых) ультразвуковых обследованиях, которые проводятся всем без исключения в 12, 20 и 30 недель.

УЗИ — диагностика позволяет определить толщину, площадь и структуру плаценты, уточнить вид предлежания, а также увидеть имеющиеся участки отслойки. Методика позволяет отслеживать «миграцию» плаценты, если предлежание диагностировано рано, и у детского места есть все шансы сместиться дальше от «опасной» зоны. Как правило, сканирование проводится с интервалом в одну/три недели, чтобы определить. Если плацента смещается, планируются обычные (через естественные родовые пути) роды.

Согласно данным, полученным при трансвагинальной эхографии, предлежание плаценты классифицируется не четыре степени:

— I степень: нижний край детского места, которое локализуется в нижнем сегменте, достигает внутреннего зева, но не соприкасается с ним, так как находится в 3-х см выше.

— II степень: плацента нижним краем касается внутреннего зева, но его не перекрывает.

— III степень: внутренний зев перекрыт плацентой, но она располагается асимметрично – большей частью на одной из стенок матки (передней или задней).

— IV степень: плацента, как и при III степени, перекрывает внутренний зев, но расположена таким образом, что над внутренним зевом находится ее центральная часть, то есть симметрично.

Ультразвуковое сканирование проводится и во время родов, чтобы определить вероятность кровотечения и родоразрешить пациентку до его начала.

Очень редкой и опасной патологией является шеечная (шеечно-перешеечная) плацента. Патология формируется при врастании тканей детского места в шеечный канал. Диагностировать подобную аномалию сложно, что усугубляет степень ее опасности.

Помимо предлежания плаценты встречается более редкая патология – приращение детского места. Оно также может быть полным и неполным, но с предлежанием не имеет ничего общего. При приращении в процессе формирования детского места ворсины хориона не просто погружаются в эндометрий, они буквально накрепко врастают в маточную стенку, иногда достигая мышечного слоя. Если плацента прирастает к матке всей поверхностью, приращение классифицируется как полное, при неполном приращении у плаценты имеется лишь небольшой участок, врастающий в маточную стенку.

К сожалению, диагностировать приращение до момента начала родов удается не всегда. Если ультразвуковое сканирование не обнаруживает патологию, она проявляется в родах, когда после рождения плода плацента не может самостоятельно отделиться.

Предлежание плаценты: лечение

Предлежание плаценты является структурной патологией, поэтому ликвидировать его невозможно. Методика терапии сводится к предотвращению возможных осложнений и выбору правильного варианта родоразрешения.

Чем опасно предлежание плаценты? Существует несколько самых неблагоприятных потенциальных осложнений «неправильной» плацентации, а именно:

1. Последствия при вынашивании:

— Гестозы. Предлежание отражается не только на состоянии сосудов плаценты, оно также провоцирует изменения свертывающейся системы, которые, в свою очередь, «запускают» поздний .

— Кровотечения. Массивное кровотечение провоцирует только полная отслойка расположенной у маточного зева плаценты, причем чаще оно происходит либо незадолго до родов, когда начинаются «ложные схватки», либо уже в самих родах. Чаще при предлежании от маточной стенки отделяется только кусочек плаценты, а кровотечения необильные, но повторяются периодически. На фоне постоянной кровопотери у беременной развивается анемия – нехватка гемоглобина, который транспортирует к тканям и матери, и плода необходимый кислород.

— . Кислород участвует практически во всех процессах развития плода, его дефицит провоцирует замедленное развитие плода, в итоге на свет может появиться ребенок с выраженным недоразвитием тканей и органов (гипотрофия).

— Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления наблюдается у 25 – 35% беременных.

2. Последствия в родах:

— Кровотечение. В отличие от предлежания при вынашивании, в родах плацента отслаивается полностью, поэтому кровотечение носит характер угрожающего.

— Аномалии родовой деятельности, а именно – слабость. Наличие плаценты в нижнем сегменте нередко мешает плоду родиться. Нижний сегмент в родах получает «сигнал» о начале интенсивных схваток от опустившейся головки плода. Плацента по структуре не может сравниться с твердой головой ребенка, поэтому неспособна спровоцировать достаточно сильные схватки. Еще одним фактором является высокое расположение плода.

— Неправильное расположение плода в маточной полости. Из-за некорректной локализации детского места плод не может разворачиваться в матке как обычно, вместо этого его активность ограничена. Поэтому в родах он может оказаться расположенным таким образом (например, поперек), что самостоятельно матку покинуть не сможет.

— Острая гипоксия рождающегося плода, угрожающая его жизни.

Все проводимые лечебные мероприятия направлены на профилактику перечисленных осложнений.

Прежде всего, беременных с предлежанием беспокоит вопрос о возможности самостоятельных родов и возникающих при них рисках. Если патология плацентации диагностируется в поздние сроки, и надежды на естественную миграцию плаценты нет, тактика ведения согласуется с данными ультразвукового сканирования. При низком предлежании или краевой локализации плаценты, когда родовые пути практически свободны, а признаков нет, можно дождаться начала самостоятельных родов.

Если во время начала полноценной родовой деятельности (схваток) плацента начинает отслаиваться (появляется кровотечение), проводится вскрытие амниотического мешка (), чтобы излившиеся околоплодные воды «увлекли» за собою плод, и его голова плотно прижала плаценту с целью остановки кровотечения.

Абсолютным противопоказанием к естественным родам является полное предлежание детского места, причем техника кесарева сечения всегда меняется в зависимости от расположения плаценты.

Нередко беременные требуют от врача ответов на все свои вопросы, связанные с вынашиванием и предстоящими родами на фоне предлежания. Однако им следует знать, что ни один, даже самый грамотный, специалист не сможет достоверно спрогнозировать абсолютно все нюансы поведения плаценты, ребенка и организма матери в целом. Каждая беременность, как и каждые роды, по сути, уникальны, поэтому важно правильно наблюдать за ними и своевременно предотвращать возможные осложнения.

Логично предположить, что профилактика предлежания должна начинаться не в тот момент, когда ее увидели на эхограмме, а задолго до наступления беременности. Как известно, большинство эпизодов предлежания плаценты связаны с патологией эндометрия, поэтому самыми эффективными профилактическими мерами считаются:

— адекватная контрацепция для предотвращения абортов;

— лечение хронических воспалительно-инфекционных процессов (кольпитов, эндометритов, аднекситов и подобных);

— исключение необоснованных внутриматочных мероприятий (аспирация, выскабливание и так далее).

В матке небеременной женщины различают три отдела - тело, перешеек и шейку (рис. 13). Эти части матки отличаются друг от друга не только по анатомическим признакам, но и в функциональном отношении. При развивающейся маточной беременности примерно со срока в 13-14 нед перешеек начинает растягиваться, образуя вместе с телом матки вместилище для плодного яйца. В конце беременности из этой части матки формируется так называемый нижний сегмент. С началом родовой деятельности, приводящей к сглаживанию шейки матки и раскрытию наружного маточного зева, нижний сегмент постепенно еще более растягивается, в родах в его состав входит и шейка матки.

13. Три отдела матки.
1 - тело, 2 - перешеек, 3 - шейка.

При нормальном расположении плацента локализуется в теле матки. Если прикрепляясь в нижнем сегменте, она полностью или частично перекрывает внутренний зев, имеет место опасное осложнение беременности- предлежание плаценты (placenta praevia).

Различают несколько видов предлежания плаценты в зависимости от того, в какой степени при раскрытии маточного зева на 5-6 см он перекрыт плацентарной тканью (рис. 14).

14. Виды предлежания плаценты.
а - краевое предлежание плаценты; б - боковое предлежание плаценты; в - центральное предлежание плаценты.

Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - при раскрытии зева на 5-6 см определяются гладкие или слегка шероховатые оболочки плодного пузыря и, чаще всего сбоку, край плаценты в виде губчатой ткани.

Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - при том же раскрытии в 5-6 см почти весь маточный зев перекрыт тканью плаценты и лишь на небольшом его участке прощупываются оболочки.

Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - над всем внутренним зевом, раскрытым на 5-6 см, определяется плацентарная ткань.

В процессе родов иногда один вид предлежания переходит в другой. Например, при раскрытии зева на 3-4 см прощупывается только край плаценты, при прогрессировании родов и увеличении раскрытия до 6-7 см может оказаться, что большая часть зева перекрыта плацентарной тканью, т. е. краевое предлежание перешло в боковое.

Однако в практической работе далеко не всегда можно воспользоваться этой анатомической классификацией, так как возникающее при предлежании плаценты кровотечение не позволяет ждать того момента, когда раскрытие зева достигнет 5-6 см, тем более что интенсивность кровотечения при предлежании плаценты как во время беременности, так и, особенно, в родах не зависит от вида предлежания - краевое, боковое оно или центральное. В связи с этим многие акушеры пользуются другой классификацией, согласно которой все случаи предлежания плаценты делятся на два вида - полное и частичное предлежание, независимо от степени раскрытия маточного зева. Вполне естественно, что полное предлежание плаценты далеко не всегда соответствует центральному ее предлежанию, так как при малом раскрытии зева он может быть полностью перекрыт плацентарной тканью, но при увеличении раскрытия выясняется, что на каком-то участке определяются оболочки плодного пузыря, т. е. имеет место боковое предлежание плаценты.

Причины имплантации плодного яйца в области перешейка и внутреннего маточного зева в основном связаны с патологическими изменениями слизистой оболочки матки дистрофического и атрофического характера. Практическим доказательством того, что в возникновении предлежания плаценты ведущее значение имеют изменения эндометрия, является тот факт, что эта патология во много раз чаще встречается у повторнородящих женщин и очень редко развивается у первобеременных. К предрасполагающим причинам относятся чрезмерное выскабливание слизистой при операции искусственного прерывания беременности, изменения эндометрия вследствие перенесенных воспалительных заболеваний разной этиологии, приводящих как к повышенной секреторной функции желез эндометрия, так и к исчезновению складчатости слизистой оболочки и к рубцовым изменениям.

Кроме того, возникновению предлежания плаценты способствуют атрофические изменения эндометрия при различных процессах местного и общего характера, например при явлениях инфантилизма. Все заболевания или состояния организма женщины, приводящие к недостаточной децидуальной реакции слизистой оболочки матки при наступлении беременности, могут быть причиной того, что оплодотворенное яйцо, не найдя в полости матки благоприятной почвы для имплантации, прикрепляется в области внутреннего зева или над ним.

Однако предлежание плаценты может возникнуть даже при имплантации яйца в нормальном месте, когда ворсины хориона, обращенные в сторону оболочки из слизистой матки (decidua capsularis), не атрофируются, как это бывает обычно, а разрастаются и перекрывают внутренний зев. В таких случаях плацента обычно бывает очень больших размеров, чаще овальной формы и может иметь одну или несколько добавочных долей.

Частота предлежания плаценты составляет около 0,5% к общему числу родов. Полное предлежание встречается в 4-5 раз реже частичного.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, впервые появляющееся при беременности и усиливающееся в родах. В последние месяцы беременности в связи с более интенсивным ростом плода и постепенной подготовкой к родам нижний сегмент матки развертывается, т. е. растягивается. При этом растяжении нижнего сегмента нарушается связь между стенкой матки и плацентой, которая не участвует в процессе развертывания нижнего сегмента - наступает частичная отслойка плаценты. В результате нарушения маточно-плацентарной связи вскрываются кровяные синусы межворсинчатых пространств и сосуды плацентарной площадки. Следовательно, источником кровотечения при предлежании плаценты являются вскрывшиеся маточные сосуды и разрушенные межворсинчатые пространства.

Интенсивность и длительность кровотечения зависят от нескольких факторов и прежде всего от размеров происшедшей отслойки. Растяжение нижнего сегмента во время беременности происходит медленно и постепенно. Поэтому отслойка плаценты, как правило, происходит на небольшом участке, и кровотечение при беременности, особенно появившееся впервые, бывает незначительным. Если процесс отслойки временно прекратился, кровотечение может также прекратиться. Повторяющиеся неоднократно кровотечения при больших сроках беременности свидетельствуют о продолжающейся отслойке плаценты. Поэтому у женщин с предлежанием плаценты нередко вслед за кровотечением развиваются схватки и наступают преждевременные роды. Частота преждевременных родов при предлежании плаценты составляет 50-60%.

Повторяющиеся кровотечения свидетельствуют, как правило, о центральном предлежании плаценты, при котором развертывание нижнего сегмента и подготовка его к родам неминуемо приводят к отслойке плаценты.

Следующим фактором, влияющим на величину и интенсивность кровопотери при предлежании плаценты, является родовая деятельность. Появление кровотечения в самом начале родов обусловлено тем, что при сглаживании шейки матки, раскрытии зева и повышении внутриматочного давления в момент схватки неизбежно отслаивается плацента, находящаяся на нижнем полюсе плодного яйца. По мере прогрессирования родов, усиления сокращений матки и увеличения раскрытия наружного маточного зева отслойка предлежащей плаценты прогрессирует, кровотечение усиливается и может достичь катастрофических размеров. Следовательно, интенсивность кровотечения в родах зависит не столько от вида предлежания плаценты (полное оно или частичное), как от размера отслоившейся части плаценты и от скорости, с которой эта отслойка продолжается, т. е. от силы родовой деятельности.

Наконец, третий фактор, от которого зависит количество теряемой женщиной крови при предлежании плаценты, это скорость свертывания крови. Чем быстрее в сосудах плацентарной площадки произойдет образование тромбов, тем скорее прекратится кровотечение. В норме свертывание крови, вытекающей из матки при отделении плаценты, наступает в 10 раз быстрее, чем свертывание крови, взятой в тот же момент из пальца или из вены. Однако при отслойке предлежащей плаценты в зияющие вены матки могут попасть околоплодные воды. В таком случае развивается другая патология, называемая эмболией околоплодными водами. Попадание околоплодных вод в кровяное русло женщины приводит сразу к ухудшению состояния роженицы - у нее появляется озноб, повышается температура тела до 39-40°, внезапно нарушается дыхание, появляется одышка, быстро усиливается цианоз. Эта картина развивается внезапно, быстро, иногда среди полного благополучия. Тяжесть состояния роженицы зависит от количества попавших в ее кровь околоплодных вод. Но эмболия околоплодными водами опасна не только описанными нарушениями функции внешнего дыхания. В дальнейшем у женщины может развиться так называемый тромбогеморрагический синдром (см. гл. 12), т. е. нарушение свертывания крови, что приводит к увеличению кровопотери и усугубляет и без того тяжелое состояние роженицы.

Следовательно, такое осложнение беременности, как предлежание плаценты, угрожает здоровью и даже жизни женщины кровотечением, возникающим вследствие отслойки детского места. Это опасно и для плода, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене, плод испытывает недостаток кислорода, у него развивается асфиксия. Если произойдет отслойка одной трети плаценты, плод погибает от асфиксии.

Течение родов при предлежании плаценты, помимо кровотечения, имеет еще целый ряд особенностей. В периоде изгнания значительно легче возникают разрывы шейки матки, так как при расположении плаценты в области внутреннего зева ткань шейки матки особенно богата сосудами и легко рвется, тем более, что роды нередко заканчиваются извлечением плода тем или иным путем из-за развившейся внутриутробно асфиксии.

Последовый период нередко осложняется патологической кровопотерей из-за частичного интимного прикрепления плаценты. В области перешейка слизистая оболочка матки значительно тоньше, чем в теле матки, децидуальная реакция в эндометрии менее выражена, в связи с чем ворсины хориона могут проникнуть глубже компактного слоя, а это приводит к затруднению отделения плаценты в третьем периоде родов, к увеличению кровопотери и вынуждает производить ручное отделение плаценты. Кроме того, повышенная кровопотеря в последовом периоде и сразу после родов может быть связана с гипотонией нижнего сегмента матки. Обычно после отделения плаценты и рождения последа кровотечение останавливается благодаря сокращению матки и образованию тромбов в сосудах плацентарной площадки. Нижний сегмент матки содержит в своей стенке значительно меньше мышечной ткани, чем тело, к тому же в родах происходит перемещение мышечных волокон из нижнего сегмента вверх, в тело матки, из-за чего нижний сегмент еще больше истончается. В этих условиях интенсивность сокращения плацентарной площадки, находящейся в нижнем сегменте матки, после отделения плаценты часто бывает недостаточной для остановки кровотечения.

Следующая опасность, угрожающая роженице с предлежанием плаценты, связана с инфекцией. Как только началась отслойка плаценты, иногда еще до начала родов, в сгустки крови, покрывающие плацентарную ткань, из влагалища проникают патогенные микробы. Каждое влагалищное исследование или какая-либо влагалищная манипуляция при этом способствуют проникновению инфекции, а сгустки крови являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, развитию послеродового эндомиометрита способствует снижение защитных сил организма женщины в результате перенесенной в родах кровопотери. В связи с этим послеродовые септические заболевания у родильниц с предлежанием плаценты встречаются в несколько раз чаще, чем у женщин с нормальным течением родов.

Кровотечение из половых путей, внезапно появившееся у женщины в последние месяцы беременности или в самом начале родов, в преобладающем большинстве случаев говорит о предлежании плаценты. Учитывая опасность этой патологии для здоровья и даже для жизни женщины, акушерка не должна в амбулаторных условиях заниматься уточнением диагноза и производить опасное в данной ситуации влагалищное исследование. Даже приемы наружной пальпации надо применять осторожно, чтобы не повысить возбудимость матки и не усилить тем самым отслойку плаценты.

Каждая беременная с подозрением на предлежание плаценты должна быть немедленно госпитализирована в дородовое отделение или палату для уточнения диагноза и лечения.

В стационаре обследование беременной или роженицы начинается с подробного ознакомления с анамнезом заболевания - когда впервые появилось кровотечение, чем оно было вызвано или появилось без видимой причины, сколько раз повторялось на протяжении беременности, интенсивность кровотечения в прошлом. При общем осмотре необходимо выявить, есть ли признаки анемизации, - обратить внимание на цвет кожных покровов, слизистых, частоту пульса, цифры артериального давления.

Специальное обследование необходимо начинать с тех методов, которые не усилят начавшейся отслойки плаценты, а следовательно, не причинят вреда состоянию беременной. Поэтому специальное обследование начинается с осторожной наружной пальпации. Кроме установления особенностей положения и предлежания плода, пальпация матки дает возможность исключить локальную болезненность, которая имеет место при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты само по себе часто приводит к неправильным положениям плода и к тазовым его предлежаниям. Если сохраняется головное предлежание плода, то головка располагается высоко над входом в таз, - предлежащая плацента мешает головке даже в начале родов прижаться ко входу в таз.

Метод аускультации помогает определить не только сердцебиение плода. Перемещая стетоскоп по нижней части живота над лонными костями, в случае предлежания плаценты удается выслушать характерный дующий шум плацентарных сосудов. Естественно, что этот признак не может считаться достоверным, так как при аускультации крупных маточных сосудов, идущих по боковой поверхности матки, выслушивается такой же шум. Применяя метод аускультации, необходимо помнить, что при доношенной беременности матка бывает повернута левой боковой поверхностью кпереди, поэтому слева над пупартовой связкой выслушивается шум маточных сосудов и без предлежания плаценты.

Из редких причин, которые также могут вызвать кровотечение из влагалища у беременной женщины, не следует забывать о раке шейки матки, разрыве варикозного узла стенки влагалища или шейки, полипе шейки матки. Для исключения этих заболеваний и уточнения источника кровотечения каждая беременная при поступлении в стационар должна быть осмотрена с помощью влагалищных зеркал.

Внутреннее акушерское исследование беременной с предлежанием плаценты требует определенных подготовительных мероприятий. Прежде всего необходимо определить групповую и резус-принадлежность крови беременной и обеспечить наличие достаточного количества одногруппной консервированной донорской крови. Влагалищное исследование должно производиться при развернутой операционной. Необходимость столь серьезной подготовки связана с тем, что влагалищное исследование может усилить отслойку плаценты и привести к профузному кровотечению и даже смерти женщины. В связи с этим производить исследование надо очень бережно и ни в коем случае не стремиться пройти пальцем через закрытый цервикальный канал, чтобы убедиться в предлежании плаценты. При сформированной шейке пальпация проводится через влагалищные своды. Если при этом впереди предлежащей головки определяется какая-то мягкая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается. В родах при раскрытии зева на 2 см и больше исследующий палец легко определяет рыхлую губчатую ткань плаценты. При этом также следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ткань плаценты и не усилить ее отслойку.

Следовательно, влагалищное исследование, произведенное при беременности, не всегда дает возможность уточнить диагноз предлежания плаценты и в то же время может резко ухудшить состояние женщины.

Для уточнения диагноза предлежания плаценты во время беременности используется целый ряд дополнительных методов. Наиболее простым и доступным является метод цистографии. Он основан на том, что в последние недели беременности предлежащая головка плода давит на мочевой пузырь при его наполнении. Рассматривая рентгеновский снимок при наполненном мочевом пузыре, хорошо видна тень головки плода, находящаяся очень близко от вогнутой тени мочевого пузыря. Ширина щели, разделяющей тени пузыря и головки плода, так называемое пузырно-головное пространство, не превышает в норме 1-1,4 см. При предлежании плаценты пузырно-головное пространство увеличивается. Метод цистографии может применяться в любом стационаре, где имеется рентгеновский кабинет. Для наполнения мочевого пузыря используются 20% раствор сергозина, 12,5% раствор йодистого натрия и даже воздух. Метод достаточно точен при головном предлежании плода и неприемлем при косых и поперечных положениях его.

Другой рентгенологический метод - контрастная вазография - не нашел у нас в стране распространения, из-за опасности, связанной с пунктированием бедренной артерии или аорты для введения контрастного вещества.

Остальные диагностические методы, такие, как реография, ультразвуковая диагностика предлежания плаценты, требуют наличия специальной аппаратуры. Метод реографии основан на сравнительном изучении регионарного кровообращения различных отделов матки. Место расположения плаценты, в том числе и при предлежании ее, имеет лучшее кровоснабжение, чем остальные участки матки. Запись реогистерограмм, изучение и расшифровка их требует специально подготовленного исследователя, в связи с чем для широкого практического использования этот метод не пригоден.

Ультразвуковая диагностика места расположения плаценты в матке тоже требует специального аппарата. Для этой цели вполне может применяться отечественный ультразвуковой диагностический эхо-энцефалограф типа «Эхо-11», применяемый в нейрохирургической практике. Аппарат прост в употреблении, овладеть им может любая сестра физиотерапевтического отделения, работающая с соответствующей аппаратурой. Точность ультразвуковой диагностики места прикрепления плаценты в матке достигает 95-98%.

Лечение беременной с предлежанием плаценты всегда должно проводиться в стационаре. Если позволяет состояние беременной, т. е. если у нее нет сильного кровотечения и она не анемизирована, необходимо проводить консервативную терапию. Лечение направлено на уменьшение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плаценты.

С этой целью беременная должна соблюдать строгий постельный режим в течение длительного времени. Постепенное расширение режима возможно только после того, как в течение 5-7 дней будут полностью отсутствовать кровянистые выделения. Из медикаментозных средств назначают витамин Е по 1/2 чайной ложки два раза в день, метацин по 0,002 три раза в день, свечи с опием по 0,015 или 0,02 два раза в день, внутримышечные инъекции 20% раствора сернокислой магнезии по 10 мл ежедневно. Учитывая длительный постельный режим, а также применение средств, уменьшающих возбудимость не только матки, но снижающих и перистальтику кишечника, необходимо тщательно следить за функцией кишечника, нормализуя ее диетой. Беременной с предлежанием плаценты нежелательно назначать слабительные и ставить очистительные клизмы.

При консервативном ведении беременной в проводимую терапию обязательно включаются и гемотрансфузии, если кровоотделение повторяется. Количество переливаемой крови и частота гемотрансфузий определяются общим состоянием беременной, содержанием в ее крови эритроцитов и гемоглобина, цифрами артериального давления, а также клиническими данными - частотой повторяющихся кровотечений и их интенсивностью.

Для профилактики внутриутробной асфиксии плода целесообразно регулярно применять триаду Николаева. Беременная с предлежанием плаценты даже при отсутствии у нее в течение длительного времени кровоотделения не может быть выписана из стационара до родов.

Если, несмотря на лечение, кровотечение у беременной продолжается или после перерыва появляется вновь и усиливается, это свидетельствует чаще всего о центральном предлежании плаценты. В этой ситуации дальнейшее ожидание становится опасным для жизни беременной и поэтому необходимо приступить к досрочному родоразрешению женщины путем кесарева сечения.